Abordaje de los TCA desde la consulta de enfermería en atención primaria.

AUTORES

1. Andrea Pomar Clavel. Enfermera CS Santa Isabel.
2. Noelia Lahoz Cirajas. Enfermera CS Casetas.
3. María Agreda Fortuño. Enfermera EAP.
4. Laura Alquézar Serrano. Enfermera EAP.
5. Sara Castells Escartí. Enfermera EAP.
6. Silvia Gascón Martín. Enfermera EAP.

RESUMEN

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son un grupo de enfermedades psiquiátricas complejas, multicausadas, en las cuales las creencias negativas sobre la comida, la forma del cuerpo y el peso corporal se acompañan de conductas que incluyen restricción de la ingesta, atracones, realización excesiva de ejercicio, provocación del vómito y uso de laxantes.

Pueden llegar a ser graves, repercutir sobre la calidad de vida y conducir a múltiples complicaciones físicas y psiquiátricas, incluso con desenlace fatal. Para evitar la cronicidad del trastorno, se recomienda un tratamiento temprano lo cual requiere de un diagnóstico y derivación oportunos a un equipo especializado.

El propósito de este artículo es describir las características, la epidemiología y las tendencias de los TCA con información actualizada a partir de las publicaciones más recientes.

PALABRAS CLAVE

TCA, enfermería, enfermedad mental.

ABSTRACT

Eating disorders are a group of complex and multi-caused psychiatric illnesses, in which the negative beliefs about food, body shape, and weight are accompanied by restricted intake, binge eating, excessive exercise, vomiting, and laxative use. They can become serious, affect quality of life and lead to multiple physical and psychiatric complications, even with fatal outcomes. To avoid chronicity of the disorder, early treatment is recommended which requires a diagnosis and timely referral to a specialized team. The purpose of this article is to describe the characteristics, epidemiology, and trends of eating disorders with up-to-date information from the most recent publications.

KEY WORDS

Eating disorder, nursing, mental illness.

DESARROLLO DEL TEMA

El presente artículo tiene como objetivo conocer las características del TCA y ayudar a abordarlo en las consultas de enfermería de AP.

En este artículo monográfico se ha realizado una búsqueda bibliográfica con el objetivo de encontrar la mejor evidencia disponible en cuanto a la TCA y su abordaje en atención primaria especialmente por parte de enfermería.

Se ha realizado una búsqueda en diferentes bases de datos PubMed, Scielo, Cuiden. Otro recurso empleado ha sido Google Académico. Las palabras clave utilizadas han sido “TCA”, “enfermedad mental” y “enfermería”. Para la selección de artículos se han establecido unos límites, siendo los siguientes criterios de inclusión; artículos publicados en los últimos años, en inglés o español y con acceso gratuito. Posteriormente se han leído de forma detallada para poder hacer una síntesis de la información.

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son enfermedades de salud mental complejas, multicausadas, que afectan principalmente a adolescentes y mujeres jóvenes².

Estos trastornos se relacionan a menudo con preocupaciones por el peso y la imagen corporal yendo además acompañados de conductas como purgas, atracones, evitación de ciertos alimentos o una alimentación muy restrictiva³.

Estas afecciones pueden llegar a ser graves al conducir a múltiples complicaciones físicas y psiquiátricas, además de tener impacto en la calidad de vida e incluso en la mortalidad⁴.

El DSM-5 o Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales elaborado por la Asociación Americana de Psiquiatría engloba dentro del apartado “Trastornos Alimentario y de la Ingestión de Alimentos” enfermedades como la Pica, el Trastorno de Rumiación, el Trastorno de Evitación/Restricción de la ingestión de alimentos, la Anorexia y la Bulimia Nerviosa, el Trastorno de Atracones y los Trastornos Alimentarios o de la Ingestión de alimentos especificado o no especificado⁵.

Los trastornos alimentarios a menudo se presentan simultáneamente con otras condiciones psiquiátricas y médicas que pueden complicar el tratamiento. Entre estas destacan los trastornos del ánimo y de ansiedad, los trastornos obsesivos-compulsivos, la fobia social, el déficit de atención/hiperactividad, el trastorno negativista desafiante, el abuso de sustancias y el consumo de alcohol. Respecto a las enfermedades físicas o somáticas, los TCA se asocian a sobrepeso, obesidad, diabetes mellitus y enfermedad celíaca³.

En este artículo vamos a destacar los TCA más comunes que son la anorexia nerviosa y la bulimia.

La AN es un trastorno caracterizado por una ingesta energética deficitaria que al mantenerse en el tiempo da lugar a un peso corporal significativamente bajo. Esta restricción es debida principalmente a una fuerte preocupación o miedo por la ganancia de peso y a una alteración en la percepción de su propio cuerpo. Dentro de este trastorno debemos distinguir dos grupos: la anorexia de tipo restrictivo (ANR) y la anorexia de tipo purgativo (ANP)⁴.

La BN se caracteriza por una preocupación continua por la comida que deriva en episodios de atracones recurrentes, donde se consumen cantidades excesivas de comida en periodos de tiempo reducidos (generalmente menos de dos horas). Esto es acompañado de comportamientos compensatorios como son el vómito o la utilización de laxantes, diuréticos u otros medicamentos de forma incorrecta para evitar el aumento de peso. Es importante destacar también la sensación que experimentan de falta de control⁴.

En pacientes con AN se aprecia una alimentación muy restrictiva caracterizada por un aporte calórico reducido y por un contenido de grasas muy bajo. Priorizan frutas y verduras y reducen alimentos con altos contenidos en hidratos de carbono. Este comportamiento mantenido en el tiempo lleva a un estado de desnutrición. Además, cabe destacar los comportamientos repetitivos como partir los alimentos en trozos muy pequeños o ingerir la comida en un orden concreto con la finalidad de disminuir la ansiedad asociada al momento de la comida. Estas conductas son típicas de otros trastornos mentales que presentan una alta comorbilidad con los TCA. Estos son el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) y la depresión⁴.

En la BN, durante los episodios de atracones, se ingiere un porcentaje mayor de calorías proveniente de hidratos de carbono. En aquellos días donde no existen estos episodios, se restringe mucho más este tipo de alimentos tendiendo a priorizar las verduras. Otra conducta habitual en estos pacientes es tomar una excesiva cantidad de líquidos para disminuir la sensación de hambre y facilitar el vómito. Debido a la culpabilidad emocional, al estrés causado por el atracón, y en un esfuerzo por eliminar calorías y evitar el aumento de peso, se da un mecanismo compensatorio que puede incluir vómitos autoinducidos, uso indebido de laxantes, diuréticos, enemas u otros medicamentos, ayuno o ejercicio excesivo. La impulsividad hacia la comida es uno de los rasgos característicos de esta enfermedad y se suele relacionar con trastornos de ansiedad y trastornos del estado de ánimo, la mayoría de los cuales suelen ser episodios depresivos⁴.

Prevalencia e incidencia:

Aunque la evolución clínica de la AN parece ser favorable, con una recuperación del peso corporal alrededor de los 30 años de edad en el 88 % de los casos, también existe riesgo de autolesiones, comportamientos suicidas y mortalidad³.

En Europa, la prevalencia estimada en las mujeres de la anorexia nerviosa es de un 1-4 %, la de la bulimia nerviosa es del 1-2 % y la del trastorno por atracón del 1-4 %. En los varones, la prevalencia de los TCA es del 0,3-0,7 %³.

Actualmente se sabe que los TCA se distribuyen de forma global en los distintos países y que afectan a todas las etnias, culturas y grupos socioeconómicos³.

En el siglo pasado se observó un aumento en la incidencia de la AN en parte atribuido a una mejor detección y los mejores recursos, aunque es posible que también reflejara los efectos de los nuevos cánones de belleza impuestos, mientras que en lo que llevamos del siglo actual la incidencia de la anorexia nerviosa parece haberse estabilizado³.

Aunque la etiología de los TCA es aún desconocida, hay evidencia de que tanto los genes como el ambiente contribuyen al riesgo. Es por ello que el período conocido de riesgo abarca desde la etapa prenatal temprana hasta la edad adulta³.

Abordaje de los TCA en atención primaria:

El aspecto más importante en donde nuestra actuación puede ser clave es en la prevención y en la detección precoz de los TCA⁵.

La detección precoz de los TCA es baja debido a diversas causas: la poca información y conocimiento de estos trastornos que generalmente posee el profesional de AP; la escasa concienciación ante estos trastornos; la falta de tiempo real para poder realizar actividades preventivas en la consulta; la escasa frecuentación de los adolescentes a las consultas de AP, y su resistencia a reconocer estos problemas⁵.

El segundo aspecto importante para realizar en la AP es el tratamiento, que ha de ser conjunto con el especialista, colaborando con él en la consecución de los distintos objetivos de tratamiento según el diagnóstico y la gravedad en cada caso. Al inicio del tratamiento podemos ayudar al paciente a intentar controlar los episodios de conductas alimentarias anómalas, detectar las situaciones de riesgo por las que es aconsejable una remisión urgente al nivel especializado, y durante el seguimiento podemos detectar de forma precoz las recaídas⁵.

¿Cómo se puede presentar un tca en atención primaria?

Habitualmente, el adolescente con TCA no acude a la consulta buscando atención médica, sino que es el principal cuidador o familiar allegado, el que acude hablando acerca de clínica como: alteraciones físicas (amenorrea, pérdida de peso, astenia, otras complicaciones), alteraciones psicológicas (estado de ánimo deprimido, irritabilidad, ansiedad, preocupación excesiva en torno a la comida), alteraciones en las relaciones personales (aislamiento de la familia, reducción de los contactos sociales)⁵.

Por otro lado, el problema puede ser detectado por el profesional de Atención Primaria, en una consulta en la que el adolescente acude por cualquier problema de salud o, tal vez, en las programadas para exámenes de salud. Especialmente si conoce al paciente y aprecia un cambio en su comportamiento habitual. En ese contexto, se pueden formular algunas preguntas abiertas acerca de su estilo de vida: ¿cómo llevas las comidas?, ¿duermes bien?, ¿qué tal el instituto?, ¿qué tal los exámenes?, ¿qué deporte practicas?, ¿qué te hace más ilusión?, o del estado de ánimo “¿cómo te encuentras?”, “¿puedo ayudarte en algún problema que tengas?”, empáticas y facilitadoras (“no tienes que contestarme, pero si en algún momento quieres hablar conmigo…”)⁵.

Entrevista:

Una vez existe la demanda de atención médica por parte del familiar o bien, el propio profesional aprecia que “algo no marcha”, comienza la exploración con mayor detalle. En general, se preguntará sobre aspectos físicos (peso, piel y mucosa, menstruación), sobre aspectos emocionales (angustia, depresión, aislamiento social, problemas del sueño), sobre aspectos conductuales (dietas, ejercicio, atracones, extravagancias con la comida, hábitos alimentarios personales y familiares, conductas purgantes –con preguntas indirectas, no inductoras-) y sobre aspectos cognitivos (distorsión de la imagen, conciencia de enfermedad)⁵.

Los signos de alarma que deben alertar la exploración son⁵:

• El patrón alimentario se encuentra alterado y es un tema muy habitual de conflicto familiar.
• Pérdida significativa de peso sin causa que lo justifique.
• Preocupación excesiva por la realización de ejercicio físico.
• Incremento inusual de la actividad motriz.
• Incremento significativo de horas de estudio en detrimento de horas lúdicas.
• Falta de concentración y dificultades de aprendizaje, sin historia previa.
• Cambios en el carácter: irritabilidad, retraimiento, aislamiento.

Tras la entrevista, se procederá al pase de un instrumento estructurado de evaluación, a partir de cuyo resultado, se optará, finalmente, por derivar o no el paciente.

Instrumentos estructurados de evaluación:

De los numerosos cuestionarios para el cribado de TCA, por su eficacia demostrada se recomienda el SCOFF, ya que permite de forma rápida y ágil la detección en atención primaria de grupos de riesgo de TCA. A partir de dos ítems positivos el caso es compatible con un cuadro subclínico, y se recomienda la derivación a las correspondientes instancias especializadas⁵.

Exploración y pruebas complementarias:

La exploración física será completa e irá dirigida a valorar el estado nutricional del paciente y a detectar posibles complicaciones físicas secundarias a la restricción alimentaria y/o las conductas purgativas. Incluirá: peso y talla, cálculo de IMC y comparación de percentiles en el caso de niños y adolescentes, frecuencia cardiaca, tensión arterial y temperatura. En función de la anamnesis y de la exploración física, se realizarán analíticas en sangre⁵.

Manejo de la familia:

Para la familia, el inicio de un TCA constituye una situación de crisis imprevisible, produciéndose cambios en las relaciones. Por ello, además de estudiar el entorno familiar de la persona afectada y generar un clima de confianza y confidencialidad, es importante establecer una eficaz comunicación con la familia que posibilite encontrar la calma y sosiego necesarios para buscar las mejores soluciones, evitando alarmismos, culpabilizaciones y recriminaciones. En caso de confirmarse el diagnóstico de TCA, es útil informar a la familia de la existencia de asociaciones y grupos de ayuda que puedan ser de apoyo⁵.

Criterios de derivación:

Los criterios de derivación desde Atención Primaria Unidades de Salud Mental son los siguientes⁵:

• Diagnóstico provisional o establecido de TCA, sea clínico o subclínico.
• Pérdida de peso igual o superior al 10%-25% del peso, sin una causa que lo justifique.
• Presencia de episodios bulímicos regulares, es decir, conductas de sobreingesta alimentaria y/o conductas purgativas persistentes (vómitos autoinducidos, abuso de laxantes y uso de diuréticos).
• Falta de conciencia de enfermedad.
• Ante casos muy leves, si a pesar de seguir las pautas de Atención Primaria no mejoran el peso ni las conductas restrictivas o purgativas.

Son criterios de derivación para valoración psiquiátrica urgente los siguientes⁵:

• Negativa absoluta a comer o beber.
• Sintomatología depresiva, con riesgo de suicidio.
• Conductas autolesivas.

CONCLUSIONES

Los TCA son un problema creciente de salud pública; si bien su prevalencia actual hace creer que no se trata de un problema de primera línea, el hecho de que hayan aumentado las formas atípicas y las formas de presentación más rápidas y graves debido al uso de conductas purgativas los convierten en un problema de primera línea, para el que tendremos que realizar programas de detección precoz. El papel de la AP ha de estar encaminado a la prevención, detección precoz y evitar las recaídas, sin olvidar el tratamiento, que ha de ser compartido con la atención especializada.

Los TCA durante la adolescencia presentan desafíos particulares, los que deben ser atendidos por equipos interdisciplinarios experimentados con el fin de actuar a tiempo para evitar la cronicidad y las lamentables consecuencias para el desarrollo biopsicosocial de la adolescente que lo padece. La inclusión de la familia de la adolescente es fundamental para cualquier tipo de trámite ofrecido para su recuperación, aunque la forma en que ésta intervenga pueda variar. Muchas veces la paciente con TCA no es consciente de su enfermedad, lo cual implica que el tratamiento se comience, la mayor parte de las veces, con una escasa motivación para el cambio. La comprensión de estos aspectos por parte de los profesionales de la salud que tengan los primeros contactos con la paciente y su familia, serán fundamentales para el éxito de la referencia al tratamiento especializado y su posterior adherencia.

BIBLIOGRAFÍA

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