Manejo de la enfermedad arterial periférica desde atención primaria.

AUTORES

1. Gloria Cucalón Leciñena. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Máster en Biología Molecular y Biomedicina. Centro de Salud Valdespartera (Zaragoza, España).
2. Patricia García Lucas. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Máster en Gerontología Social. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
3. Nuria Garín Portero. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Máster en Terapia Manual Ortopédica. Centro de Salud María de Huerva (Zaragoza, España).
4. Eva Monge Pelegrin. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Máster en Osteopatía Estructural. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
5. Miriam Aguerri Matute. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Centro de Salud de Borja (Zaragoza, España).
6. Silvia Gran Embid. Diplomada en Fisioterapia y Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Máster en Gerontología Social y Máster en Osteopatía estructural. Centro de Salud de Borja (Zaragoza, España).

RESUMEN

La enfermedad arterial periférica (EAP) se caracteriza por la estenosis progresiva de las arterias debido al depósito sobre sus paredes de grasa, colesterol y otras sustancias. La asociación de esta patología a numerosos factores de riesgo cardiovascular es responsable de elevadas tasas de morbi-mortalidad. El índice tobillo brazo (ITB) ayuda a establecer un diagnóstico tanto cuando expresa clínica como cuando se desarrolla de forma silente. Esto permite instaurar prontas medidas terapéuticas desde el primer nivel de asistencia sanitaria como es la Atención Primaria.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad arterial periférica, atención primaria, enfermería.

ABSTRACT

Peripheral arterial disease (PAD) is characterized by progressive stenosis of the arteries due to the deposit on their walls of fat, cholesterol and other substances. The association of this pathology with numerous cardiovascular risk factors is responsible for high morbidity and mortality rates. The ankle brachial index (ABI) helps to establish a diagnosis both when it expresses symptoms and when it develops silently. This allows the establishment of prompt therapeutic measures from the first level of healthcare such as Primary Care.

KEY WORDS

Peripheral arterial disease, primary care, nursing.

DESARROLLO DEL TEMA

La enfermedad arterial periférica (EAP) comprende un conjunto de síndromes caracterizados por la estenosis progresiva de las arterias, exceptuando las coronarias y la aorta. La enfermedad ateroesclerótica es la base fisiopatológica de esta entidad clínica y una de las causas principales de mortalidad global ^{1, 2}.

La incidencia aumenta con la edad y en presencia de factores de riesgo cardiovascular como tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, dislipemia, inactividad u obesidad ^1,3. La diabetes mellitus constituye un factor de riesgo independiente para desarrollar EAP con afectación de arterias distales en lugar de vasos ilíacos y aortoiliacos proximales. La prevalencia de la enfermedad asintomática entre los pacientes diabéticos, debido al enmascaramiento de los síntomas por la neuropatía periférica asociada, hace que la identificación precoz sea fundamental para evitar la isquemia crónica de la extremidad y la amputación ^3,4.

La claudicación constituye la manifestación clínica más común de la EAP y se caracteriza por dolor muscular tipo calambre en los miembros inferiores que empeora al caminar o al realizar actividades. En estadios avanzados puede manifestarse con dolor en las extremidades en reposo e isquemia crítica. Sin embargo, la EAP no tiene expresión clínica en muchos casos y el índice tobillo brazo (ITB) nos permite detectarla cuando aún es asintomática ^{4, 5}.

La gestión de la EAP comienza con un cribado desde Atención Primaria en paciente con factores de riesgo de aterosclerosis o hallazgos durante la exploración física sugestivos de enfermedad arterial periférica ^{6, 7,8}.

¿A quién hay que medir el ITB en la práctica clínica? ⁸

Pacientes con sospecha clínica de EAP.

• Ausencia de pulso en las extremidades inferiores o soplo arterial.
• Claudicación intermitente típica o síntomas que indican EAP.
• Herida que no se cura en una extremidad inferior.

Pacientes con riesgo de EAP debido a las siguientes condiciones clínicas:

• Enfermedades ateroscleróticas: enfermedad coronaria, cualquier EAP.
• Otras: aneurisma aórtico abdominal, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardiaca.

Personas asintomáticas sin clínica pero en riesgo de EAP.

• Varones y mujeres de más de 65 años.
• Varones y mujeres de menos de 65 años con riesgo cardiovascular alto según la clasificación de las guías de la ESC.
• Varones y mujeres de más de 50 años con antecedentes familiares de EAP.

La elevada morbimortalidad de origen coronario y cerebrovascular asociada a la EAP hace que resulte necesario emplear métodos diagnósticos que permitan adoptar medidas preventivas precozmente. En la actualidad la evaluación vascular de las extremidades inferiores incluye el uso del índice tobillo-brazo (ITB) como una medición objetiva del flujo sanguíneo periférico; considerándose el método no invasivo con mayor rendimiento en el diagnóstico de la EAP ^{3, 9,10}.

DESCRIPCIÓN:

Material necesario:

• Camilla de exploración.
• Esfigmomanómetro aneroide.
• Gel conductor.
• Doppler portátil para detección de pulsos.

Procedimiento:

1. Paciente en posición decúbito supino.
2. Palpar pulsos: arteria dorsalis pedia o tibial posterior en extremidad inferior y arteria cubital en extremidad superior.
3. Colocar el manguito de TA. En el caso de la extremidad inferior, justo por encima del tobillo, evitando las zonas de heridas. En extremidad superior, la parte inferior del manguito debe situarse unos 2 centímetros por encima del pliegue del codo.
4. Aplicar gel conductor.
5. Localizar el flujo arterial con la sonda Doppler.
6. Después de 5-10 minutos en reposo, medir la PAS de cada una de las cuatro extremidades.

Cálculo del índice tobillo/brazo:

El ITB de cada pierna se calcula dividiendo el valor de PAS del tobillo por el valor más alto de PAS del brazo. En circunstancias normales, la presión en las extremidades inferiores suele ser ligeramente más alta que la presión en las extremidades superiores. Por este motivo, la relación entre estas dos medidas de presión se considera normal entre 1 y 1,4. En presencia de estenosis o insuficiencia arterial periférica, la presión en las extremidades inferiores será más baja que la presión arterial de las extremidades centrales o superiores, siendo la relación inferior a 1.

La puntuación del ITB es útil tanto para confirmar el diagnóstico como para clasificar la gravedad de la enfermedad. Clínicamente, un ITB ≤0,9 indica estenosis en las arterias entre el tobillo y la aorta y duplica el riesgo de muerte de origen cardiovascular. Se considera leve-moderada cuando su valor oscila entre 0,9 y 0,4 o grave si es inferior a 0,4. Valores superiores a 1,4 sugieren paredes arteriales rígidas y calcificadas no comprimibles. En este último caso, resulta útil otras pruebas alternativas como la medida de presión en el dedo del pie, índice dedo gordo del pie-brazo (IDPB) o análisis Doppler de la onda de flujo del tobillo ^{2, 4,7}.

Según la Guía ESC 2017 sobre el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad arterial periférica, un ITB ≤0,9 medido por ultrasonido doppler tiene una sensibilidad del 75% y una especificidad del 86% para confirmar el diagnóstico de enfermedad arterial de la extremidad inferior y derivar a los paciente de manera temprana al especialista para un diagnóstico y tratamiento preciso que evite la pérdida de tejido, la amputación o la muerte ^6,8.

En definitiva, el ITB desempeña una función predictiva de la enfermedad arterial periférica y permite establecer de forma precoz estrategias terapéuticas disminuyendo los niveles de mortalidad asociados.

BIBLIOGRAFÍA

1. Félix Redondo FJ, Subirana I, Baena-Díez JM, Ramos R, Cancho B, Fernández-Bergés D, et al. Importancia pronóstica de la enfermedad arterial periférica diagnosticada mediante el índice tobillo-brazo en población general española. Aten Primaria. 2020; 52(9):627-636.
2. Negrín Valdés T, Rodríguez Jiménez AE, Fardales Rodríguez R, Castellanos Gallo LA, Meneses Jiménez J, López Callejas MA. El índice tobillo-brazo como predictor de enfermedad coronaria multivaso en pacientes con síndrome coronario agudo y enfermedad arterial periférica. Revista Finlay [revista en Internet]. 2020; 10(3):209-221.
3. Casey S, Lanting S, Oldmeadow C, Chuter V. The reliability of the ankle brachial index: a systematic review. J Foot Ankle Res. 2019; 12:39.
4. Abouhamda A, Alturkstani M, Jan Y. Lower sensitivity of ankle-brachial index measurements among people suffering with diabetes-associated vascular disorders: A systematic review. SAGE Open Med. 2019; 7:2050312119835038.
5. Romero R, Cueva H, Barboza L. El índice tobillo-brazo como factor predictivo de riesgo para enfermedad arterial periférica en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2. Comunidad y Salud. 2020; 18(2):9-19.
6. Donohve CM, Adler JV, Bolton LL. Peripheral arterial disease screening and diagnostic practise: A scoping review. Int Wound J. 2020; 17(1):32-44.
7. Sirico F, Palermi S, Gambardella F, et al. Ankle Brachial Index in Different Types of Popliteal Artery Entrapment Syndrome: A Systematic Review of Case Reports. J Clin Med. 2019; 8(12):2071.
8. Aboyans V, Ricco JB, BArtelink ML, Björck M, Brodmann M, Cohnert T, et al. Guía ESC 2017 sobre el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad arterial periférica, desarrollada en colaboración con la European Society for Vascular Surgery (ESVS). Rev Esp Cardiol. 2018; 71(2):111.e1-e69.
9. Raya R, Martínez N, Cayuelas F, Pera G, García Y. Comparación de dos oscilómetros automáticos vs el método tradicional con sonda doppler en la determinación del índice tobillo-brazo. Aten Prim Pract. 2019; 1(1):3-8.
10. Ruiz-Cornellas A, Pera G, Baena-Díez JM, Mundet Tudurí X, Heras A, Forés-Raurell R, et al. Relación entre la actividad física en el tiempo libre y la progresión del índice tobillo-brazo. Gac Sanit [Internet]. 2021 [Consultado el 16 Sept 21]. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2021.06.006