Abordaje de la epicondilitis desde fisioterapia. Artículo monográfico.

AUTORES

1. Víctor Aparicio Úbeda. Graduado en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
2. Leticia Izquierdo Valiente. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
3. Mar Sanz Martínez. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
4. Elena Calvo Santacruz. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
5. Ángela Andrés Lorente. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
6. María Magdalena Gaudioso Anguas. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La epicondilitis es un proceso degenerativo o inflamatorio que se produce por un uso excesivo y repetitivo de la musculatura epicondílea y el tendón común a estos músculos.

Para valorar esta patología desde fisioterapia de forma completa debemos evaluar los músculos y el tendón mediante la palpación, contracción muscular, puntos gatillo y los distintos test específicos.

Disponemos de múltiples modalidades de fisioterapia para realizar el tratamiento, entre las que se encuentran; masoterapia, terapia manual, punción seca, fibrolisis diacutanea, ejercicios, estiramientos, vendaje funcional, kinesiotape, ortesis, adaptaciones ergonómicas, ultrasonidos, electroterapia y termoterapia.

La alta demanda asistencial de la epicondilitis y la variabilidad entre los pacientes hace necesario que cada intervención sea personalizada en función de las necesidades de cada paciente.

PALABRAS CLAVE

Epicondilitis, fisioterapia.

ABSTRACT

Epicondylitis is a degenerative or inflammatory process that is caused by excessive and repetitive use of the epicondylar muscles and the tendon common to these muscles.

To fully assess this pathology from physiotherapy, we must evaluate the muscles and the tendon through palpation, muscle contraction, trigger points and the different specific tests.

We have multiple physiotherapy modalities to carry out the treatment, among which are; massage therapy, manual therapy, dry needling, diacutaneous fibrolysis, exercises, stretching, functional bandage, kinesio tape, orthoses, ergonomic adaptations, ultrasound, electrotherapy and thermotherapy.

The high demand for epicondylitis care and the variability between patients makes it necessary for each intervention to be personalized according to the needs of each patient.

KEY WORDS

Epicondylitis, physiotherapy.

DESARROLLO DEL TEMA

La epicondilitis lateral o codo de tenista es un proceso degenerativo o inflamatorio que se produce en el epicóndilo lateral del húmero, debido a un uso excesivo y repetitivo de la musculatura epicondílea y el tendón común a estos músculos.

Este trastorno se origina por microtraumatismos en la inserción proximal de los extensores de la muñeca, que provocan un fenómeno vascular de reparación anómala. A menudo existe un historial de actividades repetitivas para el paciente, las cuales con frecuencia son de origen ocupacional.

El dolor suele estar localizado en el epicóndilo, pero en los casos intensos puede irradiarse ampliamente. Es típico el dolor a la presión en el epicóndilo, la extensión resistida de muñeca, las actividades de presión manual y el estiramiento de los músculos epicondíleos.

Es una patología que presenta una gran demanda asistencial, con una prevalencia del 4-7% y se presenta sobre todo entre los 30 y 50 años sin preferencia de sexo. Se calcula que aproximadamente entre el 1% y el 3% de la población presentará por lo menos una vez en la vida un episodio de epicondilitis lateral generalmente entre los 35 y los 50 años de edad¹.

Los músculos que forman parte de la musculatura epicondílea son los siguientes:

• Primer Radial (Extensor Radial Largo)²:
  • Origen; Tercio inferior de la cresta supracondilea del húmero, ocasionalmente hay unión al epicóndilo por el tendón extensor común.
  • Inserción; Superficie posterior de la base del segundo metacarpiano.
  • Inervación; Nervio Radial, raíces C6 y C7.
  • Funciones; Extensión de la muñeca, desviación radial de la muñeca, flexor de codo (biarticular). Importante en prensión manual.
• Segundo Radial (Extensor Radial Corto)²:
  • Origen; Epicóndilo a través del tendón común extensor, ligamento lateral externo del codo y fascia.
  • Inserción; Superficie posterior de la base del tercer metacarpiano.
  • Inervación; Nervio Radial, raíces C6 y C7.
  • Funciones: Extensión de la muñeca y desviación radial de la muñeca. Importante en prensión manual.
• Extensor Cubital del Carpo²:
  • Origen; Epicóndilo a través del tendón común extensor y fascia.
  • Inserción; Cara medial de la base del quinto metacarpiano.
  • Inervación; Nervio Radial, raíces C7 y C8.
  • Funciones: Extensión de la muñeca y desviación cubital de la muñeca.
• Extensor Común de los dedos²:
  • Origen; Epicóndilo a través del tendón común extensor y fascia.
  • Inserción; Falanges de 2º, 3º, 4º y 5º dedo, a través de aponeurosis en la zona posterior.
  • Inervación; Nervio Radial, raíces C7 y C8.
  • Funciones: Extensión metacarpofalángica, extensión de muñeca y ayuda a la extensión interfalángicas que es realizada principalmente por los lumbricales e interóseos.
• Extensor del Meñique²:
  • Origen; Epicóndilo a través del tendón común extensor y fascia.
  • Inserción; Expansión dorsal del 5º dedo.
  • Inervación; Nervio Radial, raíces C7 y C8.
  • Funciones: Extensión de metacarpofalangica 5º dedo, interfalángica 5º dedo, desviación cubital del 5º dedo y extensión de muñeca.

Valoración de Fisioterapia:

Para realizar la valoración es necesario comprobar el estado de los músculos que se unen en el tendón extensor común epicondileo. Los músculos epicondileos son evaluados mediante la palpación, la contracción, puntos gatillo y los test específicos.

• Palpación: El paciente se coloca en sedestación, con el codo apoyado en una mesa y la musculatura relajada. Se puede palpar el cóndilo lateral externo humeral, el tendón y las diferentes masas musculares.
• Contracción³: Para evaluar la contractilidad solicitaremos la contracción contra resistencia específica para conseguir una mayor activación selectiva de cada uno de los músculos. Debemos observar si hay dolor y la fuerza muscular. Realizamos lo siguiente:
  • Primer Radial: Extensión de muñeca, con codo en extensión y dedos flexionados.
  • Segundo Radial: Extensión de muñeca, con codo en flexión y dedos flexionados.
  • Extensor Cubital del Carpo: Extensión y desviación cubital de muñeca.
  • Extensor Común de los Dedos: Extensión metacarpofalángica de los dedos.
  • Extensor del Meñique: Extensor del meñique.
• Puntos Gatillo⁴: Los puntos gatillo se exploran mediante la compresión mantenida de unos puntos concretos en cada músculo mientras se pregunta al paciente si está notando un patrón de dolor referido. Los patrones descritos para cada músculo son:
  • Primer Radial: El punto gatillo se encuentra en el tercio superior del músculo y su patrón se caracteriza por dolor localizado en epicóndilo y referido levemente por la cara dorsal del antebrazo e intensamente en tabaquera anatómica.
  • Segundo Radial: El punto gatillo se encuentra en el tercio medio del músculo y su patrón se caracteriza por dolor localizado en la zona central del dorso de la mano y levemente por la cara dorsal del tercio inferior del antebrazo.
  • Extensor Cubital del Carpo: El punto gatillo se encuentra en el tercio medio del músculo y su patrón se caracteriza por dolor en el extremo distal del cúbito.
  • Extensor Común de los Dedos: Tiene dos puntos gatillo próximos entre sí. El primero en tercio proximal del músculo, con dolor referido por la cara dorsal del antebrazo y dolor localizado en tercer dedo. El segundo se encuentra en el tercio medio del músculo, con un patrón de dolor localizado en epicóndilo y cuarto dedo y referido por la cara dorsal del antebrazo.
• Test Específicos⁵: Hay una gran batería de test para identificar la epicondilitis. De todos ellos hemos realizado una selección para evaluar distintos aspectos de la patología:
  • Prueba de la Silla (Chair Test): Se le pide al paciente que levante una silla con el brazo en extensión y antebrazo en pronación. Dolor o molestias indica epicondilitis. Es una prueba funcional.
  • Prueba de Bowden: El paciente realiza presión contra un esfingomanómetro, hasta 30 mmHg. Si aumenta el dolor indica epicondilitis. Prueba la presión manual.
  • Prueba de Thompson: Paciente con la muñeca en ligera extensión, se le pide que cierre el puño con fuerza y extienda la muñeca.. El Fisioterapeuta hace una resistencia a la extensión de muñeca. Si aumenta dolor epicondilitis. Evalúa la extensión de la muñeca.
  • Prueba de Mill: El paciente se coloca con el codo flexionado, antebrazo en pronación y la muñeca en ligera extensión Se pide al paciente que venza la resistencia del terapeuta hacia la supinación de antebrazo. Testa la supinación del antebrazo.

Para finalizar la valoración es necesario realizar diagnóstico diferencial con tipos dos patologías que en ocasiones pueden simular una epicondilitis, pero que se deben a causas ajenas al tendón de los músculos epicondíleos:

• • Neuropatía Radial; La epicondilitis es dolorosa en extensión resistida de todos los dedos, mientras que en el atrapamiento de la rama interósea posterior del nervio radial en la arcada de Fröhse solo ocurre con el dedo medio⁶.
  • Patologías Cervicales con dolor irradiado.

Tratamiento de fisioterapia:

Hay múltiples modalidades de fisioterapia que se pueden aplicar sobre la epicondilitis. Entre ellas destacan:

• Masoterapia: Como puede ser el amasamiento, masaje funcional o el transverso profundo de Cyriax.
• Terapia manual⁷: Existen gran variedad de técnicas sobre la articulación del codo y sobre la muñeca. Entre ellas por ejemplo la movilización de la cabeza del radio ventral-dorsal, la tracción de la cabeza del radio o manipulación de la muñeca.
• Punción seca: Sobre los músculos primer y segundo radial, extensor común de los dedos y extensor cubital del carpo.
• Fibrolisis diacutánea: Sobre los músculos epicondíleos.
• Ejercicios y estiramientos: Se pueden realizar ejercicios isométricos, concéntricos, excéntricos, estiramientos mantenidos, estiramientos post isométricos.
• Vendaje funcional⁸: se pueden realizar varios tipos de vendaje:
  • Para evitar extensión de codo: Ventaja puede quedar abierto para tratamiento de fisioterapia.
  • Aplicación en cinta con presión sobre tendón.
• Kinesiotape⁹: De Inserción a origen para inflamación aguda. Si es proceso crónico, de origen a inserción es más apropiado.
• Ergonomía y ortesis: Es frecuente que se produzca en trabajos con movimientos repetitivos concéntricos y excéntricos de manera rápida o mantenida. En trabajos de oficina se puede prevenir con la altura correcta del ordenador, teclado y ratón, manteniendo la muñeca en posición neutra⁵.

Las ortesis se pueden colocar durante actividades laborales o deportivas para proporcionar termocompresión, descarga, protección y soporte.

• Ultrasonidos.
• Electroterapia:
  • TENS.
  • Iontoforesis.
• Termoterapia:
  • Infrarrojos.
  • Láser.

DISCUSIÓN

De las distintas modalidades presentadas, hemos realizado una revisión con bibliografía, de las cuales se pueden discutir acerca de su efectividad:

• El clásico masaje transverso profundo parece ser poco efectivo¹⁰ o menos efectivo que un programa de ejercicios¹¹.
• En un estudio muy reciente¹² se comparó la efectividad de la punción seca frente a la inyección de corticoesteroides. Con ambas hubo mejoría significativa durante el seguimiento de 6 meses, siendo más efectiva la Punción Seca.
• La fibrolisis diacutanea se ha mostrado efectiva en epicondilalgia crónica según estudios recientes¹³.
• En cuanto a los ejercicios una revisión bibliográfica apoya la inclusión de ejercicios excéntricos como parte de un programa multimodal¹⁴. Otro estudio tuvo muy buenos resultados tanto en dolor como en fuerza muscular aplicando un programa de ejercicios neuromusculares propioceptivos y vendaje neuromuscular¹⁵.
• En dos estudios muy recientes se publicó que el kinesiotaping produce una mejora en la intensidad del dolor¹⁶ y se mostró más efectivo un programa con ejercicios + kinesiotape que un programa solo de ejercicios con un vendaje placebo¹⁷.
• Una revisión acerca de las ortesis deja resultados controvertidos, en algunos casos parece ser útil como terapia inicial¹⁸, otros refieren mejor resultados en pacientes menores de 45 años¹⁹. En todos ellos aparece como un apoyo a otras modalidades más que como un medio en si misma^{18, 19, y 20}.
• Un estudio de 2021 muestra el ultrasonido como efectivo para disminuir el dolor y mejorar la función, tanto en su modalidad continua como pulsada²¹.
• En referencia a la iontoforesis hay múltiples sustancias que se pueden utilizar. Diclofenaco y Salicilato de Sodio se muestran efectivos junto con infrarrojos según algunos estudios²². El Fosfato Sódico de Dexametasona se muestra efectivo también^23x. Un artículo compara la aplicación de iontoforesis y sonoforesis con Naproxeno, con resultados igualmente efectivos²⁴.
• En cuanto al láser se necesitan más estudios acerca de las dosis²⁵.

CONCLUSIONES

La epicondilitis es una patología que presenta una prevalencia relativamente alta, con posibilidades de recidiva y que genera demanda asistencial por parte de Fisioterapia. Disponemos de múltiples modalidades para afrontarla, por ello es necesario un enfoque personalizado en función de la variabilidad de sintomatología que presenta cada paciente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Chaustre-Ruiz DM. Epicondilitis Lateral: Conceptos de actualidad. Revisión de Tema. Revista Med 19(1): 74-81, 2011.
2. Palastanga N, Soames RW. Anatomy and human movement. 6ª Ed. Elsevier; 2012.
3. Kendall FP, Kendall E, Geise P. Músculos: Pruebas, funciones y dolor postural. 4ª Edición. Marban; 2005
4. Travell & Simons. Myofascial Pain and Dysfunction: The trigger point manual. 2ª Edición Williams and Wilkins; 1999.
5. Buckup K. Pruebas Clínicas para Patología Ósea, Articular y Muscular. 6ª Edición. 2019.
6. Plaja J. Analgesia por Medios Físicos. 1ª Edición. McGraw-Hill; 2003.
7. Kaltenborn F. Movilización de las Articulaciones de las Extremidades. 1ª Edición Olaf Norlis Bokhandel; 1986.
8. Bové T. El Vendaje Funcional. 3ª Edición. Harcourt; 2000.
9. Kase K, Kase T, Wallis J. Clinical Therapeutic Applications of the KineoTaping Method. 2ª Edición. 2003.
10. Loew LM, Brosseau L, Tugwell P, Wells GA, Welch V, Shea B, Poitras S, De-Angelis G, Rahman P. Deep transverse friction massage for treating lateral elbow or lateral knee tendinitis. Cochrane. 2014 Nov.
11. Viswas R, Ramachandran R, Anantkumar PK. Comparison of Effectiveness of Supervised Exercise Program and Cyriax Physiotherapy in Patients with Tennis Elbow (Lateral Epicondylitis): A Randomized Clinical Trial. Scientific World Journal 2012 May.
12. Uygur E, Aktaç B, Yilmazoglu EG. The use of dry needling vs. corticosteroid injection to treat lateral epicondylitis: a prospective, randomized, controlled study. J Shoulder Elbow Surg 2021 Jan;30(1):134-139.
13. Lopez-de-Celis C, Barra-Lopez ME, Gonzalez-Rueda V. Effectiveness of diacutaneous fibrolysis for the treatment of chronic lateral epicondylalgia: a randomized clinical trial. Published Online. Oct 2017.
14. Cullinane FL, Boocock MG, Trevelyan FC. Is eccentric exercise an effective treatment for lateral epicondylitis? A systematic review. Clinical Rehabilitation 2014 Jan;28(1):3-19.
15. Kim B-R, Yi D-H, Yim Y-E. Effect of the combined isotonic technique for proprioceptive neuromuscular facilitation and taping on pain and grip strength in patients with lateral epicondylitis: a randomized clinical trial. Journal of Exercise Rehabilitation. 2019.
16. Shakeri H, Soleimanifar M, Arab AM, Behbahani SH. The effects of KinesioTape on the treatment of lateral epicondylitis. Journal of hand therapy. Jan-Mar 2018;31(1):35-41.
17. Giray E, Karali-Bingul D, Akyuz G. The Effectiveness of Kinesiotaping, Sham Taping or Exercises Only in Lateral Epicondylitis Treatment: A Randomized Controlled Study. PM & R 2019 Jul;11(7):681-693.
18. Strujis PAA, Kerkhoffs, GMMJ, Assendelft WJJ, Van Dijk C .Conservative treatment of lateral epicondylitis: brace versus physical therapy or a combination of both-a randomized clinical trial. The American Journal of Sports Medicine. 2004 Mar;32(2):462-9.
19. Shahabi S, Lankarani KB, Heydari ST, Jalali M, Gharhamani S, Kamyab M, Tabrizi R, Hosseinabadi M .The effects of counterforce brace on pain in subjects with lateral elbow tendinopathy: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Prothestic and Orthostics Internacional. 2020 Oct;44(5):341-354.
20. Vellilappilly DV, Rai HR, Varghese J, Renjhit V. Counterforce Orthosis In The Management Of Lateral Epicondylitis. Journal of Ayub Medical College. Apr-Jun 2017;29(2):328-334.
21. Ünver HH, Bakilan F, Tasçioglu FB, Armagan O, Özgen M. Comparing the efficacy of continuous and pulsed ultrasound therapies in patients with lateral epicondylitis: A double-blind, randomized, placebo-controlled study. Turk J Phys Med Rehab. 2021;67(1):99-106.
22. Dermitas RN, Oner C. The treatment of lateral epicondylitis by iontophoresis of sodium salicylate and sodium diclofenac. Clin Rehabil 1998 Feb;12(1):23-9.
23. Nirschl RP, Rodin DM, Ochiai DH, Maartmann-Moe C. Iontophoretic administration of dexamethasone sodium phosphate for acute epicondylitis. A randomized, double-blinded, placebo-controlled study. American Orthopaedic Society for Sports Medicine. Mar-Apr 2003;31(2):189-95.
24. Baskurt F, Ozkan A, Algun C. Comparison of effects of phonophoresis and iontophoresis of naproxen in the treatment of lateral epicondylitis. Clinical Rehabilitation. 2003 Feb;17(1):96-100.
25. Tumilty S, Munn J, McDonough S, Hurley DA, Basford JR, Baxter GD. Low level laser treatment of tendinopathy: a systematic review with meta-analysis. Photomedicine and Laser Surgery. 2010 Feb;28(1):3-16.