Enfermería

A propósito de un caso. Proceso de atención enfermera a un paciente con EPOC severo

9 agosto 2024

AUTORES

María Carbó Cortés. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
Marta Valentina Del Campo Labordeta. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
Héctor Hernando Martín. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
Noé Larroy Gil. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud.
Carmen Barriendos Dalmau. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) produce una obstrucción al flujo de aire, causando problemas respiratorios y afectando negativamente a la calidad de vida de quien la padece.

Como su nombre indica se trata de una patología crónica que sufre exacerbaciones produciendo un empeoramiento de la situación basal.

La enfermería juega un papel fundamental tanto en la prevención de hábitos tóxicos que promueven esta enfermedad, como en la educación de hábitos saludables y cuidados una vez ha aparecido.

PALABRAS CLAVE

EPOC, exacerbación, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) produces an obstruction to air flow, causing respiratory problems and negatively affecting the quality of life of those who suffer from it.

As its name indicates, it is a chronic pathology that suffers exacerbations, causing a worsening of the baseline situation.

Nursing plays a fundamental role both in the prevention of toxic habits that promote this disease, and in the education of healthy habits and care once it has appeared.

KEY WORDS

COPD, exacerbation, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una patología crónica con gran prevalencia en España. En torno a un 12,4% de la población entre los 40-80 años se ve afectada por esta enfermedad. Se caracteriza por una limitación crónica al flujo aéreo, causada principalmente por el tabaco. Esta limitación se manifiesta en forma de disnea, generalmente progresiva. La EPOC suele acompañarse de otros síntomas respiratorios como la tos crónica acompañada o no de expectoración^1,2,3.

Esta patología se caracteriza por la presencia de agudizaciones. Situaciones que producen una inestabilidad clínica consecuencia del agravamiento de la limitación espiratoria al flujo aéreo o del proceso inflamatorio subyacente y empeorando la situación basal del que las padece^4,5.

Las principales guías están de acuerdo en considerar a la EPOC como una enfermedad compleja y multicomponente. A continuación, se describe el caso de un paciente de 70 años que acude a urgencias por un empeoramiento progresivo de su estado de salud y que precisa su ingreso en la unidad de neumología.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente con EPOC severo que precisa oxigenoterapia continua en domicilio. Estado basal limitado, dependiente parcial para ABVD. Es traído a urgencias por ambulancia SVA por disnea y desaturación. Refiere infección respiratoria de varios días de evolución con fiebre, disnea y empeoramiento de su estado basal. En las últimas 24h. empeoramiento rápidamente progresivo con taquipnea y tiraje abdominal.

En ambulancia se ha administrado actocortina 75mg iv + nebulización con triple terapia. Se ha intentado iniciar VMNI sin éxito por agitación.

Datos de interés:

Antecedentes personales: Psoriasis, EPOC severo, Polimialgia reumática, Toxoplasmosis hace 30 años.
Medicación actual. Omeprazol 20 mg (1-0-0), Spiolto (2-0-0), Prednisona (según pauta), Gafas nasales a 2-3lpm 15h al día.
Sin alergias medicamentosas conocidas.

En urgencias se realiza una exploración inicial el paciente se encuentra consciente, poco reactivo, se sospecha una encefalopatía hipercápnica. TA 140/80 mmHg, FC 114 lpm, SatO2: 97% Tª 38,60, taquipnea 40 rpm.

AP: hipoventilación generalizada con algún crepitante bibasal.
AC: tonos apagados.
Abdomen: distendido, no doloroso la palpación.
EEII: livideces distales.

Pruebas complementarias:

Analítica sanguínea: BQ: Glucosa 167, urea 22, Cr 0.69, CK 44.5, Na 136.1, K 4.3, Ca 9, FG 89, NT pro BNP:173

HG: 220000 leucocitos con fórmula normal, Hb 12.2, Plaquetas 286000

CG: sin alteraciones.

Gasometría arterial (VMNI): pH: 7.15, pCO2: 96%, Po2: 359, hco3: 33.4, CO2 total 36.3
Rx tórax; Sin alteraciones pleuroparenquimatosas agudas. Pinzamiento de ambos SCF
HHCC y PCR de virus respiratorios.

Se inicia VMNI con buena adaptación. Se valora y acepta ingreso en UCRI. DX: EPOC con exacerbación aguda por infección respiratoria.

Dada la gravedad del paciente y la novedad de la unidad de cuidados intermedios respiratorios en el hospital se decide realizar un PAE para optimizar los cuidados en esta situación.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de respiración:

En el domicilio el paciente presenta disnea de mínimos esfuerzos, portador de oxigenoterapia 2-3 lpm durante 15h. Al ingreso se ha colocado BIPAP continua a 5lx´, eupneico. Se escuchan secreciones en vías respiratorias altas (pautado Hudson c/8h). A lo largo del ingreso se intentará disminuir progresivamente las horas de uso de la BIPAP hasta precisar únicamente durante las horas de sueño nocturno, durante el día GN a 2lx´. Se controlará la retención de CO2 mediante la capnografía.

Necesidad de comer y beber adecuadamente:

El paciente sigue una dieta equilibrada. IMC 19.5 Buena tolerancia a líquidos. Es autónomo para alimentarse. Inicialmente se pauta D. Absoluta debido a su situación.

Necesidad de eliminación:

Continente. Debe permanecer en reposo absoluto hasta su mejoría por lo que se proporciona botella y cuña para realizar micción y deposición.

Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas:

Limitación de la movilidad en su situación basal, deambula con ayuda de andador. Precisa ayuda de otra persona para subir escaleras. Al precisar reposo en cama se realizan cambios posturales.

Necesidad de sueño y descanso:

Desde hace varios años toma medicación para conciliar el sueño.

Necesidad de escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse:

Precisa ayuda parcial para vestirse. Coloración normal de mucosas y piel.

Necesidad de Termorregulación: Afebril, presenta diaforesis.

Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

Escala Norton: 14. Riesgo medio. Se aplican ácidos grasos durante el aseo y se colocan taloneras de protección.

Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.

Escala Downton: Riesgo de caídas alto. Sin alergias medicamentosas conocidas.

Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores y sensaciones

La necesidad de VMNI continua dificulta la comunicación, al retirárselo no existen problemas para la comunicación.

Necesidad de vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias: Es creyente.

Necesidad de realización personal y autoestima.

Se jubiló hace 6 años. Dedica su tiempo al cuidado de sus nietos.

Necesidad de ocio y recreación: Sus salidas del domicilio se han visto limitadas por la enfermedad. Actualmente ha perdido la relación con la mayoría de sus amigos.

Necesidad de aprendizaje:

Su familia manifiesta la preocupación por el avance de la enfermedad, y la disposición para hacer frente a los cuidados que precise y colaborar en su recuperación.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NIC Y NOC

Se diseña un plan de cuidados para abordar las necesidades específicas de un paciente con EPOC severo que requiere VMNI, mejorando su capacidad respiratoria, manejo de la disnea, control de la ansiedad y calidad de vida en general.

NANDA

[00032] Patrón respiratorio ineficaz r/c flujo aéreo restringido y atrapamiento de aire m/p disnea, uso de músculos accesorios y patrón respiratorio anormal.
[00030] Deterioro del intercambio gaseoso r/c desequilibrio en la ventilación-perfusión, m/p hipoxemia e hipercapnia.
[00092] Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada y fatiga, m/p incapacidad para realizar actividades cotidianas sin dificultad.
[00146] Ansiedad r/c dificultad respiratoria y el uso de VMNI, m/p inquietud y aumento de la frecuencia cardíaca.

A continuación, los resultados que esperamos obtener (NOC):

[00032] Patrón respiratorio ineficaz:

[0403] Nivel de disnea: El paciente mostrará una disminución en la sensación de disnea.
[3103] Autocontrol: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

[00030] Deterioro del intercambio gaseoso:

[0909] Estado respiratorio:
El paciente mantendrá una saturación de oxígeno por encima del 90%.
Los gases arteriales estarán dentro de los rangos normales para el paciente.
[0411] Respuesta de la ventilación mecánica: adulto.

[00092] Intolerancia a la actividad:

[0208] Nivel de actividad:
El paciente será capaz de realizar actividades básicas de la vida diaria (ABVD) con menor dificultad.

[00146] Ansiedad:

[1402] Control de la ansiedad:
El paciente mostrará una reducción en los niveles de ansiedad.
El paciente demostrará técnicas efectivas para manejar la ansiedad.
[1847] Conocimiento: manejo de la enfermedad crónica.

Según los diagnósticos elegidos se planifican las siguientes intervenciones de Enfermería (NIC).

[00032] Patrón respiratorio ineficaz:

[3350] Monitorización respiratoria:
Observar la frecuencia, ritmo y profundidad de las respiraciones.
Evaluar el uso de músculos accesorios y la presencia de sonidos respiratorios anormales.
Medir la saturación de oxígeno de forma regular.
[3320] Administración de oxígeno:
Proporcionar oxígeno suplementario según la prescripción médica.
Ajustar el flujo de oxígeno para mantener una saturación de oxígeno mayor al 90%.
[3300] Manejo de la ventilación mecánica:
Asegurar la correcta colocación y funcionamiento del equipo de VMNI.
Monitorizar los parámetros del ventilador y realizar ajustes según la prescripción médica.
Evaluar la comodidad del paciente y realizar cambios en la interfase de VMNI si es necesario.

[00030] Deterioro del intercambio gaseoso:

[3140] Manejo de la vía aérea:
Mantener la vía aérea abierta y libre de secreciones.
Enseñar al paciente técnicas de tos efectiva y aspiración si es necesario.
[0840] Posicionamiento:
Colocar al paciente en posición semi-Fowler o Fowler para facilitar la expansión pulmonar.
Cambiar de posición cada 2 horas para mejorar la ventilación y perfusión.
[6680] Monitorización de signos vitales:
Monitorear los signos vitales, especialmente la frecuencia respiratoria y la presión arterial.
Evaluar la presencia de cianosis o signos de hipoxia.

[00092] Intolerancia a la actividad:

[0200] Terapia de ejercicio:
Diseñar un programa de ejercicios suaves y progresivos adaptados a la capacidad del paciente.
Fomentar la participación en actividades que no provoquen fatiga excesiva.
[5270] Apoyo emocional:
Proporcionar apoyo emocional y psicológico para reducir la ansiedad y aumentar la adherencia al tratamiento.
Involucrar a la familia en el plan de cuidados para proporcionar un sistema de apoyo adicional.

[00146] Ansiedad:

[4920] Escucha activa:
Escuchar las preocupaciones del paciente y proporcionar respuestas tranquilizadoras.
Crear un entorno tranquilo y de apoyo.
[5820] Disminución de la ansiedad:
Proporcionar información clara y comprensible sobre el uso de VMNI y el plan de tratamiento.
Utilizar técnicas de relajación y respiración para ayudar a reducir la ansiedad.
[5240] Asesoramiento:
Proporcionar sesiones de asesoramiento para ayudar al paciente a manejar el estrés y la ansiedad relacionados con su condición y tratamiento.

CONCLUSIÓN

La EPOC es una patología infradiagnosticada, pese a esto actualmente tiene una gran importancia en términos socioeconómicos, consumiendo numerosos recursos humanos y materiales. Además, la previsión en los próximos años es que la incidencia de esta enfermedad aumente.

Resulta fundamental dedicar recursos para la educación sanitaria de los pacientes, ayudándolos a abandonar los factores de riesgo como el tabaco, brindando cuidados individuales y garantizando su seguridad. Además, es importante proporcionar información y apoyo en los momentos de exacerbación que requieren ingresos frecuentes conforme avanza esta enfermedad, con el fin de que los pacientes puedan comprender y gestionar su enfermedad de manera efectiva.

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