A propósito de un caso: hiperlordosis cervical

4 abril 2024

 

AUTORES

  1. Laura Alejos Telmo. Diplomada en Fisioterapia. Hospital de Alcañiz. Teruel.
  2. Vanesa Anglés Gil. Diplomada en Fisioterapia. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Francisco Javier Ruiz Clavero. Diplomado Universitario en Fisioterapia. C.S Fuentes Norte. Zaragoza.
  4. Silvia Andrés Artal. Graduada en Enfermería. Residencia de Mayores Romareda, IASS. Zaragoza.
  5. María Sandra Ruiz Clavero. Diplomada Universitario en Fisioterapia. Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza.
  6. Clara Lorente Rodrigo. Graduada en Fisioterapia. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

 

RESUMEN

La hiperlordosis cervical hace referencia al aumento de la curvatura normal de la columna cervical. Ésta tiene como consecuencias una postura forzada y una mala acción de la musculatura de la nuca y la cintura escapular y por lo tanto en muchas ocasiones existe dolor. La causa principal de la aparición de hiperlordosis cervical es la tendencia hereditaria o congénita, aunque puede estar favorecida por hábitos, actitudes posturales y actividades que propicien la adopción de posturas lordóticas.

El tratamiento para dicha patología incluye: fisioterapia, calor, estiramientos, correcta higiene postural y deporte.

 

PALABRAS CLAVE

Columna cervical, hiperlordosis, fisioterapia.

 

ABSTRACT

Cervical hyperlordosis refers to the increase in the normal curvature of the cervical spine. This has as consequences a forced posture and a poor action of the muscles of the neck and shoulder girdle and therefore in many cases there is pain. The main cause of the appearance of cervical hyperlordosis is the hereditary or congenital tendency, although it may be favored by habits, postural attitudes and activities that encourage the adoption of lordotic postures.

Treatment for this pathology includes: physiotherapy, heat, stretching, correct postural hygiene and sports.

 

KEY WORDS

Cervical spine, hyperlordosis, physiotherapy.

 

INTRODUCCIÓN

La columna vertebral, raquis o espina dorsal es una compleja estructura osteofibrocartilaginosa y articulada, en la parte dorsal del torso, que funciona principalmente como elemento de sostén, recubrimiento y protección de la médula espinal, y es uno de los factores que ayudan a mantener el centro de gravedad. Consta de 33 vértebras. Las 7 cervicales, 12 dorsales y 5 lumbares están separadas por los 23 discos intervertebrales correspondientes. Las 5 sacras están fusionadas, al igual que las 4 coxígeas, formando los huesos sacro y cóccix.

Si se observa de frente, las vértebras están perfectamente alineadas y forman una vertical. Sin embargo, de perfil, forman unas curvas. La superior -en la zona cervical- y la inferior -en la lumbar- son cóncavas hacia atrás y se llaman lordosis -cervical y lumbar respectivamente-. La curva media es cóncava hacia adelante y se llama cifosis dorsal.

Esta disposición permite que la columna sea muy resistente a la carga aplicada en dirección vertical, puesto que sus curvaturas le dan flexibilidad, estabilidad y amortiguación de impactos durante la moción normal del organismo. Si la carga es muy importante, las curvaturas pueden aumentar transitoriamente, amortiguando la presión que sufren las vértebras. Por eso, en algunos países era tradicional transportar la carga sobre la cabeza. Además, al hacerlo así se mantenía el centro de gravedad en el eje de la columna, por lo que la musculatura de la espalda apenas tenía que trabajar.

En nuestro caso nos centramos en la columna cervical de la que podemos resaltar de forma resumida que es convexa hacia adelante, la curvatura cervical comienza en el ápice de las apófisis odontoides (parecido a un diente) y termina en la mitad de la segunda vértebra torácica, es la menos marcada de las curvaturas de la columna.

La columna cervical presenta movimientos de: flexión (45º-50º), extensión (45º-60º), lateralidad (45º) y rotación (80º). Estos movimientos son llevados a cabo gracias a varios músculos del cuello.

Pero a la hora de hacer un análisis de la columna vertebral no nos podemos quedar en la estructura ósea puesto que para que su funcionamiento sea el adecuado tienen que intervenir estructuras ligamentosas y musculares.

Los ligamentos son tejidos que conectan las vértebras entre sí, y permiten mantener juntos los huesos de la columna vertebral. Sin embargo, los ligamentos no son estructuras tan fuertes como para permitirnos mover, levantar o girar. Para ello, necesitamos la ayuda de los músculos. Es importante que los músculos tengan la fuerza suficiente para realizar los movimientos y las tareas que se le exigen a la espalda. De lo contrario, los ligamentos, los discos intervertebrales y las vértebras deberán soportar cargas más elevadas que podrán alterarlos y favorecer la aparición del dolor de espalda.

La columna vertebral es la zona de nuestro cuerpo más utilizada en las actividades diarias, es el eje de todos los movimientos naturales de nuestro cuerpo. La zona de la columna cervical se implica en todos los movimientos de la cabeza y la espalda. Es una zona sobre solicitada en las acciones de la vida diaria debido a las posturas que ésta adopta. Su correcta funcionalidad es vital para el ser humano. En esta zona se ve claramente implicada la musculatura extensora, trabajando de forma continuada y con pocos periodos de relajación, provocando sobrecargas con facilidad. Debido a la posición de la cabeza respecto de la columna los músculos posteriores deben mantener una tensión constante para mantener la posición de la cabeza, produciéndose fatiga en la musculatura paraespinal cervical.

Cuando la funcionalidad de esta estructura se ve afectada la calidad de vida disminuye y se hace más difícil desarrollar las tareas de la vida cotidiana.

El término hiperlordosis cervical hace referencia al aumento de la curvatura normal de la columna cervical. La hiperlordosis cervical tiene como consecuencias una postura forzada y una mala acción de la musculatura de la nuca y la cintura escapular: hombros, zona alta de la espalda, zona superior a los omóplatos, lo que suele conducir a contracturas y dolor en la zona cervical1.

La causa principal de la aparición de hiperlordosis cervical es la tendencia hereditaria o congénita, aunque puede estar favorecida por hábitos, actitudes posturales y actividades que propicien la adopción de posturas lordóticas.

La hiperlordosis excesiva del cuello es debida a una mala postura, esto puede causar la degeneración de los discos intervertebrales. Así, los discos en esta zona están sometidos a una carga deformante por presión adicional y acaban por ser más gruesos en la parte anterior que en la posterior, por ejemplo, en personas con cifosis, que desplazan la columna cervical muy adelante y alzan la barbilla para poder ver frontalmente.

Estos problemas de postura producen una irritación intensa del tejido óseo, lo que origina pequeñas deformaciones. También el riego sanguíneo de la cabeza depende de un buen funcionamiento de la columna cervical. Además de la movilidad y postura de la cabeza, la columna cervical es responsable de la inervación de las regiones superiores del cuerpo, ya que de ella parten fibras nerviosas correspondientes a hombros y brazos.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

ESQUEMA DE RAZONAMIENTO SEGÚN EL MÉTODO DE JOCHEN SCHUMACHER DE PASO POR PASO2.

A) HISTORIA:

Nuestra paciente es una mujer estudiante de 22 años que refiere dolor en la espalda a nivel cervical desde hace 5 años, con más frecuencia e intensidad desde hace un año. Es un dolor continuo periódico con fases agudas en momentos de estrés. Tiene una mala ergonomía postural en el trabajo y no hace ejercicio.

Escala dolor EVA3: La Escala de visualización analógica refleja de forma fiable la intensidad del dolor y su evolución, sin embargo, no sirve para comparar el dolor entre distintas personas, permitiendo determinar consistentemente esa subjetividad.

5 habitualmente, 8-9 en momentos de tensión emocional.

Tras un cuestionario en el que hemos ido pidiendo al paciente más datos sobre las actividades de la vida diaria y el momento en el que se reproducen los síntomas y las características de los mismos obtenemos los siguientes datos:

  • Existe dolor en la región cervical y dorsal alta, más concretamente en el trapecio, aunque a veces baja hacia la zona dorsal media. En ocasiones coincide con dolor lumbar, aunque ella no lo correlaciona.
  • No existe dolor referido a los brazos.
  • No ha habido un traumatismo previo.
  • El inicio del dolor se remonta a cinco años, pero no recuerda si ha habido variación.
  • Aumentan los síntomas en momentos de tensión emocional.
  • No relaciona el dolor con posturas de la vida diaria, salvo cuando estudia. Durante el trabajo por posiciones mantenidas si que le incrementan los síntomas.
  • No existen problemas a nivel de sistemas generales (gastrointestinales, respiratorios).

 

B) INSPECCIÓN:

Análisis Postural:

Plano Sagital:

-Anteposición de la cabeza.

-Mayor lordosis cervical compensada con una cifosis dorsal en la zona alta.

-Ligero recurvatum de rodillas.

Plano Frontal:

-Escápula derecha ligeramente alada.

-Hombro izquierdo más alto que el derecho.

-Triángulo toracobraquial, igual en ambos lados.

-Cresta ilíaca izquierda más alta que la derecha.

-Pliegue glúteo izquierdo más alto que el derecho.

-Fémur de la pierna derecha en ligera rotación interna.

-Genuvaro.

-Pliegues poplíteos: lado izquierdo horizontal, lado derecho inclinado hacia arriba.

-Pies ligeramente en valgo y pronación.

Test de Adams:

El test se realiza pidiendo al paciente que vaya inclinando el tronco hacia delante con los brazos colgando libremente y las piernas extendidas.

Esta maniobra hace aparentes las gibosidades dorsales o lumbares producidas por la rotación de los cuerpos vertebrales en la escoliosis.

Tras realizar el test de Adams observamos que la zona dorsal izquierda alta y dorsal derecha baja presentan un ligero aumento de volumen seguramente por un hipertono muscular más que por una escoliosis.

 

Análisis de reeducación postural global (RPG):

La RPG4 nos da una visión de conjunto de la persona, nos enseña a relacionar el dolor (síntoma) con sus causas (retracción de las cadenas musculares), nos enseña a diagnosticar, a elegir un tratamiento individual global, eligiendo para cada persona las posturas según su patología y su morfotipo. Por ello utilizamos la reeducación postural global como una forma de análisis global.

En la exploración pedimos al paciente que junte los pies (o que los separe un poco por la parte anterior formando un “quesito” de un ángulo de aproximadamente 30º). Se pide esto porque al disminuir la base de sustentación aumenta el tono de la musculatura dejando ver así con más claridad las alteraciones posturales. Pedimos también que mire hacia delante.

Cuello: Retracción cadena anterior y posterior.

Dorso: Retracción cadena posterior.

Lumbar: Retracción cadena posterior.

Pelvis: Retracción cadena anterior. (La paciente tiene algo de anteversión está la pelvis horizontalizada)

Rodillas: Retracción cadena posterior. (Paciente con genu varo y rotación interna de fémur)

Pies: Retracción cadena anterior. (Paciente con pies valgos).

Podemos decir que la paciente es de ángulo coxofemoral abierto y cerrado, es mixta. En esta valoración visual general nos guiamos por la actitud postural que adopta el paciente: “niña tímida” o “tarzán”.

En el interrogatorio vemos que sería de ángulo coxofemoral abierto. Preguntamos si existe dolor, la intensidad del dolor y si se reproduce en bipedestación (ángulo coxofemoral abierto) o en sedestación (ángulo coxofemoral cerrado). El paciente expresa dolor en los pies en bipedestación.

Realizando el examen de las retracciones obtenemos que nuestro paciente es de ángulo coxofemoral cerrado.

En la reequilibración tratamos las retracciones observables o la patología descrita. Llevaremos el segmento patológico a la posición contraria en que está y observaremos las compensaciones.

Al paciente le duelen los pies en bipedestación (ángulo coxofemoral abierto), le corregimos los pies (en carga) y le pedimos que junte los dedos y los talones. Observamos una mayor separación de las rodillas y más flexionadas. Pedimos que extienda las rodillas.

Una vez que reequilibramos en ángulo abierto, hacemos la reequilibración en ángulo cerrado. Mantendrá siempre la espalda recta cuando flexione la pelvis. Guiaremos al paciente con nuestras manos en el movimiento, aunque las correcciones son siempre activas.

 

C) TEST DE FUNCIÓN5:

Cuando le preguntamos a la paciente con qué movimiento se le reproducen los síntomas, mueve el cuello y es en la posición de flexión de la zona media cervical cuando más los nota, aunque en la posición de reposo ya refiere síntomas.

Ya que el paciente no hace referencia a otras zonas como brazos o columna lumbar como zonas sintomáticas, ni como zonas que intervengan a la hora de provocar los síntomas nos centraremos en la zona del cuello para seguir nuestra exploración.

A continuación, para delimitar un poco más realizamos una serie de test que nos ayuden a centrar donde se localiza y cuál puede ser el problema.

-El primero consiste en: con el paciente en sedestación pedirle que lleve el cuello a flexión hasta el punto en el que aparecen los síntomas, cuando el paciente se detiene el fisioterapeuta coge los hombros del paciente y los eleva reduciendo así la tensión muscular, para ver si este movimiento produce algún cambio.

En nuestro caso al elevar los hombros el paciente fue capaz de conseguir una mayor flexión de cuello y hubo una disminución de los síntomas.

-En el segundo test pediremos al paciente que realice dos movimientos que nos permitan diferenciar entre la zona cervical superior e inferior. Para ello primero le pedimos que lleve a posición de doble mentón (flexión cervical superior), y después que proyecte la cabeza hacia delante (flexión cervical inferior). Después de realizar los dos movimientos le preguntamos al paciente las sensaciones de ambos y si con alguno se le reproducen los síntomas, pero en este caso la flexión de las dos formas que hemos pedido no produce cambios.

-El tercer test, de diferenciación dorsal-cervical, consiste en pedir al paciente que lleve a flexión el cuello, mientras el fisioterapeuta en el primer movimiento sujetará los hombros hacia atrás para mantener extendida la columna dorsal y que no intervenga en el movimiento. Y después pediremos flexión pero en este caso llevando los hombros hacia delante. En ambos ejercicios observaremos la cantidad y calidad del movimiento y la aparición de los síntomas. El resultado es que los movimientos le provocan dolor en la zona cervical inferior (sus síntomas).

Para tener una visión más completa del problema y del sujeto debemos llevar a cabo un análisis global que nos permita ver la repercusión que pueden tener las desalineaciones o dismetrías de otras zonas sobre la región cervical.

 

Movimientos activos y pasivos:

Para saber cómo deberíamos tratar posteriormente la patología primero comprobamos la movilidad de los diferentes segmentos de la columna.

  • Medición de movimientos activos:

 

Para medir la cantidad de movimiento general de la columna cervical se puede utilizar varias técnicas. En este caso hemos empleado mediciones con goniómetro y con inclinómetro dependiendo del tipo de movimiento que queremos medir, ya que en cada caso cambia la fiabilidad de una técnica respecto a la otra. Para decantarnos por una u otra técnica hemos tenido en cuenta los estudios de Hole D.E. & cols y de Youdas J. & cols. (6). En ambos trabajos se habla sobre la fiabilidad de diferentes instrumentos para la medición de movimientos globales activos en la columna cervical. Y obtienen un resultado común determinando que la mayor fiabilidad para medir la flexión, la extensión y la inclinación se consigue con el uso del inclinómetro. Sin embargo, para medir las rotaciones con mayor fiabilidad debemos utilizar el goniómetro.

  • Test de seguridad5,7:

 

Realizamos los test en este punto para cerciorarnos de que no existe peligro a la hora de realizar los movimientos pasivos, pese a que en principio no tenemos signos de que exista ningún problema vascular o nervioso.

-Utilizamos la tracción cervical como test que explora la provocación y el alivio de los síntomas y el paciente no siente aumento ni alivio de los síntomas ante test de tracción cervical.

-Otro test para explorar la provocación de los síntomas es la compresión cervical y no hay aumento de los síntomas en el paciente.

-Valoración de la arteria vertebral: no le aparece ninguno de los síntomas y la prueba le sale negativa.

-Test de estabilidad cervical superior: Este test determina si la inclinación lateral de la cabeza produce una rotación, contralateral a la inclinación, inmediata y simultánea de C2.

En el paciente esta rotación existe; esto indica que los ligamentos, músculos y estructuras óseas cervicales superiores están intactos. Descartamos así posibles riesgos en el tratamiento debido a la inestabilidad de la columna cervical superior.

– Test del ligamento transverso: El paciente es indiferente al test, ni le alivian ni le aumentan los síntomas. Descubrimos que el ligamento transverso no está afectado; lo que le produce dolor podría ser la tensión muscular.

– Test del deslizamiento lateral de la columna cervical superior: es negativo, la estabilidad cervical del paciente es normal.

  • Movimientos pasivos:

 

Los realizamos con el paciente sentado con la finalidad de fijar la zona dorso-lumbar y así centrar el análisis en el movimiento de la región cervical. Antes de cada uno de los siguientes movimientos pasivos le pedimos al paciente que realice de forma activa el movimiento. Una vez que llega a su movimiento máximo realizamos nosotros el movimiento de forma pasiva para comparar el resultado.

 

Test traslatorios del juego articular:

El siguiente dato que tratamos de valorar es la sensación final o terminal de los movimientos de flexión, extensión, rotación e inclinación basándonos en los conceptos de terapia manual ortopédica.

En nuestra valoración obtenemos los siguientes resultados de sensación terminal: firme a la extensión, rotación e inclinación, y blanda a la flexión.

De estos datos deducimos que en nuestra paciente el movimiento de flexión está limitado o frenado por la tensión existente en la musculatura extensora.

Movimientos resistidos:

Los test de resistencia examinan simultáneamente la integridad neuromuscular y los elementos contráctiles e indirectamente, el estado de las articulaciones asociadas, de la inervación nerviosa y de la irrigación vascular.

Según F. M. Kaltenborn estos test son útiles para valorar el estatus de los músculos espinales pero se hace con más dificultad que con los músculos de extremidades. Por lo que a diferencia de cómo se realiza con éstos, en la musculatura espinal al paciente no se le pide que empuje o estire, sino que mantenga la posición ante la fuerza que ejerce el fisioterapeuta por mover hacia diferentes direcciones.

Nosotros hemos realizado los movimientos resistidos de forma isométrica ya que de este modo descartamos la articulación como fuente de dolor.

El paciente refiere dolor sobre todo a la flexión en la zona posterosuperior derecha. A los movimientos de inclinación y rotación izquierdas el paciente dice que nota un aumento de tensión en la zona posterosuperior derecha.

Partiendo de estos resultados tratamos de centrar qué músculos son los que producen síntomas. Para ello utilizamos test específicos sacados de M. Lacôte8 en el que pedimos movimientos resistidos analizando diferentes músculos de la región en la que se producen los síntomas. Los resultados nos indican que los músculos afectados son el trapecio superior y el angular de la escápula.

D) EXAMEN NEUROLÓGICO Y VASCULAR5:

Realizamos los test del nervio mediano, radial y cubital, que son utilizados para la localización de los síntomas. Nos ayudan a determinar si el movimiento del nervio mediano, radial o cubital está limitado respecto al tejido adyacente.

El test del nervio mediano que le realizamos al paciente nos da como resultado que no hay irritación nerviosa, por lo tanto, el nervio no será más sensible a la palpación de lo normal.

El test del nervio radial tampoco nos da un resultado positivo, al igual que el nervio cubital.

Antes de realizar los test valoramos individualmente la movilidad y los síntomas de todas las articulaciones movilizadas durante los test. Evitamos posicionar el nervio o los músculos implicados en la valoración articular en posiciones de estiramiento, ya que esto podría confundir los hallazgos.

E) ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS:

El ángulo de Cobb se ha definido como una prueba para calcular los grados de deformidad en las escoliosis. Este ángulo se ha calculado a través de una línea paralela al platillo superior de una

vértebra y otra línea paralela al platillo inferior de otra vértebra. El ángulo de Cobb ha sido definido como el ángulo formado por la intersección de la perpendicular de cada línea paralela. Este sistema de medición se ha extrapolado a otros sistemas conociéndose como método de Cobb. En este caso lo utilizamos para medir la lordosis cervical.

Los valores angulares positivos han sido considerados como una deformidad en cifosis.

Mientras que los valores angulares negativos han sido considerados como una deformidad en lordosis.

Este sistema de medición lo hemos obtenido de un estudio realizado por José Eduardo González Pedrouzo (“Fractura vertebral tipo. Estallido de la unión tóraco-lumbar”) para la Universidad Rovira i Virgili10.

Para hacer la medición de la profundidad de la columna cervical hemos utilizado dos técnicas para contrastar el resultado de ambas técnicas y ver si se llega a la misma conclusión:

Siguiendo la técnica de Penning11 la medición de la profundidad de la columna cervical se realiza de la siguiente manera: Se traza una línea tangente entre el margen posterosuperior del ápice del proceso odontoides de la segunda vértebra cervical y el punto posteroinferior del cuerpo de la séptima vértebra cervical. En el punto medio de la cuarta vértebra cervical se traza una línea perpendicular a la tangente antes descrita y se mide la extensión de esta línea recta. La profundidad normal esperada es de 10 ± 2 mm., considerándose rectificada al medir menos de 8 mm., cifótica cuando los valores son expresados en cifras negativas (<1) y lordótica cuando los valores son mayores a 12 mm.

Según la técnica de Kapandji12 realizaremos la medición teniendo en cuenta los siguientes parámetros:

 

DIAGNÓSTICO

– Diagnóstico:

Tras realizar la inspección y distintos test a nuestro paciente discutimos las posibles alteraciones causantes de los síntomas que refiere el paciente.

La paciente sufre dolor en la parte dorsal alta y cervical, descubrimos que los músculos trapecio superior y angular de la escápula están aumentados de tono y son dolorosos a la palpación, principalmente en el lado derecho.

Otra de las cosas que observamos es que hay mayor curvatura lordótica cervical de lo normal. Este dato se comprueba también gracias a las pruebas radiográficas.

Con las movilizaciones manuales constatamos que los segmentos cervicales C3-C4 son más móviles que los demás y que la parte dorsal alta es hipomóvil.

Además de esto la paciente adopta una mala postura con anteposición y extensión de la cabeza.

Apuntamos que la mala ergonomía en el trabajo y el estrés le crean a la paciente un aumento del dolor. En un estudio de Diepenmaat y col.13 que realizaron entre adolescentes holandeses vieron como el dolor musculoesquelético a nivel cuello/hombro se asocia a la depresión y al estrés.

Por lo tanto, trataremos principalmente el dolor que es lo que más le limita y afecta y posteriormente le indicaremos cómo adoptar buenas posturas ya sea en el trabajo o en las actividades de la vida diaria. Intentaremos la estabilización de C3-C4 y el aumento de movilidad de la zona dorsal alta.

-Tratamiento de prueba:

Para poder aplicar un tratamiento final al paciente y practicarle otras exploraciones, antes hay que ponerle un tratamiento de prueba y ver si hay una respuesta satisfactoria.

A nuestra paciente en el tratamiento de prueba le hemos realizado primero un masaje funcional del músculo angular y del trapecio superior. Con esta técnica queremos integrar los beneficios del masaje y de la movilización pasiva. A través del masaje, se actúa, principalmente sobre los planos neurológicos, vasculares, bioquímicos y somato-psíquicos. Con la movilización manual pasiva, se consigue la distensión de un músculo y tendón14.

Luego le realizamos estiramientos de los mismos músculos intentando reducir la tensión muscular que se genera y que consigan más flexibilidad.

Y ya por último le relajamos la musculatura cervical con un masaje descontracturante. Digitopuntura (puntos gatillo) y masaje relajante.

 

TRATAMIENTO

Objetivos terapéuticos:

  • Objetivo principal:

Después de valorar la situación del paciente y teniendo en cuenta tanto el estado físico del mismo como la repercusión de la sintomatología en su vida cotidiana hemos llegado a la conclusión de que el objetivo primario debe ser la eliminación o reducción del dolor de la zona cervical.

Es decir, nuestro objetivo prioritario es el tratamiento del dolor y como vemos por el diagnóstico se trata de un dolor muscular, por lo que en un principio trataremos la musculatura.

  • Objetivos secundarios:

Una vez que hayamos conseguido reducir o hacer desaparecer el dolor nuestro siguiente objetivo debe ser buscar la causa del mismo y tratarla con el fin de corregirla.

Siguiendo los datos recogidos con las diferentes pruebas y cuyos resultados vemos detallados en el diagnóstico, podemos marcar como objetivos secundarios la resolución o mejora de las alteraciones que producen los síntomas al paciente.

En primer lugar, mejorar la estabilidad ya que la zona media de la columna cervical (c3-c4) es más móvil.

En segundo lugar, enseñar a la paciente ergonomía y corrección postural, ya que en parte el problema viene dado por malos hábitos posturales.

Por último, enseñar al paciente ejercicios de relajación para control del estrés.

 

Tratamiento a corto plazo:

Tras la sesión de tratamiento de prueba observamos en el paciente una reducción del dolor muscular, que sin embargo reapareció al iniciar de nuevo sus actividades cotidianas y laborales. No obstante, al haber observado mejoría tras la sesión de tratamiento de prueba, fijamos este como rutina para aplicar durante esta primera fase del tratamiento.

Por lo tanto, la rutina de tratamiento en esta primera semana será: primero un masaje funcional del músculo angular y del trapecio superior. Con esta técnica queremos integrar los beneficios del masaje y de la movilización pasiva. A través del masaje, se actúa, principalmente sobre los planos neurológicos, vasculares, bioquímicos y somato-psíquicos; y con la movilización manual pasiva pretendemos distender el músculo y el tendón.

Luego le realizamos estiramientos de los mismos músculos intentando reducir la tensión muscular que se genera y que consigan más flexibilidad.

Y ya por último le relajamos la musculatura cervical con un masaje descontracturante.

Al existir puntos gatillo (PG) utilizaremos técnicas específicas para la desactivación de estos e indicaremos al paciente una serie de recomendaciones.

Liberación por Presión del PG: Se aplica una suave y creciente presión con el dedo sobre el PG hasta percibir una resistencia (barrera) que, manteniendo la presión cede. Habiendo cedido esta se prosigue en el aumento de la presión hasta que se encuentra una nueva barrera tisular donde, nuevamente y manteniendo la presión constante, se espera a que ceda para proseguir aumentando la presión local.

Una vez que consigamos hacer desaparecer el dolor vamos a integrar a nuestro tratamiento ejercicios para aumentar la estabilidad cervical.

A continuación, realizaremos movilizaciones de las vértebras hipomóviles de la zona dorsal alta utilizando la cuña.

 

Tratamiento a largo plazo:

Una vez hayamos aliviado el dolor a la paciente, vamos a prescribir un tratamiento más a largo plazo: podemos acotar el tiempo a un periodo de unos 3 meses (dos sesiones semanales de 45´ cada una), tras los cuales podemos hacerle una reevaluación para comprobar si lo que le hemos mandado es efectivo y le sirve para reducir el dolor o aliviarlo completamente si fuera posible, a nivel del trapecio y angular de la escápula.

El tratamiento va a ser mayoritariamente global, basándonos en la adquisición de hábitos saludables posturales, combinado con estiramientos analíticos y sesiones de relajación.

Si consiguiéramos que el paciente empezará a tener una rutina deportiva (recomendaríamos natación, estilo espalda) sería óptimo para mantener la corrección cervical y evitar posibles complicaciones futuras, por ejemplo, un aumento de la hiperlordosis cervical.

La higiene postural y la Ergonomía15 supondría un punto importante a enseñar al paciente: le sugeriríamos una serie de normas posturales, no ya como tratamiento a largo plazo sino como pautas a seguir en su vida diaria para reducir la carga que soporta la espalda, protegiéndola y así prevenir los dolores de la misma16.

Una misma actividad se puede hacer adoptando posturas distintas. La higiene postural y la ergonomía enseñan a hacer todo tipo de actividades del modo más seguro y liviano para la espalda.

Esta higiene postural se puede transmitir de 2 formas: bien a través de las Escuelas de la Espalda que podemos recomendar, en las que se juntan unos 10 individuos para trabajar la espalda junto a un profesor 2-3 veces a la semana durante aproximadamente 45´ cada una.

Se ha demostrado que son efectivas para mejorar el dolor y la limitación física que éste ocasiona en los pacientes con dolor subagudo o crónico (de más de 2 semanas). Podemos darle una hoja en la que se muestran las posturas correctas a adoptar, y la relación del paciente con los objetos: por ejemplo, mientras trabaja en el ordenador, mientras conduce, mientras duerme, pero se ha demostrado que ésto no es eficaz.

Otra forma de enseñarle higiene postural sería a través del RPG (Reeducación Postural Global): Según Philippe Souchard. Método que consiste en posturas de alargamiento progresivo y global de los músculos estáticos y la tonificación – si es preciso- de los dinámicos, con el fin de remontarse desde el síntoma hasta la causa de las lesiones, suprimiendo ambos a la vez y buscando la armonía morfológica.

A diferencia de la Escuela de la Espalda, el RPG se aplica individualizadamente y consiste en el análisis detenido de los vicios posturales de una persona, para enseñarle a corregirlos. Con frecuencia se adoptan vicios al adoptar posturas cotidianas, como al estar de pie, sentado o trabajando. Se asume que esas posturas obligan a la espalda a soportar una carga excesiva o asimétrica, lo que puede aumentar el riesgo de padecer dolores de manera reiterada o constante. En la RPG esas posturas se muestran al paciente en un espejo y se le enseña a corregirlas. Se ha visto que es eficaz para corregir vicios posturales y mejorar la higiene postural17.

A la hora de decantarnos por uno u otro método, algunos autores hablando del RPG16 defienden la importancia del tipo de personalidad, la ansiedad y la insatisfacción personal como factores de riesgo para padecer dolor de espalda señalan que, en un paciente con una personalidad predispuesta, la focalización en las normas posturales puede fomentar su obsesión. Para minimizar ese riesgo, el paciente debe saber que la higiene postural está encaminada a permitirle llevar una vida normal, y no a dejar de hacerla. De hecho, su actitud ante el dolor es tan o más importante que la higiene postural para prevenir la aparición del dolor de espalda.

Por otro lado, el coste de la RPG es notablemente superior al de la Escuela de la Espalda, puesto que cada profesional se ocupa de un solo paciente-alumno, y su tiempo de dedicación es mucho mayor.

Nosotros en principio debido a las razones anteriores preferimos al principio del tratamiento a largo plazo mostrarle lo que la Escuela de la espalda propone, enseñándole a ser autónomo y a que sepa cuales son las posturas correctas y las que no.

En cuanto a la Ergonomía (profesión que aplica teoría, principios, datos y métodos de diseño a fin de optimizar el bienestar humano y rendimiento global del sistema, adaptando el producto a las personas y no al revés), si que le podemos dar una hojita para que recuerde las recomendaciones pertinentes en cuanto a la altura de ojos respecto a la pantalla del ordenador, pies apoyados en poyete, como sentarse correctamente, tipo de colchón a usar, almohada que calce por completo el hueco para de nuevo acostumbrar a esa región cervical al doble mentón etc.

Otro tratamiento simultáneo al anterior sería el de los estiramientos analíticos (Stretching), que mejorarían la movilidad articular, flexibilidad, rendimiento mecánico y la prevención de lesiones, movilizando la cabeza: flexo-extensión, inclinación a ambos lados, rotaciones en ambos sentidos, para pasar a estiramientos del trapecio y angular de ambos lados. Habrá que realizarlos unas 3 veces al día, contar hasta 10 mientras se realiza el ejercicio, así nos aseguramos de que lo realiza lentamente sin provocar ningún reflejo. Espirando mientras se realiza el ejercicio e inspirando al volver al inicio.

Uno de los tratamientos más importantes junto a la corrección postural sería el de relajación y respiración (3 sesiones a la semana de 20-25 minutos cada una) que disminuirá esa tensión que le provoca todo el cuadro de dolor. Existen distintas técnicas:

  • Schultz18: Método de relajación global, habla del entrenamiento autógeno o método de relajación autoconcentrativa; se trata de un método educativo de entrenamiento, en el que se mejora el conocimiento de uno mismo, de las sensaciones y capacidades de autocontrol. El ser que piensa se convierte en ser que siente, pero de forma estática. Usa la relajación muscular para relajar la mente. El objetivo de este método es provocar una respuesta fisiológica ante estímulos estresantes para alcanzar la relajación, autocontrol y desconexión respecto al mundo exterior. La relajación subjetiva o mental es muy importante en este método. Se describen sensaciones como la pesadez, se empieza movilizando una extremidad de forma activa, y después la otra, acompañado de respiración profunda. Todos los ejercicios constan de distintas sensaciones, que son evocadas por el terapeuta como son el calor, latidos del corazón.
  • Jacobson19: Método de relajación analítico. Habla de relajación progresiva. Ve la relación entre emoción, tensión y relajación. Con su método a base de ir contrayendo y relajando los distintos grupos musculares, vamos alcanzando una mayor quietud mental, y vas diferenciando qué musculatura es necesaria para realizar un movimiento y discriminar los que no hacen falta, para ello hace falta una contracción muscular mínima. Hace falta concentración y atención a los estímulos de tensión y ansiedad. Se comienza desde los pies en dirección ascendente hasta la cabeza, acompañados de varias respiraciones profundas.

 

Cuando el paciente ya haya interiorizado las posturas a utilizar en su vida diaria, podemos ir haciendo Reeducación postural global:

Como ya hemos visto predomina en nuestra paciente el ángulo coxofemoral abierto (Tarzán), aunque a nivel corporal superior sería lo que se denomina “niña tímida”, existiendo una mayor retracción de la cadena posterior, que habría que trabajarle bien sentado o en la pared estirando muscularmente la zona corporal posterior. A nivel superior le corregiríamos la postura a base de la respiración para intentar conseguir una espalda recta y en prolongación a ella la cabeza, todo con la ayuda de estímulos exteroceptivos gracias a nuestro tacto que le irá indicando donde llenar de aire o rectificar la espalda, y a la vez ella va propioceptivamente asimilando e interiorizando la postura correcta sobre todo de la cabeza respecto al tronco y de éste en general gracias a nuestras indicaciones (feedback). Debido a que estas sesiones son algo duras, pues requieren gran concentración por parte del paciente como del fisioterapeuta, así como varios minutos manteniendo la postura para interiorizarla, se reducirán a 4-5 sesiones, ya que no se trata de una patología grave, sino que más bien tiene que ver con un factor psicológico, de tensión emocional.

Por último, se le recomendará hacer ejercicio, concretamente natación (piernas de espalda): con lo que aparte de corregir la postura global, se incidiría de nuevo en el doble mentón, mediante la extensión axial de la columna cervical por el estiramiento de los músculos extensores del cuello, corrigiéndose la proyección de la cabeza hacia delante y por tanto rectificando esa hiperlordosis cervical.

 

RESULTADOS

Tras una semana con este tratamiento volvemos a hacer una valoración sobre el paciente, pero en este caso al llevar tan solo una semana de tratamiento y habernos centrado en intentar reducir o hacer desaparecer el dolor realizamos una valoración regional.

Valoramos mediante movimientos pasivos la cantidad y calidad de movimiento y la aparición de dolor del angular de la escápula y del trapecio ya que en la primera valoración fueron los músculos que estaban afectados.

La sensación terminal al estiramiento del trapecio superior y del angular de la escápula, ambos del lado derecho, sigue siendo menos blanda.

A la palpación notamos que hay poca movilidad en la zona del trapecio superior y el angular de la escápula. La elasticidad de estos músculos también se encuentra reducida.

Al realizar esta segunda valoración tras cuatro sesiones de tratamiento vemos que hay rangos de movimiento articular que no varían y sin embargo en el movimiento de flexión y de rotación a ambos lados ha mejorado sensiblemente.

En cuanto al dolor el paciente describe una clara mejoría sobre todo inmediatamente después del tratamiento volviéndole los síntomas al retomar las actividades diarias.

 

CONCLUSIÓN

-A la hora de elegir el momento oportuno para realizar los test de seguridad tuvimos en cuenta los datos que habíamos recogido del paciente en el cuestionario y que no nos hacían sospechar que existiera ninguna afectación de tipo nervioso o vascular, ya que el paciente a la hora de hablar del problema y la sintomatología no refirió que tuviera mareos, hormigueos, zonas de pérdida de sensibilidad ni nada por el estilo. Por lo tanto, no consideramos que hubiera peligro para la realización de los movimientos activos que le solicitamos al paciente.

-En la primera valoración que le realizamos a la paciente antes del tratamiento, no encontramos ninguna diferencia en la amplitud de movimiento tanto en la flexión como en la extensión cervical superior al realizar el movimiento activo y pasivo, en ambos el grado de movilidad es el mismo. Esto nos extraña ya que normalmente con los movimientos pasivos se llega a una amplitud de movimiento mayor que sólo con los activos, así que pensamos que podría ser por un tope óseo; pero en la valoración realizada después del tratamiento ya se consigue un mayor rango de movimiento en el trabajo pasivo, así que suponemos que después del tratamiento se consigue una mayor elongación y descontracturación de los músculos afectados y estos son los que permiten tener más movilidad en los movimientos pasivos.

-Antes de comenzar el tratamiento decidimos que la reducción del dolor era el objetivo principal ya que era la causa por la que el paciente había acudido a nosotros y porque era lo que más le limitaba en el trabajo y en la vida diaria. La mala postura y el estrés influyen en el aumento del dolor, pero su corrección la realizaremos después de reducirlo consiguiendo mejor colaboración por parte del paciente y eliminando compensaciones antiálgicas, siendo éstos nuestros objetivos secundarios. Si reducimos el dolor conseguiremos el alivio de los síntomas limitantes de movimientos y posturas y podremos trabajar otras zonas además de la columna cervical. Tratar de forma global.

Una vez analizado el paciente observamos que la postura de antepulsión de la cabeza, la excesiva lordosis y la hipermovilidad del segmento C3-C4 pueden aumentar los síntomas, por lo tanto, empezaríamos a corregir esta postura, por ejemplo, enseñándole la maniobra de doble mentón y animando al paciente para que la adopte a lo largo de la vida diaria para que vaya tomando conciencia. Utilizaremos también las técnicas de Reeducación Postural Global para la toma de conciencia de buenas posiciones y para corregir compensaciones posturales.

Teniendo el dolor reducido y la postura reeducada seguiríamos con el aprendizaje de técnicas de relajación para disminuir el estrés en momentos de tensión emocional, ya que es en estas situaciones en las que el paciente se crea un hipertono muscular haciéndole padecer dolor y esto es perjudicial para nuestro objetivo principal que ya ha sido tratado.

-Los resultados obtenidos podrían haber variado si hubiéramos realizado el tratamiento durante un periodo de tiempo mayor.

 

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