A propósito de un caso. Neumotórax traumático por ataque con arma blanca

AUTORES

1. Eloy Bueno Tapia. Enfermero Centro de Salud Barrio Jesús de Zaragoza, España.
2. Claudia Feria Delgado. Enfermera Centro de Salud Barrio Jesús de Zaragoza, España.
3. Víctor Bosque Blasco. Enfermero Centro de Salud de Alcañiz, España.
4. Jesús Javier Casado Moreno. Enfermero Centro de Rehabilitación Psicosocial Nuestra señora del Pilar.
5. Leire Cerdera Moros. Enfermera Radiología Hospital Reina Sofía de Tudela, España.
6. Ana Gonzalvo Ochando. Enfermera Aislamiento Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, España.

 

RESUMEN

El neumotórax es una patología provocada por la acumulación de aire en el espacio pleural, fuera del pulmón. En concreto, la localización del aire acumulado es entre las pleuras parietal y visceral, situadas en el tórax. Además, se puede realizar una clasificación de los neumotórax en función de las características etiológicas, encontrando; neumotórax espontáneos primarios o idiopáticos; secundarios y catamenial; neumotórax adquiridos traumáticos, iatrogénicos o por barotrauma; neumotórax simple y neumotórax a tensión. El neumotórax traumático se define como el escape de aire perteneciente al parénquima pulmonar o la apertura del tórax en resultado de un traumatismo contuso o penetrante. El neumotórax será considerado abierto ya que se formará un orificio que, durante la respiración, permitirá la entrada y salida de aire. La manifestación clínica del neumotórax puede ser muy diversa, desde asintomática hasta presentarse disnea o dolor pleurítico de aparición repentina. La realización por tanto de una ecografía torácica se coloca como herramienta de alta precisión y sensibilidad para el diagnóstico precoz del neumotórax traumático y del hemotórax en adultos. El tratamiento y los cuidados que se realizan en pacientes que padecen un neumotórax consisten en la inserción de un tubo de drenaje en el espacio pleural. A través de este caso clínico, se establece un plan de actuación enfermera para un paciente siguiendo la taxonomía enfermera NANDA, NOC, NIC para identificar las intervenciones más adecuadas.

PALABRAS CLAVE

Neumotórax, disnea, drenaje, anomalías del sistema respiratorio, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Pneumothorax is a pathology caused by the accumulation of air in the pleural space outside the lung. Specifically, the location of the accumulated air is between the parietal and visceral pleurae, located in the thorax. Pneumothorax can also be classified according to their etiological characteristics: primary or idiopathic spontaneous, secondary and catamenial pneumothorax; acquired traumatic, iatrogenic or barotraumatic pneumothorax; simple pneumothorax and tension pneumothorax. Traumatic pneumothorax is defined as the escape of air from the lung parenchyma or chest opening as a result of blunt or penetrating trauma. The pneumothorax will be considered open as an orifice will be formed which, during respiration, will allow air to enter and exit. The clinical manifestation of pneumothorax can be very diverse, ranging from asymptomatic to dyspnea or sudden onset pleuritic pain. Thoracic ultrasound is therefore a highly accurate and sensitive tool for the early diagnosis of traumatic pneumothorax and hemothorax in adults. The treatment and care of patients with pneumothorax consists of insertion of a drainage tube into the pleural space. Through this clinical case, a nursing action plan is established for a patient following the nursing taxonomy NANDA, NOC, NIC to identify the most appropriate interventions.

KEY WORDS

Pneumothorax, dyspnea, drainage, respiratory system abnormalities, nursing care.

INTRODUCCIÓN

El neumotórax es una patología provocada por la acumulación de aire en el espacio pleural, fuera del pulmón. En concreto, la localización del aire acumulado es entre las pleuras parietal y visceral, situadas en el tórax. El aire acumulado en esta región provoca el aumento de la presión que soporta el pulmón provocando su colapso. La magnitud del colapso determinará las manifestaciones clínicas del neumotórax en el paciente. La vía de entrada en el espacio pleural del aire puede ser traumática, comunicando la pared torácica con el exterior, o que sea desde el propio pulmón la filtración de aire, por patología en la pleura visceral. De este modo se distinguirán los neumotórax atraumáticos de los traumáticos ¹. Además, se puede realizar una clasificación de los neumotórax en función de las características etiológicas, encontrando; neumotórax espontáneos primarios o idiopáticos; secundarios y catamenial; neumotórax adquiridos traumáticos, iatrogénicos o por barotrauma; neumotórax simple y neumotórax a tensión².

El neumotórax traumático se define como el escape de aire perteneciente al parénquima pulmonar o la apertura del tórax en resultado de un traumatismo contuso o penetrante. El neumotórax será considerado abierto ya que se formará un orificio que, durante la respiración, permitirá la entrada y salida de aire ³.

Los neumotórax espontáneos primarios son aquellos producidos de manera inmediata desconociendo el factor que los desencadena, al contrario que en los secundarios, en los que el factor está definido al ser por una enfermedad pulmonar subyacente. Por otro lado, los neumotórax de origen traumático se caracterizan por ocurrir después de una contusión o penetración de un objeto extraño. Finalmente el neumotórax simple, el cual no produce el desplazamiento de las estructuras del mediastino, se diferencia del neumotórax a tensión o abierto en que se produce la salida y entrada de aire a través de una herida abierta provocando el desplazamiento de las estructuras mediastínicas¹.

Existen estudios que verifican la etiología genética asociada a la aparición de neumotórax. La característica más relevante es que se asocia en un 10-12% a factores genéticos familiares junto con mutaciones genéticas esporádicas. Algunos trastornos, descritos como mendelianos, poseen de característica la aparición de un neumotórax, entre los que se encuentran los síndromes de Marfan y de Birt-Hogg-Dubé. De esta manera, otra clasificación que se puede realizar en los neumotórax es en función de aquellos que aparecen por una mutación en los genes supresores de tumores, trastornos del tejido conectivo y trastornos de la arquitectura pulmonar².

Los distintos factores de riesgo asociados al neumotórax varían en función de su clasificación, encontrando para los neumotórax espontáneos primarios; fumar, hábito corporal alto, delgadez en persona sana, embarazo, síndrome de Marfan y antecedentes familiares. Por otro lado en los secundarios se incluye; el EPOC, asma, VIH, tuberculosis, sarcoidosis, neumonía necrotizante, fibrosis quística, carcinoma broncogénico, fibrosis pulmonar idiopática, SDRA grave, histiocitosis de células de Langerhans, linfangioleiomiomatosis, enfermedad vascular del colágeno, consumo de drogas por inhalación como cocaína o marihuana y endometriosis torácica. Los factores de riesgo para los neumotórax adquiridos como los iatrogénicos o los traumáticos incluyen; biopsia pleural, biopsia pulmonar transbronquial, biopsia transtorácica de nódulo pulmonar, inserción de catéter venoso central, traqueostomía, bloqueo del nervio intercostal, ventilación con presión positiva, traumatismo penetrante o contuso, fractura costal y realizar buceo o vuelo. Finalmente los factores de riesgo para el neumotórax a tensión o abierto incluyen; traumatismo penetrante o contundente, barotraumatismo debido a ventilación con presión positiva, traqueostomía percutánea, conversión de neumotórax espontáneo a tensión y neumotórax abierto cuando el vendaje oclusivo funciona como válvula unidireccional¹.

La manifestación clínica del neumotórax puede ser muy diversa, desde asintomática hasta presentarse disnea o dolor pleurítico de aparición repentina. Cabe a destacar que en ocasiones la hipotensión grave, por la distensión de las venas del cuello producida por el aumento de la presión puede ser generada por el neumotórax a tensión produciendo shock o incluso fallecimiento. En general los pacientes manifiestan taquipnea, disnea, taquicardia e hipoxia, derivando en estasis carotídea, desviación traqueal e incluso paro cardíaco si no se realiza un óptimo plan terapéutico^1,4. Además, se denota un descenso de los ruidos respiratorios en la auscultación y una percusión hiperresonante⁴. En el caso de los neumotórax traumáticos penetrantes o contusos, la clínica está asociada a la creación de una válvula unidireccional que permite entrar el aire en el espacio pleural pero impide la salida, comprometiendo al paciente hemodinámicamente¹.

Es indispensable establecer un correcto diagnóstico del neumotórax para evitar implicaciones de gran impacto en la clínica. Además, la posibilidad de un diagnóstico genético familiar planteado por el personal sanitario plantea grandes beneficios para un diagnóstico precoz ². La radiografía de tórax convencional es la prueba de diagnóstico por la imagen por excelencia en el diagnóstico del neumotórax. A pesar de esto, la radiografía con proyección anteroposterior en decúbito supino posee únicamente una sensibilidad de 47% para el neumotórax traumático. Esto es relevante ya que la presencia de deslizamiento pulmonar en el examen de ultrasonidos, con una sensibilidad del 91%, identifica el neumotórax traumático ³. La realización por tanto de una ecografía torácica se coloca como herramienta de alta precisión y sensibilidad para el diagnóstico precoz del neumotórax traumático y del hemotórax en adultos^5,6.

El tratamiento y los cuidados que se realizan en pacientes que padecen un neumotórax consisten en la inserción de un tubo de drenaje en el espacio pleural para realizar la succión y en un ambiente hospitalario, método que ya hoy en día se utiliza en raras ocasiones ³. Hoy en día, el tratamiento está evolucionando hacia el uso de catéteres de tamaños más pequeños, prácticas conservadoras y de observación y al uso de ultrasonidos para el diagnóstico⁴. La elección del tratamiento conservador o invasivo se llevaba a cabo en función del tamaño del neumotórax, sin embargo, la Sociedad Europea de Respiración resalta que el tamaño no debe ser un criterio de exclusión para la inserción de un drenaje, la decisión debe realizarse en función de la sintomatología del paciente, como la disnea, los riesgos, como infección, sangrado o enfisema, y los deseos del paciente, fomentando su autonomía. En las guías sobre soporte vital avanzado para traumatismos, citan los drenajes torácicos como los indicados para el tratamiento del neumotórax. Por otro lado, en aquellos traumatismos pequeños secundarios a un trauma cerrado o penetrante, la terapia conservadora basada en la observación puede llevar a la óptima recuperación del paciente sin someterlo a riesgos ni al desarrollo de complicaciones³.

Finalmente, las principales complicaciones existentes en el neumotórax traumático incluyen; lesiones sépticas del pulmón como gangrena, absceso, bronquiectasia o tuberculosis. Es por esto indispensable la adherencia al tratamiento y una buena realización de los cuidados para eliminar las complicaciones y fomentar el éxito en la completa rehabilitación del paciente⁷.

OBJETIVOS

1. Obtener los conocimientos adecuados para el control de la urgencia de neumotórax traumático.
2. Establecer un plan de valoración enfermera para identificar los resultados y las intervenciones enfermeras adecuadas para el diagnóstico de neumotórax traumático.
3. Caracterizar las causas, complicaciones, clasificación, clínica, diagnóstico y tratamiento del neumotórax incidiendo en los de origen traumático.
4. Exponer y analizar un caso de neumotórax traumático marcando los puntos relevantes en su exploración clínica y anamnesis.

 

METODOLOGÍA

Las bases de datos utilizadas para la elaboración del marco teórico introductorio del caso clínico han sido PubMed, Elsevier y Google Académico. Para la realización de la búsqueda se ha realizado una combinación de descriptores en ciencias de la salud y operadores boleanos como por ejemplo traumatic pneumothorax AND risk factors, traumatic pneumothorax AND classification , traumatic pneumothorax AND etiology, traumatic pneumothorax AND treatment of traumatic pneumothorax AND symptoms.

Los criterios de inclusión de los artículos encontrados han sido, artículos con acceso a texto completo, gratuitos, en inglés y/o español y con una fecha de publicación igual o posterior al año 2002.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Enfermedad actual: Varón de 34 años de edad, acude al servicio de urgencias derivado de una ambulancia por un traumatismo localizado en la zona torácica secundario a un ataque con arma blanca en vía urbana por enfrentamiento ante intento de robo. Dicho traumatismo le dificulta la capacidad respiratoria de manera severa además de producir disnea y un dolor torácico agudo, de una hora de duración tras el ataque. Se evidencia la presencia de hemotórax derecho de tamaño medio y signos de choque que justifican su rápida intervención con el evacuado del contenido utilizando un tubo pleural. El paciente es fumador, no tiene antecedentes de interés ni alergias conocidas. No dispone de medicación habitual. El paciente mide 177cm y pesa 65kg, IMC 20,7.

Antecedentes personales y familiares: Tabaquismo activo. Consumo de bebidas alcohólicas con regularidad. Sin alergias conocidas ni antecedentes quirúrgicos. La madre refiere ser diabética.

Tratamiento actual: No dispone de medicación habitual. Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Exploración general:

• TA: 177/93 mmHg.
• FC: 92lx´.
• FR: 28.
• Tª 36,3ºC.
• SatO2: 93%.
• Consciente y orientado.

 

Sin focalidad neurológica. Presenta buena hidratación e higiene de piel y mucosas, sudoración elevada y taquipnea. Abdomen anodino, blando y depresible, no doloroso. Peristaltismo normal. Sin presencia de edemas. Extremidades sin alteraciones.

Tras la auscultación: Presenta un descenso del murmullo vesicular en la zona de hemitórax derecho. Asimetría en la ventilación.

Exploración céfalo caudal:

1. Cabeza: Normocéfalo.
2. Ojos: Simétricos, pupilas isocoricas.
3. Nariz: Fosas nasales permeables.
4. Boca: Buena hidratación de encías y mucosas.
5. Orejas: Sin alteraciones, simétricas.
6. Cuello: Sin alteraciones, simétricas y con movilidad conservada.
7. Tórax: costillas relativamente horizontalizadas, presenta lesión cortopunzante.
8. Miembros Superiores: Sin alteraciones, simétricos y con movilidad conservada.
9. Genitales: Sin alteraciones.
10. Abdomen: Sin alteraciones.
11. Miembros Inferiores: Sin alteraciones, simétricos, sin edemas y con movilidad conservada.

 

Pruebas complementarias:

Analítica de sangre: pH: 7.42, pCO2 43 mmHg, HCO3 29 mEq/L, Lactato 1.6 mmol/L, Na 138 mEq/L, K 4.8 mmol/L, PCR 0,3 mg/dl.

Bioquímica: Urea 38 mg/dl, Creatinina 0,96 mg/dl, Magnesio 2.2mg/dl, Proteínas 7.1g/L.

Hemograma: Leucocitos 8,61, Hemoglobina 12,2, Hematocrito 35,6, Volumen corpuscular medio 95, Concentración media de hemoglobina 32,1, Concentración de HGB corpuscular media 32,9, Volumen medio de plaquetas 11,3, Monocitos 0,84, Eosinófilos 0,15, Linfocitos 1,47, Neutrófilos 6,1 y Basófilos 0,01.

Analítica de Orina: No presenta flora bacteriana en Sedimento. Negativo en Hemoglobina en Básico.

RX Tórax: Signos de neumotórax traumático por herida cortopunzante. No signos de sobreinfección.

ECG: Resultado adecuado, rítmico.

PCR virus respiratorios: Negativo.

Diagnóstico final: Neumotórax traumático.

Se plantea por tanto un plan estandarizado de actuación enfermera ante este diagnóstico con el propósito de evaluar y asegurar una atención de calidad. Se proporcionan las pautas para conseguir mejorar toda atención brindada a los pacientes con neumotórax traumático, unificando los cuidados y los conocimientos enfermeros.

Para conseguirlo, se van a identificar diagnósticos de enfermería que pueden afectar a los pacientes con neumotórax traumático por herida de arma blanca, tomando como referencia las necesidades según Virginia Henderson. Desde una visión general, se contempla que estos pacientes presentan anomalías en las áreas de respiración, vestirse y desvestirse, seguridad e incluso aprendizaje.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN

Disnea, dolor torácico y dificultad respiratoria tras ataque con arma blanca en zona de tórax con herida cortopunzante. Frecuencia respiratoria de 28% y saturación de oxígeno de 93%.

NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE

Buena hidratación. Dieta equilibrada.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN

No presenta alteraciones en el peristaltismo. Abdomen anodino, blando y depresible, no doloroso. Paciente autónomo y controla esfínteres.

NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSICIÓN ADECUADA

El paciente es autónomo para la movilización, presenta drenaje torácico por lo que deberá desplazarse con cuidado y acompañado. Disnea aumentada.

NECESIDAD DE SUEÑO Y DESCANSO

Sin alteraciones en dicha actividad.

NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE

Precisa ayuda para realizar dicha actividad debido a la lesión.

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN

Paciente afebril. Temperatura axilar de 36,3ºC.

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE PIEL

El paciente es autónomo, deberá acudir a la consulta de enfermería para la cura de la herida. Buen aspecto de la piel e higiene corporal.

NECESIDAD DE SEGURIDAD, EVITAR PELIGROS DEL ENTORNO

El paciente refiere estar preocupado por su actual estado de salud. Consciente y orientado. Sin alergias conocidas. Consumo de bebidas alcohólicas con regularidad.

NECESIDAD DE COMUNICACIÓN

El paciente se encuentra consciente y orientado, es independiente para comunicarse con su entorno.

NECESIDAD DE CREENCIAS Y VALORES

El paciente es autónomo, sin alteraciones en dicha actividad.

NECESIDAD DE AUTORREALIZACIÓN

El paciente continuará con su trabajo tras la recuperación, sin alteraciones en dicha actividad.

NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS, OCIO

El paciente es autónomo, sin alteraciones en dicha actividad. Se distrae con la televisión.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE, CURIOSIDAD Y DESCUBRIR

El paciente se encuentra nervioso y preocupado, solicita información sobre su estado de salud y cómo afectará este evento en su vida.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, RESULTADOS NOC E INTERVENCIONES NIC

La elaboración de los diferentes diagnósticos se basa en la taxonomía NANDA formulando los distintos resultados u objetivos, NOC, e intervenciones, NIC⁸.

NANDA: (00030) Deterioro del intercambio gaseoso r/c cambios de la membrana alveolocapilar m/p patrón respiratorio anormal tras herida corto-punzante.

NOC: (0415) Estudio Respiratorio. Indicadores: (41501) Frecuencia respiratoria, (41508) Saturación de oxígeno, (41502) Ritmo respiratorio, (41532) Vías aéreas permeables.

NIC: (1872) Cuidados del drenaje torácico; (3350) Monitorización respiratoria. Actividades: Vigilar los síntomas de resolución de neumotórax (diminución del burbujeo, fluctuación respiratoria, oscilación en el dispositivo, etc.). Mantener una higiene adecuada las manos antes durante y después de la inserción manipulación del tubo de tórax. Vigilar que no haya fugas de audibles después de la inserción del tubo. Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares. Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, respiración apnéustica, Biot y patrones atáxicos.

NANDA: (00044) Deterioro de la integridad tisular r/c factor mecánico m/p lesión tisular por ataque de arma blanca.

NOC: (1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas. Indicadores: (110111) Perfusión tisular, (110113) Integridad de la piel, (110104) Hidratación, (110102) Sensibilidad.

NOC: (1813) Conocimiento: régimen terapéutico. Indicadores: (181302) Responsabilidades de autocuidado para el tratamiento en curso, (181301) Beneficios del tratamiento, (181310) Proceso de la enfermedad.

NIC: (1410) Manejo del dolor; (6540) Control de infecciones. Actividades: Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes. Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado. Poner en práctica precauciones universales. Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan. Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición válida y fiable apropiada a la edad y a la capacidad de comunicación. Seguir los protocolos del centro en la selección de analgésicos y dosis.

NANDA: (00188) Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud r/c abuso de sustancias m/p consumo regular de alcohol.

NOC: (1702) Creencias sobre la salud: percepción de control. Indicadores: (170201) Responsabilidad percibida sobre decisiones acerca de la salud, (170202) Implicación requerida en decisiones sobre la salud, (170203) Esfuerzos para conseguir información.

NOC: (1903) Control del riesgo: consumo de alcohol. Indicadores: (190301) Reconoce los factores personales de riesgo por el abuso de alcohol, (190303) Controla el entorno para identificar factores que fomentan el abuso de alcohol, (190305) Desarrolla estrategias efectivas de control del consumo de alcohol.

NIC: (4410) Establecimiento de objetivos comunes; (5250) Apoyo en la toma de decisiones. Actividades: Fomentar la identificación de valores vitales específicos. Animar al paciente a identificar sus propios puntos fuertes y habilidades. Identificar el reconocimiento por parte del paciente de su propio problema. Ayudar al paciente a identificar las ventajas e inconvenientes de cada alternativa. Proporcionar la información solicitada por el paciente. Informar al paciente sobre la existencia de puntos de vista alternativos y las soluciones de forma clara y con todo el apoyo.

NANDA: (00148) Temor r/c procedimientos hospitalarios m/p preocupación.

NOC: (1404) Autocontrol del miedo. Indicadores: (140407) Utiliza técnicas de relajación para reducir el miedo, (140408) Refiere disminución de la duración de los episodios, (140413) Mantiene el control sobre su vida, (140420) Obtiene información para reducir el miedo.

NIC: (5270) Apoyo emocional. Actividades: Ayudar al paciente a reconocer sus sentimientos de ansiedad y a expresarlos. Reforzar los comportamientos de cambio adaptativo. Remitir a servicios de asesoramiento.

NANDA: (00030) Deterioro del intercambio gaseoso r/c desequilibrio ventilación-perfusión, m/p valores anormales en los resultados analíticos.

NOC: (0402) Estado respiratorio: intercambio gaseoso. Indicadores: (040208) Pa CO2, (040211) Saturación de O2.

NIC: (7690) Interpretación de datos de laboratorio. (3350) Monitorización respiratoria. Actividades: Monitorizar los resultados secuenciales de los análisis para ver las tendencias y cambios bruscos. Anotar los cambios de SaO2, SvO2 y CO2 corriente final y los cambios de los valores de gases en sangre arterial, si procede.

 

CONCLUSIÓN

El daño pulmonar asociado al neumotórax traumático es de riesgo elevado para las vías respiratorias y el esófago. Además, se presenta la pérdida de la continuidad de la pared del tórax, al ser un neumotórax abierto por ataque de arma blanca produciendo una herida abierta cortopunzante, facilitando la entrada y salida de aire colapsando al pulmón. A través de este caso clínico, se establece un plan de actuación enfermera para un paciente siguiendo la taxonomía enfermera NANDA, NOC, NIC para identificar las intervenciones más adecuadas. La valoración realizada siguiendo el modelo de Virginia Henderson demuestra la priorización de los diagnósticos enfermeros, guiando las intervenciones, destinadas a estabilizar al paciente en la situación de urgencia además de establecer el plan de continuidad de cuidados.

Es el tabaco y el consumo regular de alcohol los principales riesgos para la aparición de neumotórax. Siendo así, indispensable incluirlos en el plan de cuidados. El diagnóstico de neumotórax traumático se debe realizar en la mayor brevedad posible para disminuir los riesgos y complicaciones. Este se confirma tras la radiografía de tórax y tras las manifestaciones clínicas del paciente y su estado en la anamnesis realizada. Su tratamiento y control por tanto irá dirigido a la reexpansión del pulmón, reparar el daño tisular, evitar complicaciones y recidivas y establecer un plan de actuación frente a los factores de riesgo presentes. El tratamiento de elección es el drenaje pleural y el control del estado hemodinámico del paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

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