AUTORES
- María Lázaro Tesán. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Manuel Fernández González. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- María del Pilar Grimal Escuin. Graduada Universitaria en Enfermería. Centro de Salud Actur Sur. Zaragoza.
- Miguel Ángel Solans Hernández. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
- Belén Tena Ibáñez. Graduada Universitaria en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Laura Arellano Portugal. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
RESUMEN
La terapia cognitivo conductual es una herramienta útil que ha demostrado ser beneficiosa para tratar trastornos psicológicos y físicos, utilizándose por sí sola como único tratamiento, o bien, como coadyuvante al tratamiento farmacológico. Se utiliza como terapia de problemas psicosociales, ya que disminuye el uso de la farmacoterapia y los cambios producidos se mantienen a lo largo del tiempo. Asimismo, disminuye la ansiedad, mejora el afrontamiento al estrés y produce una mejora en la calidad de vida. Se propone la realización de una serie de entrevistas, teniendo presente un enfoque biopsicosocial para conseguir una perspectiva más holística y global. Por último, mediante el análisis de la situación personal se proponen una serie de actividades con el objetivo de mejorar su calidad de vida.
PALABRAS CLAVE
Terapia cognitivo-conductual, técnicas cognitivo-conductuales, modificación de la conducta, reestructuración cognitiva.
ABSTRACT
Cognitive behavioral therapy is a useful tool that has been shown to be beneficial for treating psychological and physical disorders, being used by itself as the only treatment, or as an adjunct to pharmacological treatment. It is used as a therapy for psychosocial problems, since the use of pharmacotherapy decreases, and the changes produced are maintained over time. Likewise, it reduces anxiety, improves coping with stress and produces an improvement in the quality of life. It is proposed to carry out a series of interviews, keeping in mind a biopsychosocial approach to achieve a more holistic and global perspective. Finally, through the analysis of the personal situation, a series of activities are proposed with the aim of improving their quality of life.
KEY WORDS
Cognitive behavioral therapy, cognitive behavioral techniques, behavior modification, cognitive restructuring.
INTRODUCCIÓN
La terapia cognitivo-conductual (TCC) está basada en el aprendizaje y en el condicionamiento clásico y operante. Consiste en el intento de producir un cambio en la conducta de una persona mediante la modificación del pensamiento, gracias al uso de distintas técnicas y con el objetivo de producir una mejora en el ámbito biopsicosocial1.
Es una herramienta útil que ha demostrado su utilidad para tratar trastornos psicológicos y físicos, así como para la enseñanza de cualquier persona a manejar situaciones estresantes en la vida diaria1. La TCC se puede utilizar de manera individual como único tratamiento o bien, como coadyuvante al tratamiento farmacologico1.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
La paciente mujer de 41 años, soltera y con 2 hijos, que trabajaba de auxiliar administrativo hasta el pasado junio, que fue despedida.
Acude a la consulta de enfermería debido a que afirma que siente un malestar generalizado casi todos los días y que se ha enfatizado tras la pérdida de su trabajo, lo que le afecta al transcurso normal de su vida cotidiana.
Con el objetivo de conseguir un puesto de trabajo y una mejora salarial, se ha visto obligada a plantearse realizar un examen de oposición. La paciente comenta que el malestar, la inquietud y el desasosiego aumentan considerablemente al pensar en el examen que realizará próximamente.
VALORACIÓN CLÍNICA Y VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON2
En relación con la primera necesidad de Virginia Henderson, durante la entrevista la paciente presentó las siguientes constantes: SO2: 98%, TA: 140/75 mmHg. Al llegar a consulta parecía nerviosa, intranquila y su respiración estaba acelerada. Tosió varias veces seguidas y pregunté a qué se debía, la paciente me comentó que era fumadora y que la cantidad de cigarrillos diarios había aumentado a raíz de haber perdido su trabajo en junio.
Comentó que desde su adolescencia empezó a sentir un malestar generalizado casi todos los días, llegando a sentirse mal estando en su propia casa y sin ningún problema previo. Desde que perdió el trabajo, ella nota que la sensación de malestar se ha agravado, con sensación de ahogo, falta de aliento, mareos y sudoración, que especialmente se intensifica cuando piensa en la necesidad de realizar la oposición.
La paciente comenta que cree que ha perdido peso ya que a veces se salta alguna comida porque tiene mucho menos apetito que antes y no tiene un horario fijo para comer ya que primero cocina la comida a sus hijos y cuando ya han comido, si le apetece, come ella.
Respecto a la cuarta necesidad de Virginia Henderson, la necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas. Explica que ahora “se nota normal”, pero que hace varios meses su doctor le recetó un medicamento para poder dormir, el cual le producía estar todo el día con somnolencia y sus movimientos eran descoordinados. Es por ello, que dejó de tomar este fármaco.
Comenta que tiene problemas para conciliar el sueño ya que cuando se echa a la cama no deja de pensar en sus preocupaciones y comenta que a veces se pasa la noche en vela o que cuando consigue dormir unas horas, también se levanta cansada con sensación de haber dormido muy poco.
La paciente refiere que con su familia tiene una relación neutral, sin confianza, ya que no se atreve a expresar cómo se siente por miedo a que no le entiendan. También me comenta que no ha contado a su familia que le despidieron del trabajo.
En relación con la necesidad de ocupación para la autorrealización, Nos explica que trabajaba como auxiliar administrativo hasta el pasado junio, que fue despedida. Esta situación ha aumentado su malestar, angustia y preocupación respecto al futuro ya que solo consigue tener trabajo cubriendo días sueltos de vacaciones. Es por eso, que la paciente se planteó intentar presentarse a la oposición y así mejorar su estabilidad laboral, pero comenta que se le hace muy complicado prepararse ya que sólo de pensar en la idea de examinarse sus síntomas de nerviosismo y agitación aumentan negativamente.
Por último, tras la entrevista realizó la escala de ansiedad de Hamilton. Esta escala está compuesta por 14 ítems, siendo 13 referentes a signos y síntomas ansiosos y el último valora el comportamiento del paciente durante la entrevista. En el caso el resultado fue una puntuación de 19 en ansiedad psíquica y 14 en ansiedad somática.
Además, realizó el inventario de ansiedad de Beck y su resultado fue 30, que se traduce en ansiedad moderada.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC
El diagnóstico más apropiado sería 3:
00146 ANSIEDAD r/c preocupación a causa de cambios en acontecimientos vitales m/p preocupación y
estrés.
Objetivos NOC:
[1402] Autocontrol de la ansiedad.
Intervenciones NIC:
[5820] Disminución de la ansiedad.
- Enseñar técnicas de relajación, como respiración profunda y visualización.
- Proporcionar información sobre el trastorno de ansiedad y estrategias de afrontamiento.
- Fomentar la adopción de estrategias de afrontamiento positivas y adaptativas
A partir del problema de salud identificado en la paciente se pueden establecer los siguientes objetivos terapéuticos: (a) autocontrol de ansiedad, (b) aumentar el afrontamiento, (c) reforzar su conocimiento sobre técnicas de relajación.
Con este objetivo, se desarrollarán intervenciones de enfermería basadas en Técnicas Cognitivo Conductuales a través de 3 entrevistas sistemáticas y semanales de evaluación y seguimiento.
La primera técnica desarrollada es la técnica de control de la activación y se realizará los lunes 14, 21 y 28 de mayo. La segunda técnica para efectuar es la técnica de autoobservación – autorregistro y se llevará a cabo los martes 15, 22 y 29 de mayo. La última técnica que ejecutará será la técnica de desensibilización sistemática los jueves 17, 24 y 31 de mayo.
Asimismo, a lo largo de todas las entrevistas de enfermería, se emplearán técnicas basadas en los principios de la entrevista motivacional, como mostrar empatía, fomentar las expectativas de autoeficacia, etc.
A continuación, se muestra el cronograma con la planificación y seguimiento de cada sesión.
CRONOGRAMA
TÉCNICA DE CONTROL DE LA ACTIVACIÓN:
Tras la valoración enfermera siguiendo el modelo de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson, citó el lunes 14 de mayo para explicarle la primera técnica que va a realizar. Es la técnica de la relajación muscular progresiva de Edmund Jacobson4.
La técnica consiste en contraer, uno detrás de otro, diversos grupos musculares para luego relajarlos. Además, le explicó que el periodo de tensión debe durar siete u ocho segundos y el de relajación unos quince segundos. Le comento que las recomendaciones principales para realizar la relajación progresiva muscular son: practicar un mínimo de 20 minutos diarios en un lugar tranquilo donde no se pueda distraer y con ropa cómoda, se debe efectuar en horarios regulares con el estómago vacío y adoptando una postura cómoda.
A parte de explicarle en qué consiste la técnica durante la primera sesión, le entregó un manual informativo para que lo lea tranquilamente en casa y para que vaya practicando la relajación poco a poco. Le cito la semana siguiente para comprobar su progreso y ayudarle si surge alguna duda respecto a la técnica.
El lunes 21 de mayo llega a la consulta y me comenta que se le ha hecho complicado buscar un momento del día tranquilo para practicar la técnica, que no ha notado ningún avance y que tiene dificultad para concentrarse en los ejercicios.
Decido realizar una sesión de entreno en relajación para ver cómo realiza la técnica y darle algunas recomendaciones que le puedan ayudar para practicarlo en su casa.
Partimos de una postura correcta y cómoda, está sentada con la espalda recta, los hombros relajados y evitando posturas forzadas del cuello. La primera fase consiste en tensión – relajación, centrándose en cuatro grupos musculares: rostro, cuello y hombros, abdomen y piernas. La segunda fase consiste en repasar mentalmente si todos los grupos musculares están relajados y si es posible, relajarlos aún más.
Por último, comentó a la paciente que es importante realizar una respiración profunda y que, con el paso de las semanas, cada vez los minutos empleados en la práctica de la relajación serán menores. Además, le recomiendo acudir a clases de yoga ya que es un ejercicio integral que permite mantenerse activo y gestionar el estrés de una forma efectiva.
El lunes 28 de mayo, acude nuevamente a la última sesión de la técnica de relajación muscular progresiva de Edmund Jacobson.
Aclara que ha conseguido tener unos minutos al día que son exclusivamente para ella, en los que practica la técnica en un lugar cómodo y que empieza a notar los beneficios de la relajación muscular progresiva ya que antes empleaba 30 minutos en realizar la técnica y ahora con menos minutos consigue los mismos resultados.
Además, la paciente explica que la técnica le ha ayudado a aumentar la conciencia sobre su propio cuerpo, para así calibrar su nivel de tensión, disminuyendo cuando es excesivo. Está contenta ya que puede abordar tareas que antes le generaban demasiado inquietud y nerviosismo.
TÉCNICA DE AUTOOBSERVACIÓN – AUTORREGISTRO:
Tras la valoración enfermera siguiendo el modelo de Virginia Henderson, se citó a la paciente el martes 15 de mayo para explicarle la segunda técnica que va a llevar a cabo. Es la técnica cognitivo conductual de autoobservación- autorregistro.
Le comento que el autorregistro pretende, primero observar y, después, modificar los pensamientos negativos y, en consecuencia, las conductas asociadas a éstos6.
Enfatizó en la importancia de un registro preciso (datos concretos y no estimaciones globales) y en la limitación de la memoria para recordar aspectos concretos de la conducta.
Explicó que para llevar a cabo el autorregistro sólo se necesita un trozo de papel y un boli. Este registro tendrá que transportarlo a todos los sitios donde vaya, para registrar la conducta y los estímulos que la desencadenan tan pronto como ocurran.
Le entregó la hoja de autorregistro ya confeccionada con los siguientes ítems:
- Fecha y hora.
- Lugar y/o personas que estén presentes (“disparadores”).
- Qué estás haciendo.
- Pensamientos negativos sobre la preocupación.
- Intensidad de la reacción emocional (0-100).
- Respuesta (¿Qué pienso y qué hago para solucionarlo?).
Por último, le aclaró que el autorregistro tiene una vida limitada ya que solo se usa hasta que se consigue el objetivo. Se le citó el martes que viene para hacer un seguimiento de los avances.
El martes 22 de mayo, acude a la segunda entrevista sobre el modelo de autoobservación y autorregistro.
La paciente entrega la hoja de autorregistro que ha estado rellenando durante toda la semana y que ha aportado información sobre su conducta.
En la información recogida en el registro semanal de ansiedad, anotó un total de 41 preocupaciones en la primera semana de registro, relacionadas con la pérdida de su trabajo, su estado de salud, sus hijos, sus padres y las obligaciones financieras que tiene que hacer frente, con una intensidad media entre 70/100. Debido al alto grado de ansiedad, sentía un malestar significativo que le repercutía en casi todas las áreas de su vida.
A continuación, se expone el análisis de algunas de las variables relacionadas con la conducta, obtenido con los datos del autorregistro.
Algunos de los antecedentes externos son: llamada de sus padres, reunión con amigos, discusión con sus hijos, pensamiento sobre el examen que tiene que realizar, imposibilidad de encontrar trabajo.
Entre los antecedentes internos destacan: pensamiento sobre su estado de salud, pensamiento sobre el estado de salud de sus hijos, pensamientos acerca de que los demás le juzguen por su comportamiento.
Algunas de las respuestas experimenta son: duerme poco o se mantiene en vela, ha dejado de realizar actividades gratificantes para ella, al hablar con sus padres intenta asegurarse que no le noten extraña y se preocupen por ella, sus hábitos alimentarios están alterados, tiene ansiedad, irritabilidad, mareos, sudoración y tensión muscular.
Agradezco que haya llevado un registro exhaustivo sobre sus preocupaciones y le cito la semana que viene para continuar con el seguimiento y evaluación.
El martes 29 mayo acude nuevamente a la última sesión de la técnica de autoobservación y autorregistro.
En la información recogida en el registro semanal de ansiedad, anotó un total de 20 preocupaciones en la segunda semana de registro, estrechamente relacionadas con las de la primera semana, pero con una disminución en la intensidad media.
Me comenta que la técnica le ha ayudado a conocerse más y a entender por qué actúa de cierta manera y esto provoca un cambio en su actitud. Además, escribir todas las emociones y pensamientos de un momento concreto para poderlo valorar después, se ha convertido en un hábito y no le cuesta nada de energía o tiempo.
TÉCNICA DE DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA:
Se cita a la paciente el jueves 17 de mayo para explicarle la tercera técnica que va a realizar. Es la técnica de desensibilización sistemática.
En esta primera sesión le explico que la desensibilización sistemática es una técnica eficaz para la reducción de respuestas condicionadas de ansiedad y que se trata de una técnica de exposición muy utilizada en el tratamiento de los desórdenes de ansiedad 7.
Le explico que consta de dos partes: la variante imaginaria y la variante «in vivo». En el caso, realizaremos la primera parte de la técnica.
Le comento que en la siguiente sesión le mostraré un conjunto de situaciones típicas relacionadas con la realización de un examen, con la mayor cantidad de detalles posibles. Además, mientras se encuentre en un profundo estado de relajación, le guiaré para que vaya imaginando las escenas temidas de acuerdo con el grado de ansiedad que le provocan.
Por tanto, este aprendizaje de una respuesta nueva (la relajación) frente al estímulo estresor (realizar un examen) facilitará que conciba la oposición que tiene que realizar de una manera tranquila y sin experimentar ansiedad.
Comenzamos la tercera técnica practicando la técnica de la relajación muscular progresiva.
Cuando la paciente está relajada, comienzo a mostrarle varios ítems con todos los detalles posibles sobre la hora de realizar un examen: cómo es la clase, las mesas, profesor mirando mientras realiza el examen, compañeros, foto de un examen parecido al que realizará, persona nerviosa esperando a entrar en la clase, etc.
Se comenzará por la situación que cause ansiedad cero y se irá subiendo por la jerarquía de ansiedad gradualmente.
Tras mostrarle cada ítem valoro la respuesta de ansiedad subjetiva que produce en la paciente, basándose en una escala de 0-100. Si no presenta ansiedad, se aumenta el nivel de presentación del ítem. Intercalando con periodos de relajación de 40 segundos.
De este modo, la paciente aprende una nueva asociación: lo que antes le provocaba miedo, ahora queda conectado a un estado de calma y tranquilidad inducido mediante la relajación muscular profunda.
Agradezco su actitud durante toda la técnica y le cito la semana que viene para continuar con el seguimiento y evaluación.
El jueves 31 de mayo acude nuevamente a la última sesión de la técnica de desensibilización sistemática.
Me comenta que su visión frente a la realización del examen ha cambiado. El aprendizaje de una respuesta nueva (la relajación) frente a los estímulos ansiogénicos que le producía el pensar en el examen, ha facilitado que la paciente conciba la oposición que realizará de una manera tranquila y sin experimentar ansiedad.
Así que, se ha cumplido el objetivo de la técnica de desensibilización sistemática: gracias a la relajación se ha ido inhibiendo progresivamente a la ansiedad que disparaban las situaciones que imaginaba sobre el examen. De tal manera, se ha roto el vínculo que existía entre la imagen estresora y la respuesta de ansiedad.
Durante este mes he observado un cambio en la conducta y se ha alcanzado el objetivo de autocontrol de la ansiedad.
En la primera entrevista que se realizó para poder realizar la valoración enfermera, recogiendo las necesidades básicas de acuerdo con el modelo de Virginia Henderson, la paciente comentó sentir un malestar generalizado casi todos los días, con un agravamiento de los síntomas (falta de aliento, mareo, sensación de ahogo, nerviosismo, inquietud, etc.) tras haber perdido su trabajo y al pensar en la necesidad de realizar la oposición para mejorar sus opciones laborales.
En la actualidad: Explica que ha aumentado la conciencia sobre su propio cuerpo, para así calibrar su nivel de tensión, disminuyéndolo cuando es excesivo, la paciente puede abordar tareas que antes le generaban demasiado inquietud y nerviosismo, las técnicas le han ayudado a conocerse más y a entender por qué actúa de cierta manera y esto ha provocado un cambio en su actitud ya que le ha servido para darse cuenta y comprender cómo están enlazados sus pensamientos, emociones y conductas. Además, en relación con la realización del examen, ha aprendido una nueva asociación: lo que antes le provocaba miedo, ahora queda conectado a un estado de calma y tranquilidad inducido mediante la relajación muscular.
En relación con los resultados obtenidos por medio de los autorregistros de ansiedad, se mostró una tendencia decreciente en cuanto al número de situaciones que le parecían estresantes a lo largo de la segunda técnica realizada.
Por último, vuelvo a pedir que realice el inventario de ansiedad de Beck que realizó hace 3 semanas, y su resultado fue: 15, que se traduce en ansiedad muy baja. Los datos obtenidos han reflejado una bajada en los principales ítems donde el sujeto había puntuado más alto antes de las técnicas, situándose todos los ítems por debajo de la puntuación normativa.
- Lamuela Fidalgo N, Carnicer Izaguerri M, Embid Planas A, Gutierrez Vidal I, Berdejo Medrano P, et al. Plan de cuidados basado en técnicas cognitivo-conductuales. Caso clínico. [Internet]. 2021.Revista Sanitaria de Investigación [citado 12 de mayo 2023]. Disponible en:https://revistasanitariadeinvestigacion.com/plan-de-cuidados-basado-en-tecnicas-cognitivo-conductuales-caso-clinico/
- Correa Argueta E, Espinosa Rivas JG. Valoración de enfermería basada en la filosofía de Virginia Henderson. [Internet]. 2016. Universidad autónoma metropolitana: Unidad Xochimilco. [citado 12 de mayo de 2023]. Disponible en: https://www.casadelibrosabiertos.uam.mx/contenido/contenido/Libroelectronico/valoracion_de_enfermeria.pdf
- NNNConsult [Internet]. Barcelona: Elsevier [citado 12 de mayo de 2023]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/
- Ministerio de ciencia e innovación [Internet]. Madrid: ministerio de ciencia e innovación [citado 12 de mayo de 2023]. Banco de instrumentos y metodología en salud mental. Disponible en: https://bi.cibersam.es/busqueda-de-instrumentos/ficha?Id=21
- Choliz Mariano. Técnicas para el control de la activación. [Internet]. Universidad de Valencia. [citado 14 de mayo de 2023]. Disponible en:http://psicopediahoy.s3.amazonaws.com/RelajacionRespiracion.pdf
- Marca la diferencia [Internet]. Madrid: 2017. [citado 15 de mayo de 2023]. El autorregistro como herramienta para conocerte y mejorar. Disponible en: http://marcaladiferencia.com/el-autorregistro-como-herramienta-para-conocerte-y-mejorar/
- Nicolás Basantes JJ. Desensibilización sistemática como técnica psicoterapeútica y la ansiedad. [Internet]. 2018. Universidad técnica de Babahoyo. [citado 17 de mayo de 2023]. Disponible en: http://dspace.utb.edu.ec/bitstream/handle/49000/5006/E-UTB-FCJSE-PSCLIN-000003.pdf?sequence=1&isAllowed=y
ANEXOS
Tabla I. Cronograma, véase en anexos.
| Técnicas Cognitivo Conductuales desarrolladas | Lunes 14 may. | Martes 15 may. | Jueves 17 may. | Lunes 21 may. | Martes 22 may. | Jueves 24 may. | Lunes 28 may. | Martes 29 may. | Jueves 31 may. |
| 1º Sesión: Explicación técnica de control de la activación | ✓ | ||||||||
| 1º Sesión: Explicación técnica autoobservación – autorregistro | ✓ | ||||||||
| 1º Sesión: Explicación técnica desensibilización sistemática | ✓ | ||||||||
| 2º Sesión: Seguimiento técnica control de la activación | ✓ | ||||||||
| 2º Sesión: Seguimiento técnica autoobservación – autorregistro | ✓ | ||||||||
| 2º Sesión: Seguimiento técnica desensibilización sistemática | ✓ | ||||||||
| 3º Sesión: Evaluación control de la activación | ✓ | ||||||||
| 3º Sesión: Evaluación autoobservación – autorregistro | ✓ | ||||||||
| 3º Sesión: Desensibilización sistemática | ✓ |
Fuente: Elaboración propia.
