Abordaje del dolor crónico musculoesquelético en las unidades de fisioterapia de atención primaria.

16 diciembre 2022

AUTORES

  1. Mª Jesús Gállego Murillo. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  2. Azahara María García Colino. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Andaluz de Salud.
  3. Ana Rosa Iglesias Triviño. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  4. Elena Padilla Quero. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  5. María Pilar Palomares Peña. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  6. Patricia Álvaro Verdejo. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Introducción: Se define el dolor crónico como aquel que persiste durante más de tres meses. El dolor crónico musculoesquelético ocasiona un importante impacto tanto a nivel personal como socioeconómico.

Objetivo: Revisar los nuevos protocolos de fisioterapia implantados en Atención Primaria para hacer frente al dolor crónico musculoesquelético.

Método: Se llevó a cabo una revisión sistemática según las recomendaciones PRISMA. Se buscó en los motores de búsqueda Medline, Pubmed, Scielo y Elsevier. Se usaron los descriptores dolor crónico, educación, ejercicio, Atención Primaria y fisioterapia usando el booleano “y” entre ellos.

Resultados y conclusiones: Se analizaron 54 artículos de los cuales seleccionamos 6 por cumplir los criterios de inclusión de nuestra revisión. Estos artículos se encontraban en el rango de los últimos 5 años. Como conclusión se define la necesidad de un abordaje biopsicosocial y multidisciplinar del dolor crónico musculoesquelético. Además el trabajo en grupos en educación en dolor y ejercicio aumenta la funcionalidad y calidad de vida de los participantes en los programas de Atención Primaria.

 

PALABRAS CLAVE

Dolor crónico, fisioterapia, atención primaria, educación y ejercicio.

 

ABSTRACT

Introduction: Chronic pain is defined as pain that persists for more than three months. Chronic musculoskeletal pain has a significant personal and socioeconomic impact.

Objective: To review the new physiotherapy protocols implemented in Primary Care to deal with chronic musculoskeletal pain.

Methods: A systematic review was carried out according to PRISMA recommendations. The search engines Medline, Pubmed, Scielo and Elsevier were searched. The descriptors chronic pain, education, exercise, Primary Care and physiotherapy were used using the boolean «and» between them.

Results and conclusions: We analysed 54 articles of which we selected 6 as they met the inclusion and exclusion criteria for our review. These articles were in the range of the last 5 years. In conclusion, the need for a biopsychosocial and multidisciplinary approach to chronic musculoskeletal pain is defined. In addition, group work in pain and exercise education increases the functionality and quality of life of participants in primary care programmes.

 

KEY WORDS

Chronic pain, physiotherapy, primary care, education and exercise.

 

INTRODUCCIÓN

Desde los planteamientos tradicionales que consideraban el dolor como una experiencia sensorial en función del tejido dañado, se ha producido un cambio hacia un enfoque biopsicosocial. El dolor desde esta perspectiva es multidimensional, en él influyen factores físicos, psicológicos y medioambientales que interactúan entre sí, y por ello va a requerir una actuación interdisciplinar1.

Se define el dolor crónico como aquel que tiene una duración de más de tres meses. Dado que debe afrontarse de forma interdisciplinar el entorno de la Atención Primaria será el más adecuado. Nuestro objetivo no se debe centrar en la ausencia de enfermedad sino en un aumento de la funcionalidad que determine una mejor calidad de vida del paciente1.

Más del 20% de la población ha sufrido dolor crónico musculoesquelético en algún momento de su vida y su prevalencia va en aumento con lo que conlleva sufrimiento, discapacidad, pérdida de calidad de vida y consumo de recursos sanitarios.

El dolor crónico tiene un importante impacto personal y socioeconómico. Intervenciones multimodales en el estilo de vida tienen un gran potencial para disminuir la carga psicológica y socioeconómica que origina el dolor crónico2.

Actualmente no existen guías consensuadas de tratamiento para mejorar la funcionalidad en el dolor crónico musculoesquelético1. Por contra, encontramos protocolos de fisioterapia y ensayos clínicos que incluyen educación en dolor y ejercicio que en estos pacientes obtienen una mejora en la funcionalidad y calidad de vida, entre otras variables3,4,5,6. Se van a estudiar intervenciones grupales de afrontamiento activo para garantizar la sostenibilidad del Sistema Sanitario Público4.

No sólo la actividad física y la educación en el dolor van a influir en el dolor crónico. El estrés, la falta de sueño, la dieta poco saludable y el tabaquismo están también asociados a la gravedad y persistencia del dolor crónico2.

 

OBJETIVOS

Objetivo principal:

– Revisar bibliografía sobre la implantación de protocolos en el dolor crónico musculoesquelético en Atención Primaria.

Objetivos secundarios:

– Efectividad de los protocolos implantados en la funcionalidad y calidad de vida del paciente.

– Efectos del ejercicio y del estilo de vida en la evolución del dolor crónico.

 

MÉTODO

Se buscaron publicaciones en los motores de búsqueda Medline, Pubmed, Scielo y Elsevier. Se usaron como palabras clave dolor crónico, educación, ejercicio, Atención Primaria y fisioterapia usando el booleano “y” entre ellas.

Se obtuvieron 54 artículos de los que se seleccionaron 6 por cumplir los criterios de inclusión, por ser gratuitos y los más novedosos. Todos han sido publicados en los últimos 5 años y 3 de los 6 en el año 2022.

 

RESULTADOS

Los protocolos revisados utilizaron un tratamiento grupal de aproximadamente diez personas y realizaron una intervención basada en educación en neurociencia del dolor y ejercicio terapéutico, con diferencias en el tipo de ejercicio y en el número de sesiones implantadas.

Se examinó un protocolo de dolor crónico de hombro en Atención Primaria en la Comunidad Autónoma de Madrid. Se trató de un estudio descriptivo, prospectivo y longitudinal. Formó grupos de 7/10 personas con sesiones de 60-90 minutos en 2 sesiones/semana consecutivas durante 6 sesiones y una de revisión. Los criterios de inclusión fueron dolor de seis meses de duración, puntuación en escala EVA igual o mayor de 7 y que quieran participar. Utilizó como medida de funcionalidad el cuestionario Disabilities of arm, shoulder and hand para valorar la discapacidad del miembro superior percibida por el paciente y el Cuestionario shoulder pain and disability index para medir la discapacidad y dolor de hombro. En las sesiones se abordó el dolor, afrontamiento activo, ergonomía, autotratamiento y ejercicio terapéutico con apoyo escrito. En ambos test descritos disminuyó la discapacidad de forma estadísticamente significativa desde el inicio al final del programa, aumentando la funcionalidad del paciente. Además se consiguió una mejoría en el dolor, consumo de antiinflamatorios y consultas por el mismo motivo3.

Otro de los protocolos estudiados ha sido el llevado a cabo en Valladolid en la Comunidad Autónoma de Castilla León. Se realizó un protocolo con pacientes con dolor crónico de columna que se aplicó en 10 centros de Atención Primaria. Se realizó un ensayo aleatorizado comparando un grupo al que se le aplicó un programa de afrontamiento activo de educación y ejercicio frente a otro en el que se intervino con la atención habitual de las unidades de fisioterapia de Atención Primaria. El protocolo constó de 6 sesiones de educación en neurociencia del dolor impartiendo 2 sesiones/semana y después 18 sesiones de ejercicio grupal realizando 3 sesiones/ semana. Las sesiones eran de 60-90 minutos de duración. Este protocolo se inició con educación en dolor y durante el ejercicio se reforzó lo aprendido en la fase anterior. Respecto al protocolo precedente hace un mayor hincapié en la socialización mediante ejercicios grupales y añade un componente lúdico y de doble tarea en las últimas sesiones. Como medida de la calidad de vida se usó el cuestionario SPF-36 adaptado al español y como medida de la discapacidad el Roland-Morris. Se obtuvieron mejoras estadísticamente significativas en ambos test respecto al grupo control de tratamiento tradicional. Además de la funcionalidad, objetivo de nuestro estudio, se encontraron mejoras en Kinesofobia, catastrofismo, intensidad del dolor, umbral de dolor por presión y sensibilización central4.

En este último estudio también se comparó los resultados con la intervención sólo en educación en dolor obteniendo un tamaño del efecto pequeño respecto a discapacidad, por lo que para mejorar la funcionalidad se debe añadir ejercicio4.

El ejercicio se considera un componente eficaz para la disminución del dolor y está bien establecido que el entrenamiento a largo plazo con ejercicios alivia el dolor. Sin embargo la hipoalgesia inducida por el ejercicio se ve alterada en ocasiones en situaciones de dolor crónico. El papel de los sistemas inmunitarios y autonómicos aún no están claros, es posible que el efecto proinflamatorio inicial influya en los brotes de dolor crónico posteriores al ejercicio que se producen en algunas personas. También factores psicosociales como la kinesofobia, las creencias de la amenaza percibida con el ejercicio y el catastrofismo van a influir sobre la hipoalgesia inducida por el ejercicio6.

Esto explicaría porque el trabajo combinado de educación previo a la realización de ejercicio obtiene buenos resultados en la mejora de la funcionalidad y de la intensidad del dolor.

En otros estudios lo que se analiza es que tipo de ejercicio es más adecuado para la mejora funcional del paciente. Encontramos que la educación en neurociencia del dolor combinada con un entrenamiento de control motor orientado a la cognición sobre el dolor de columna crónico tiene un mayor efecto sobre la discapacidad que la educación en dolor unida al ejercicio físico convencional5.

Añadir un componente lúdico a los ejercicios produce una mejora en la calidad de vida mantenida a los seis meses respecto a otros estudios4.

Por otra parte, la modificación del estilo de vida evita la perpetuación del dolor crónico, por lo que es muy necesario un trabajo interdisciplinar para lograr una mejoría a largo plazo. Otros factores que se deben abordar durante el tratamiento van a ser la intolerancia al estrés, la falta de sueño y la alimentación poco saludable, adaptando nuestras actuaciones a las características individuales del paciente2.

El tratamiento del dolor crónico no debe centrarse sólo en aliviar los síntomas, sino que será primordial tener en cuenta los efectos del mismo sobre la capacidad funcional del paciente y su calidad de vida para que se vean afectadas lo menos posible1.

 

CONCLUSIONES

El abordaje tradicional del dolor crónico musculoesquelético basado en el tratamiento del tejido que se realiza en las unidades de Atención Primaria ha quedado obsoleto. Los tratamientos clásicos pueden producir hiperalgesia por alteración del sistema inhibitorio descendente4.

Los nuevos protocolos basados en educación en neurociencia del dolor y ejercicio guiado por el fisioterapeuta han producido una mejora significativa en la discapacidad y calidad de vida de estos pacientes. En estos programas la educación debe preceder al ejercicio para abordar factores psicosociales como el miedo al dolor, catastrofismo y creencias erróneas.

Respecto a los ejercicios más indicados serán los grupales, cuanto mayor interacción entre los componentes del grupo mejor, los que impliquen control motor orientado a la cognición y el uso de distractores como ocurre en los de doble tarea y los lúdicos.

Debemos hacer frente al dolor desde una perspectiva biopsicosocial centrándonos en el paciente y de forma interdisciplinar. Necesitaremos la actuación de nutricionistas para modificar los malos hábitos alimenticios, del psicólogo que mediante estrategias cognitivo-conductuales disminuya el valor de amenaza del ejercicio para favorecer la exposición gradual al mismo, del médico y de enfermería para proporcionarle estrategias para evitar el tabaquismo y para la mejora del sueño.

Desde el punto de vista de la gestión estos nuevos protocolos necesitan pocos recursos, no tienen efectos secundarios y logran una mejora significativa del paciente con una más pronta incorporación a sus actividades cotidianas y laborales. También empoderan al paciente dándole conocimientos y herramientas para disminuir su discapacidad y mejorar su funcionalidad favoreciendo así su autogestión4.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Alcántara Montero A, Pacheco de Vasconcelos SR, Hernández Alvarado PM. Conceptual model of biopsychosocial considerations in the management of chronic pain. Aten Primaria. 2022 Jul;54(7):102350. Doi: 101016/j.aprim.2022.102350
  2. Nijs J, Reis F. The key role of lifestyle factors in perpetuating chronic pain: towards precisión pain medicine. J.Clin.Med. 2022 May 12;11(10):2732. Doi: 10.3390/jcm11102732
  3. Gallardo Vidal MªI, Calleja Delgado L, Tenezaca Marcatoma JC, Calleja Guadix I, Daimiel Yllera A, Morales Tejera D. Physiotherapy and health education protocol in chronic musculoskeletal shoulder pain. Experience in Primary Care. Aten Primaria. 2022 May;54(7):102284. Doi:10.1016/j.aprim.2022.102284
  4. Galan-Martin MA, Montero-Cuadrado F, Lluch-Girbes E, Coca-López MC, Mayo-Iscar A, Vuesta-Vargas A. Pain neuroscience education and physical therapeutic exercise for patients with chronic spinal pain in spanish. Physiotherapy Primary Care: A pragmatic randomized controlled trial. J.Clin.Med. 2020;9:1201. Doi:10.3390/jcm9041201
  5. Mafliet A, Kregel J, Coppieters I, De Paw R, Meeus M, Russel N et al. Effect of pain neuroscience education combined with cognition targeted motor control training on chronic spinal pain: A randomized clinical trial. JAMA Neurol. 2018;75(7):808-817. Doi:10.1001/jamaneurol.2018.0492
  6. Rice D, Nijs J, Kosek E, Wideman T, Hasenbrig MI, Koltynk et al. Exercise induced hypoalgesia in pain- free and chronic pain populations: State of the art and future directions. J Pain. 2019;20:1249-1266. Doi:10.1016/j.jpain.2019.03.005

 

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