A propósito de un caso. Plan de cuidados de enfermería en paciente con accidente cerebro vascular (ACV) tras diagnóstico de COVID -19.

10 noviembre 2023

AUTORES

Pilar Asion Polo. Enfermera en Atención Continua en Atención Primaria en Sector Alcañiz.
Daniel Villanueva Sola. Enfermero en Oncología en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Guillermo Giménez Baringo. Enfermero en Hospital Nuestra Señora de Gracia.
Isabel Miranda Ugarte. Enfermera en Urgencias en Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
Sofía Gómez Moreno. Enfermera en Urgencias en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Laura Pérez Adell. Enfermera en Atención Primaria en Centro de Salud Híjar.

RESUMEN

El accidente cerebrovascular (ACV), también denominado ictus, constituye una emergencia sanitaria donde el tratamiento precoz es de vital importancia para salvar la vida del paciente y disminuir el número de complicaciones y/o secuelas. Actualmente es considerado la primera causa de muerte en mujeres y la tercera causa de discapacidad en adultos, cuya incidencia en España es de 186,9 casos por 100.000 habitantes^1,2.

En cuanto a sus causas, el ictus es producido por un trastorno circulatorio cerebral que modifica de forma transitoria o definitivamente la actividad del encéfalo. En función del origen de la lesión, se pueden clasificar en hemorrágicos o isquémicos, siendo este último el tipo más frecuente³. Con respecto a los factores de riesgo se encuentran; hipertensión arterial (HTA), hipercolesterolemia, diabetes mellitus, accidente isquémico transitorio (AIT), fibrilación auricular, cardiopatía isquémica, antecedentes familiares de ictus y tabaquismo⁴.

Tras la pandemia Covid-19 se ha observado un incremento de ACV en población joven sin factores de riesgo. Las últimas investigaciones señalan que el estado de hipercoagulabilidad y la disfunción endotelial son las causas de dicha relación. Según la revisión realizada por Marin-Medina et al. en torno al 6% de los pacientes diagnosticados por Covid sufrirán ACV durante el curso de la enfermedad⁵.

Se realiza un plan de cuidados de enfermería en un paciente que ha sufrió un ACV tras infección por Covid-19 siguiendo la taxonomía NANDA-NIC-NOC, con el objetivo de desarrollar unos cuidados holísticos que mejoren su estado de salud, aseguren sus necesidades e incrementen la autonomía del paciente en las actividades de la vida diaria que se han visto afectadas.

PALABRAS CLAVE

Ictus, Accidente cerebrovascular, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Cerebrovascular accident (CVA), also called stroke, constitutes a health emergency where early treatment is of vital importance to save the patient’s life and reduce the number of complications and/or sequelae. It is currently considered the first cause of death in women and the third cause of disability in adults, with an incidence in Spain of 186.9 cases per 100,000 inhabitants^1,2.

Regarding its causes, stroke is produced by a cerebral circulatory disorder that temporarily or permanently modifies the activity of the brain. Depending on the origin of the lesion, they can be classified as hemorrhagic or ischemic, the latter being the most frequent type³. Regarding the risk factors are; arterial hypertension (AHT), hypercholesterolemia, diabetes mellitus, transient ischemic attack (TIA), atrial fibrillation, ischemic heart disease, family history of stroke, and smoking⁴.

After the Covid-19 pandemic, an increase in stroke has been observed in the young population without risk factors. The latest research indicates that the hypercoagulable state and endothelial dysfunction are the causes of this relationship. According to the review carried out by Marin-Medina et al. Around 6% of patients diagnosed with Covid will suffer a stroke during the course of the disease⁵.

A nursing care plan is carried out in a patient who has suffered a stroke after infection by Covid-19 following the NANDA-NIC-NOC taxonomy, with the aim of developing holistic care that improves their state of health, ensures their needs and increase the autonomy of the patient in the activities of daily living that have been affected.

KEY WORDS

Stroke, cerebrovascular CVA, nursing care.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 66 años con antecedentes personales de DM tipo 2, HTA y exfumador. Ingresa en la Clínica Valvanera, centro de convalecencia especializado en la rehabilitación integral de pacientes con alta dependencia, el día 20/03/2021 procedente del servicio de Neumología del Hospital San Pedro (Logroño) . Primero acudió a urgencias por disnea en reposo, trabajo respiratorio, taquipnea, cianosis, fiebre, hemoptisis y empeoramiento de su estado general, una vez allí ingresó directamente en la UCI el día 21/01/2021 con diagnósticos:

– Neumonía bilateral por Sars-covid 19.

– insuficiencia respiratoria secundaria.

Durante su ingreso se procede a intubación orotraqueal (IOT) y se conectó a ventilación mecánica. Recibió tratamiento con corticoides y antibiótico profiláctico. Más tarde fue trasladado al servicio de neurología por ictus isquémico en arteria cerebral izquierda, de etiología indeterminada. Cuyas secuelas fueron: disfagia severa, hemianopsia derecha, hemiplejia derecha y afasia mixta.

EXPLORACIÓN GENERAL:

En la exploración física al ingreso el paciente se encuentra consciente, orientado y colaborador. Manifiesta que se encuentra desanimado y con ansiedad ante la gran pérdida de autonomía. Comunicación dificultosa debido a su afasia mixta. Pupilas normorreactivas. Con respecto a fuerza y movilidad de las cuatro extremidades; hemiplejia derecha.

A nivel hemodinámico, normohidratado y normocoloreado. Constantes estables (TA 132/76 mmHg, FC 68 l.p.m, T 35,6 ºC, FR 16 r.p.m) y saturando 87% con gafas nasales a 3 litros.

Portador de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) y de sonda vesical (SV). A nivel tisular se observa úlcera en estadio 3 en la zona del sacro y erosiones por presión en tórax debido a la larga estancia en posición prono durante su hospitalización. Se realiza test Norton, Barthel y Downton con resultados de alto riesgo. Nos encontramos ante un paciente dependiente para las actividades de la vida diaria y con alto riesgo de caída. Por ello, requiere inicialmente ayuda total en actividades como el aseo, nutrición, movilidad y seguridad.

VALORACION ENFERMERA SEGÚN LOS 11 PATRONES DE MARJORY GORDON

PATRON 1- Percepción/control de la salud: Eficaz ya que el paciente es consciente de su estado de salud actual e intenta mejorarlo a través de actividades de promoción como rehabilitación motora y logopeda.

PATRÓN 2- Nutricional-metabólico: Ineficaz, la disfagia severa no le permite ingerir alimentos por sí mismo. Portador de PEG. No existen signos de deshidratación. Peso: 76 kg. Talla 1.75 m. IMC: 24.8 (Peso normal). El paciente muestra un deterioro importante de la piel y membranas mucosas, presenta úlcera por presión (UPP) grado 3 en sacro a/c largos periodo de encamamiento e incontinencia fecal y urinaria.

PATRÓN 3- Eliminación: Ineficaz, el paciente no es capaz de controlar sus esfínteres como consecuencia del ictus sufrido, manifiesta contracciones involuntarias. Incontinencia urinaria.

PATRÓN 4- Actividad: Ineficaz puesto que presenta fatiga y disnea en reposo. Movimientos limitados y descoordinados. Dependiente para la mayoría de las actividades básicas. Necesita de un cuidador para comer, moverse y asegurar una correcta higiene.

PATRÓN 5- Sueño: Ineficaz, el paciente se encuentra en un estado de ansiedad constante que no le permite descansar durante el sueño, duerme alrededor de 5 horas diarias.

PATRÓN 6- Cognitivo/Perceptivo: Ineficaz debido a que presenta mucho dolor en la zona del sacro.

PATRÓN 7- Autopercepción: Ineficaz debido a que presenta ansiedad, angustia, miedo, nerviosismo y temor por no recuperar su anterior estado de autonomía en las Actividades de la vida diaria (AVD). Bajo nivel de autoestima con constantes pensamientos negativos hacia sí mismo.

PATRÓN 8- Función y relación: Ineficaz. Existe una alteración en la comunicación verbal a consecuencia de su afasia mixta. Por lo tanto, hay un cambio en su conducta y en la interacción social con sus familiares. Además, alteración del campo visual. Hemianopsia derecha.

PATRÓN 9- Sexualidad: Ineficaz. Portador de Sonda vesical y diagnóstico de paresia en EEII.

PATRÓN 10- Afrontamiento: Eficaz. Pese a su ansiedad por las secuelas que le han quedado, afronta su situación actual de salud e intenta mejorarla.

PATRÓN 11- Valores y creencias: Eficaz. Sus creencias no han modificado por su periodo de hospitalización.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA (NANDA), RESULTADOS (NOC) Y INTERVENCIONES (NIC)^1,6-8

00103 Deterioro de la deglución r/c ictus isquémico m/p disfagia severa.

RESULTADOS (NOC):

(0303) Autocuidados: comer. Transición a la alimentación oral.
(1008) Estado nutricional.

INTERVENCIONES (NIC):

(1056) Alimentación enteral por sonda. PEG.

Actividades:

Asegurar los cuidados de la PEG.
fijar la sonda sobre la pared abdominal del paciente evitando que se doble.
higiene correcta de la parte externa de la sonda.
Se debe rotar la PEG diariamente para evitar lesiones.
Previamente a la administración de alimentación, es necesario comprobar la permeabilidad.
Durante y después (mínimo 30 min) de la alimentación el paciente debe estar en posición Fowler o semi-fowler.
A continuación de cada toma de nutrición se debe administrar con una jeringa 30-50 ml de agua para evitar obstrucciones de restos de alimentos o medicación.
Con respecto a la administración de medicación, no se debe mezclarse con alimentos. Los medicamentos tienen que estar triturados en forma de polvo y diluidos en agua. Así como, cada medicamento será administrado por separado, siendo las soluciones de densidad mayor las que se administrarán en último lugar.
Correcta higiene de la cavidad bucal. Pese a que el paciente no ingiere alimentos, la boca debe estar limpia y cuidada por ello se debe limpiar mediante una gasa impregnada en antiséptico.
(1860) Terapia de deglución.
Evitar el empleo de pajas para ingerir líquidos.
Mantenimiento de una postura adecuada.
Educación sanitaria al cuidador sobre la adecuada colocación de los alimentos en la zona posterior de la cavidad bucal y en el lado no afectado.
(3200) Precauciones para evitar aspiración.
Alimentación en pequeñas cantidades.
Empleo de espesantes y sustituir los líquidos por gelatinas.
Control del estado del paciente, consciencia, reflejo de la tos y capacidad de deglución.
Colocar al paciente incorporado (90º).

Incontinencia urinaria de urgencia r/c deterioro neuromuscular m/p incapacidad para controlar la micción.

RESULTADOS (NOC):

Asegurar eliminación urinaria.
Conseguir continencia urinaria, controlar esfínteres.

INTERVENCIONES (NIC):

(0580) Sondaje vesical.
(0610) cuidados de la incontinencia urinaria.

Actividades:

Balance hídrico cada 24 horas.
Vaciar la bolsa cuando esté llena. Se procederá al cambio pasados 4 días.
Para el vaciado no es necesario desconectar la bolsa. Se recomienda evitar las desconexiones innecesarias.
Conservar la zona genital limpia y sin humedad.
Rotar la sonda vesical de manera diaria para evitar lesiones.
Es importante que la sonda esté situada por debajo de la vejiga evitando infecciones por reflujo de la orina. Así como no puede estar tocando el suelo.
Vigilar el color de la orina.
Observar si hay pérdidas.
Observar de forma periódica la permeabilidad de la sonda.
Sujetar la sonda a la pierna del paciente evitando los tirones que puedan provocar traumatismo.

(00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c incontinencia y presión m/p úlcera estadio III.

RESULTADOS (NOC):

(1101) Integridad Tisular: piel y membranas mucosas.

NIC:

(3590) Vigilancia de la piel.

Actividades:

Observar el color y la temperatura de la piel.
Vigilancia de las prominencias óseas.
Adecuada hidratación y patrón nutricional. Complemento hiperproteico en la dieta.
Evitar los factores de riesgo del entorno.
Uso de taloneras.
(3502) Cuidado de las úlceras por presión.
Valoración del riesgo, realización de la escala Norton.
Valorar la extensión, profundidad, exudado y la piel perilesional.
Mantenimiento de la úlcera en las condiciones adecuadas de humedad y temperatura.
Control de la carga bacteriana y control de la infección.
Manejo del dolor.
Realización de cambios posturales cada 2 horas.
Hidratación sin fricción.
Empleo de colchón antiescaras.

(0085) Deterioro de la movilidad física r/c deterioro cognitivo m/p ralentización y descoordinación de los movimientos¹.

RESULTADOS (NOC):

(0208) Movilidad.
(1828) Conocimiento: prevención de caídas.

INTERVENCIONES (NIC):

(0221) Terapia de ejercicios: Ambulación.

Actividades

Transferencia cama- sillón y sillón-cama.
Realizar rehabilitación junto con un fisioterapeuta.
Uso de herramientas de apoyo como muletas o bastones.
Prevenir las caídas, identificando los factores de riesgo.
Uso de calzado que se ajuste de forma adecuada y con suela antideslizante.

(00096) Deprivación del sueño r/c estado de ansiedad m/p insomnio.

RESULTADOS (NOC):

(0003) Descanso.
(0004) Sueño.

INTERVENCIONES (NIC):

(1850) Mejorar el sueño.

Actividades:

Administración de hipnóticos.
Establecer una comunicación con el paciente acerca de su estado de ansiedad.
Eliminar los estímulos negativos.
Realizar un esquema de sueño-vigilia.
Comenzar con técnicas para propiciar el sueño.
Educación al paciente y cuidador sobre los factores que influyen como estrés, temperatura elevada.

(00132) Dolor agudo r/c úlcera por presión estadio III m/p agitación.

RESULTADOS (NOC):

(1400) Manejo del dolor.
(2301) Respuesta a la medicación.

INTERVENCIONES (NIC):

(6040) Terapia de relajación.
(2210) Administración de analgésicos.
(6482) Manejo ambiental confort).

Actividades:

Administración de analgésicos.
Terapia de confort.
Realizar una valoración del dolor a través de escalas de medición de dolor como Escala EVA.
Realizar cambios posturales con el objetivo de conseguir una postura que mejore el dolor.
Adecuación confortable de la habitación con respecto a luz ambiental, evitar ruidos, y temperatura adecuada.
Aplicar técnicas de relajación.
Proporcionar actividades recreativas.
Evitar los procedimientos innecesarios

(0051) Deterioro de la comunicación verbal r/c afasia mixta m/p dificultad en el habla.

RESULTADOS (NOC):

(0902) Comunicación.
(0901) Orientación Cognitiva.

INTERVENCIONES (NIC):

(4976) Mejorar la comunicación: déficit del habla.
(4920) Escucha activa.

Actividades:

Trabajar en técnicas emocionales para evitar la frustración.
Disponer de métodos alternativos como tablas para escribir, ordenador, etc.
Adaptar la comunicación a las necesidades cognitivas del paciente.
Proporcionar un logopeda.
Fortalecer la escucha activa y el lenguaje no verbal.

CONCLUSIÓN

Valorando los 11 patrones de la Gordon y observando de manera holística al paciente se considera que el patrón nutricional junto con el patrón eliminación son primordiales para la cobertura de las necesidades fisiológicas del paciente que ha sufrido un ACV. Con respecto al dolor, debemos controlarlo mediante la administración de analgésicos prescritos. La valoración y tratamiento de la UPP será una labor fundamental en este ámbito.

Por último, no podemos olvidar la importancia del apoyo psicológico. Nos encontramos ante un paciente con graves secuelas físicas, pero también psicológicas. Debemos hablar con él sobre sus inquietudes y miedos. Escuchar, mostrar empatía y sobre todo que el paciente vea en nosotras un apoyo al que pueda acudir cuando lo necesite.

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