Abordaje diagnóstico y terapéutico de la esclerosis sistémica. Artículo monográfico.

AUTORES

1. Mónica Ferrer Gracia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
2. Alaitz Saiz Ferrer. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
3. Raúl Fernández Peñarroya. Fisioterapeuta de Globalitè Fisioterapia.
4. María Sanmartín Xifré. Fisioterapeuta de la Diputación General de Aragón.
5. Laura María Cuadra Giménez. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
6. María de las Mercedes Díez Angulo. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La esclerosis sistémica es una enfermedad reumática crónica, de naturaleza autoinmune y etiología desconocida, que consiste en una afectación del tejido conectivo con fibrosis y anormalidades vasculares en la piel, articulaciones y órganos internos, en especial el esófago, el intestino, los pulmones, el corazón y los riñones. Los síntomas más comunes incluyen el fenómeno de Raynaud, poliartralgia, disfagia, pirosis, hinchazón y finalmente engrosamiento de la piel y contracturas de los dedos. Las afecciones pulmonar, cardíaca y renal son responsables de la mayoría de los casos de muerte. El diagnóstico es clínico, pero los estudios de laboratorio y las pruebas complementarias lo respaldan y ayudan a definir el pronóstico. El tratamiento no es curativo y se dirige al control de las manifestaciones clínicas. Debido a su alta morbimortalidad, es fundamental realizar un diagnóstico y tratamiento precoz antes de la aparición de la fibrosis irreversible.

PALABRAS CLAVE

Esclerosis sistémica, fibrosis, órganos internos, diagnóstico, tratamiento.

ABSTRACT

Systemic sclerosis is a chronic rheumatic disease, of an autoimmune nature and unknown etiology, consisting of an involvement of connective tissue with fibrosis and vascular abnormalities in the skin, joints and internal organs, especially the esophagus, intestine, lungs, heart and kidneys. The most common symptoms include Raynaud’s phenomenon, polyarthralgia, dysphagia, heartburn, swelling and finally thickening of the skin and contractures of the fingers. Lung, heart, and kidney conditions are responsible for most cases of death. The diagnosis is clinical, but laboratory studies and complementary tests support it and help define the prognosis. The treatment is not curative and is aimed at the control of clinical manifestations. Due to its high morbidity and mortality, it is essential to make an early diagnosis and treatment before the appearance of irreversible fibrosis.

KEY WORDS

Systemic sclerosis, fibrosis, internal organs, diagnosis, treatment.

DESARROLLO DEL TEMA

La esclerosis sistémica, también conocida como esclerodermia generalizada o esclerodermia sistémica, es una enfermedad del tejido conectivo crónica, de naturaleza autoinmune, caracterizada por disfunción vascular y alteraciones microvasculares que conducen a fenómenos de isquemia y fibrosis de diversos tejidos y órganos, como vasos sanguíneos, piel, articulaciones, músculos y órganos internos (esófago, intestino, pulmones, corazón y riñones, principalmente)¹.

Es necesario diferenciarla de la esclerodermia localizada o morfea, en la que la fibrosis se localiza exclusivamente en la piel y tejidos adyacentes, sin afectación visceral, aunque puede dar alguna manifestación sistémica.

La esclerosis sistémica afecta con más frecuencia al sexo femenino (3-5:1), entre los 30 y 50 años, cuyo pico de diagnóstico está en la cuarta y quinta década de la vida, y siendo infrecuente su aparición en la edad infantil. La incidencia y la prevalencia de la enfermedad varían según la raza y la distribución geográfica. Los criterios utilizados en la clasificación de los pacientes también afectan a esta alta variabilidad. Actualmente, estas tasas de prevalencia han mejorado gracias al diagnóstico más precoz y la mejora en la supervivencia de esta enfermedad¹. Según la Asociación Española de Esclerodermia, esta patología afecta a 3 de cada 10.000 habitantes, con un total de casi 14.000 personas en nuestro país y 2,5 millones en el mundo.

La etiología de la esclerosis sistémica es desconocida. En su patogenia intervienen alteraciones en tres tipos de células: fibroblastos, células endoteliales y células del sistema inmunológico (linfocitos T y B, fundamentalmente), que ocasionan la tríada característica de cambios patológicos en esta enfermedad: fibrosis cutánea y visceral importante, obliteración de la luz de pequeñas arterias y arteriolas, y anormalidades en la inmunidad humoral y celular. Entre los posibles agentes causales destacan los factores genéticos y ambientales, que contribuyen al desarrollo de la enfermedad².

La esclerosis sistémica es la enfermedad más grave dentro del espectro de esclerodermia. Desde el punto de vista clínico, es muy heterogénea, por lo que se ha establecido una clasificación en la que cada grupo tiene un perfil característico de autoanticuerpos, manifestaciones orgánicas y patrón capilaroscópico³. De esta forma, distinguimos dos grupos principales: esclerosis sistémica limitada y esclerosis sistémica difusa, siendo este último el más grave y agresivo. Además, existen otras formas de esclerosis sistémica, que serían: esclerodermia sine, síndrome de superposición y preesclerodermia³.

Es fundamental realizar un diagnóstico precoz de la esclerosis sistémica para comenzar con el tratamiento de la forma más temprana; el cual, aunque no sea curativo, pretende tratar las diferentes manifestaciones clínicas que se producen en el desarrollo de la enfermedad y prevenir más complicaciones, con el fin de mejorar la calidad de vida del afectado y reducir la morbimortalidad.

DIAGNÓSTICO:

En la esclerosis sistémica, el diagnóstico es clínico y se apoya en hallazgos de laboratorio y de otras exploraciones complementarias^1,3. Es necesario realizar una detallada anamnesis y un cuidadoso examen físico.

Esta enfermedad supone un reto diagnóstico, sobre todo en etapas tempranas, ya que las alteraciones cutáneas características no están todavía presentes en muchos casos. De esta forma, se denomina preesclerodermia la fase inicial, en la que existe fenómeno de Raynaud, capilaroscopia patológica y anticuerpos antinucleares (ANA) positivos, sin otros hallazgos clínicos³.

En 1980, el American College of Rheumatology (ACR) definió los Criterios y Clasificación de la Esclerodermia, donde aparecen una serie de criterios para diagnosticar la esclerosis sistémica, que son:

• Criterio mayor: esclerosis cutánea proximal a las articulaciones metatarsofalángicas de los pies y/o metacarpofalángicas de las manos (acroesclerosis).
• Criterios menores: esclerodactilia, cicatrices puntiformes en los pulpejos o pérdidas de sustancias y fibrosis pulmonar bibasal.

Para la esclerosis sistémica definida se requiere el criterio mayor o la combinación de dos o más de los menores⁴.

Estos criterios no resultan útiles en las fases iniciales de la enfermedad ni en la forma limitada, ya que se centran en pacientes con enfermedad establecida, en los que resulta difícil modificar su curso³.

Por eso, en el año 2013 se crearon y aprobaron los nuevos criterios de la ACR junto a la EULAR (European League Against Rheumatism), incluyendo pacientes con enfermedad precoz o afectación cutánea muy limitada, en los que se requiere una puntuación igual o mayor a 9 para el diagnóstico de la esclerosis sistémica. Consideraron criterio mayor y suficiente la esclerosis proximal a la articulación metacarpofalángica. De no estar presente, como criterios menores con puntuación cada una figuran: esclerodactilia, alteraciones capilaroscópicas, telangiectasias, hipertensión pulmonar o enfermedad intersticial pulmonar, fenómeno de Raynaud, anticuerpos relacionados a la esclerosis sistémica y disfagia. Es decir, incluyeron manifestaciones vasculares, inmunológicas y fibróticas. De esta forma, esta actualización de los criterios de clasificación de la esclerosis sistémica resultó más fiable en la práctica diaria^3,4.

Posteriormente, el grupo EUSTAR (European Scleroderma Trials and Research group) ha propuesto un algoritmo para intentar diagnosticar la esclerosis sistémica de forma muy precoz (very early diagnosis of systemic sclerosis, VEDOSS), el cual todavía no está validado. Los signos de alarma que contempla son: fenómeno de Raynaud, edema de manos y presencia de ANA. Si se encuentran estos hallazgos se recomienda una derivación precoz al reumatólogo para la evaluación con capilaroscopia y detección de anticuerpos específicos de esclerosis sistémica. Si cualquiera de estas pruebas es positiva, se diagnostica de esclerosis sistémica muy precoz y se realizarán el resto de pruebas complementarias. De esta forma, se puede actuar en el periodo “ventana de oportunidad”, iniciando un tratamiento precoz antes del desarrollo de una fibrosis irreversible³.

El estudio analítico y la capilaroscopia son las técnicas fundamentales que sirven de apoyo a la hora de diferenciar inicialmente el fenómeno de Raynaud primario de otras entidades clínicas que cursan con él. La presencia de un patrón capilaroscópico característico y/o los anticuerpos anticentrómero y anti-Scl-70 es muy específico de la esclerosis sistémica, aunque no haya afectación cutánea, y será necesario hacer una evaluación más exhaustiva. Una vez que ya se ha iniciado la afectación cutánea, no es necesario realizar un estudio histológico para confirmar el diagnóstico, pero puede ayudar a diferenciar la esclerosis sistémica de otros síndromes esclerodermiformes en algunos casos¹.

En este diagnóstico precoz juega un papel fundamental el médico de atención primaria para detectar estos signos de alarma y poder derivar al especialista. Hoy en día, desde la aparición de los primeros síntomas hasta la obtención del diagnóstico transcurre una media de 5 años.

Hallazgos de laboratorio:

El estudio de autoinmunidad es el único que ayuda al diagnóstico de la esclerosis sistémica. Aun así, el resto de hallazgos de laboratorio también son imprescindibles en la monitorización clínica y terapéutica y el diagnóstico de determinadas complicaciones de la enfermedad. Entre ellos, destacan: hemograma, bioquímica, reactantes de fase aguda, proteinograma y alteraciones hormonales¹.

En cuanto a la inmunidad humoral, la prevalencia de ANA en la esclerosis sistémica es del 90% y la presencia de un factor reumatoide positivo se detecta en casi la mitad de los pacientes¹. Aunque no se ha demostrado el papel que juegan los ANA en la patogénesis de la esclerosis sistémica, se sabe que los diferentes tipos de ANA son determinantes en las manifestaciones clínicas, la evolución y el pronóstico de la enfermedad³.

El hallazgo analítico más específico de la esclerosis sistémica es la presencia de anticuerpos anticentrómero (ACA) (50%) y/o antitopoisomerasa I (anti-Scl-70) (20-25%). Además, de forma menos frecuente, se encuentran otros anticuerpos específicos de la enfermedad vinculados a formas graves, que son los anticuerpos antinucleares (anti-RNA polimerasa I y III, antifibrilarina o anti-U3-RNP, anti-PM/Scl y anti-Th/To)¹.

Los ACA son característicos de la esclerosis sistémica limitada (50-96%), en comparación con la forma difusa (10%). Se relacionan con un mayor riesgo de telangiectasias, úlceras digitales, calcinosis, afectación gastrointestinal e hipertensión arterial pulmonar, con un riesgo menor de afección intersticial pulmonar y con mejor pronóstico. Los anti-Scl-70 se relacionan con la esclerosis sistémica difusa (20-40%), siendo infrecuentes en la forma limitada. Su hallazgo sugiere afectación cutánea, un mayor compromiso sistémico, como neumopatía intersticial temprana y crisis renal, y un peor pronóstico¹.

Los anti-RNA polimerasa I se presentan en la esclerosis sistémica difusa de inicio y progresión rápida, con frecuente afección visceral. Los anti-RNA polimerasa III se han encontrado también en la forma difusa, relacionándose con afección cutánea extensa y mayor riesgo de crisis renal. Los anti-U3-RNP se hallan en la esclerosis sistémica limitada y se asocian con el desarrollo de hipertensión arterial pulmonar y enfermedad pulmonar intersticial difusa. Los anti-PM/Scl son característicos de un cuadro de solapamiento que cursa con miositis. Los anti-Th/To pueden detectarse en pacientes jóvenes con la forma limitada, asociando hipertensión arterial pulmonar y mayor compromiso gastrointestinal¹.

Asimismo, se ha descrito el hallazgo de anticuerpos anti-células endoteliales y anti-fibroblastos en la esclerosis sistémica. Los primeros son más frecuentes en la forma difusa y se asocia a isquemia digital e hipertensión arterial pulmonar. Los segundos, tienen un papel proinflamatorio y de activación de los fibroblastos¹.

Entre todos, los marcadores con peor pronóstico serían: anti-Scl-70, anti-Th/To y anti-U3-RNP³.

Un paciente raramente tiene 2 o más tipos de ANA relacionados con la esclerosis sistémica. Generalmente, cuando está presente un tipo específico de ANA, este permanece a lo largo de la evolución de la enfermedad y no aparecen otros ANA diferentes.

Pruebas complementarias:

Las principales pruebas complementarias que se pueden realizar para apoyar el diagnóstico de esclerosis sistémica son: pruebas de imagen, capilaroscopia del lecho ungueal, electrocardiograma, exploración funcional respiratoria, fibrobroncoscopia y cateterismo cardíaco de cavidades derechas¹.

Dentro de las pruebas de imagen, destacan: radiología simple, tomografía computarizada, ecografía Doppler cardíaca, resonancia magnética y medicina nuclear¹.

La capilaroscopia del lecho ungueal es la técnica de elección para estudiar la microcirculación en las patologías del tejido conectivo. Resulta de gran utilidad en la diferenciación del fenómeno de Raynaud primario y secundario, y en el diagnóstico y pronóstico en fases iniciales de la esclerosis sistémica, permitiendo un diagnóstico precoz de la enfermedad. Además, el fenómeno de Raynaud junto a alteraciones capilaroscópicas típicas son la única manifestación durante años en pacientes con esclerosis sistémica limitada¹.

Se ha descrito el patrón esclerodermiforme, que es un patrón de anormalidad en la capilaroscopia característico de la esclerosis sistémica, que se da en el 95% de los afectados y se caracteriza por los siguientes hallazgos, combinados en grado variable:

• Megacapilares.
• Áreas de ausencia capilar.
• Hemorragias capilares.
• Capilares ramificados^1,4.

A su vez, el patrón esclerodermiforme se puede clasificar en precoz, activo y tardío, según las manifestaciones que presente, atribuyéndose un valor evolutivo^1,4.

Alrededor del 80% de los pacientes con fenómeno de Raynaud, anticuerpos de esclerosis sistémica y un patrón esclerodérmico en la capilaroscopia desarrollará esclerosis sistémica después de 15 años, pero si la capilaroscopia es normal, la probabilidad de desarrollarla es casi nula⁴.

Este patrón esclerodermiforme no solo es característico de la esclerosis sistémica, sino también de la dermatomiositis y síndrome de superposición⁴.

Exploraciones realizadas:

En todos los pacientes con esclerosis sistémica precoz o diagnosticados clínicamente de esclerosis sistémica, debe realizarse una exploración sistemática que consiste en: analítica general, estudio inmunológico, radiografía de tórax, electrocardiograma, capilaroscopia periungueal, tránsito esófago-gastro-duodenal, exploración funcional respiratoria, tomografía computarizada de alta resolución y ecografía Doppler cardíaca¹.

En la exploración orientada en cada paciente, se realiza una serie de pruebas para valorar las diferentes afecciones que puede presentar, su extensión y gravedad, tanto a nivel cutáneo como de órganos internos. Por tanto, sirven para evaluar y monitorizar al paciente. Esta monitorización debe ser especialmente estrecha en la esclerosis sistémica difusa de corta evolución (<3 años) por el riesgo elevado de afección orgánica precoz. Se recomienda evaluar trimestralmente a los pacientes con forma difusa precoz, mientras que en el resto es suficiente semestralmente. Esta exploración periódica consistirá en una anamnesis dirigida, un examen físico completo, analítica con función renal y orina elemental, y evaluación de afección cutánea. La monitorización cardiopulmonar, a través de exploración funcional respiratoria y eco Doppler cardíaco, se realizará anualmente¹.

Para el estudio de la afectación cutánea, las pruebas a realizar son:

• Biopsia de piel.
• Capilaroscopia, que puede ser útil para predecir el desarrollo de ulceraciones digitales.
• Durometría, que mide la dureza de la piel para discriminar entre la piel comprometida y la sana.
• Ultrasonidos con ondas de 20 MHz, que mide el engrosamiento de la piel en determinados sitios, permitiendo evaluar la progresión de la enfermedad y la reacción terapéutica.
• Evaluación clínica por palpación mediante la escala modificada de Rodnan (mRSS), muy utilizada para valorar la gravedad de la esclerosis de la piel al palpar 17 puntos diferentes, con baremaciones que van del 0 al 3 y puntuación máxima de 51, evaluando así la progresión y la reacción terapéutica^5,6.

Para el estudio de la afectación pulmonar intersticial, las pruebas a realizar son:

• Radiografía simple de tórax, que tiene escasa sensibilidad para detectar enfermedad intersticial.
• Tomografía torácica de alta resolución (TACAR), que es el patrón oro para el diagnóstico, ya que permite diferenciar áreas de alveolitis de las de fibrosis, bronquiectasias de tracción y panalización de predominio basal y subpleural.
• Pruebas de función respiratoria con difusión de monóxido de carbono, en las que se evidencia un patrón restrictivo con descenso de la capacidad vital forzada y de difusión de CO (<1,4)^1,3.

Para el estudio de la afectación cardíaca, las pruebas a realizar son:

• Electrocardiograma con tira de ritmo y Holter, que pueden evidenciar alteraciones de la conducción y arritmias, microvoltaje, datos de hipertrofia de ventrículo izquierdo y alteraciones del ST.
• Radiografía de tórax, que descarta el derrame pericárdico y/o la alteración del índice cardiotorácico.
• Ecocardiograma, que evalúa la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, la función diastólica, el gradiente tricuspídeo, el derrame pericárdico, etc.
• Resonancia cardíaca, que es útil para valorar la fibrosis y descartar miocarditis.
• Estudios nucleares, que pueden ser útiles para evaluar función e isquemia miocárdica^1,3.

Para el estudio de la hipertensión pulmonar, las pruebas a realizar son:

• Ecocardiograma con Doppler, que es fundamental en el diagnóstico precoz y la monitorización. Si la presión sistólica de la arteria pulmonar es mayor de 35-40 mm Hg debe realizarse un cateterismo derecho, que es el patrón oro porque confirma el diagnóstico, evalúa la gravedad y la indicación y eficacia del tratamiento farmacológico.
• Electrocardiograma, que puede evidenciar hipertrofia de ventrículo derecho y dilatación de aurícula derecha.
• Pruebas de función respiratoria con difusión de CO, que pueden predecir la aparición de hipertensión arterial pulmonar si la capacidad vital forzada/capacidad difusión de CO es mayor de 1,8 y/o si existe un descenso aislado de capacidad de difusión de CO inferior a 50-55%.
• Prueba de la marcha de 6 minutos, que es útil para evaluar la capacidad de ejercicio y la respuesta al tratamiento^1,3.

Para el estudio de la afectación renal, las pruebas a realizar son:

• Toma periódica de la presión arterial.
• Análisis de sangre y orina para detectar elevación de creatinina, presencia de proteinuria, trombopenia o datos de hemólisis.
• Alteraciones en el fondo de ojo secundarias a cambios hipertensivos agudos (hemorragias y exudados).
• Ecografía Doppler y/o biopsia renal, histológicamente hay una proliferación de la íntima con trombosis in situ, necrosis de la media y fibrosis perivascular, sin infiltrado inflamatorio significativo^1,3.

Para el estudio de la afectación gastrointestinal, las pruebas a realizar son:

• Estudio esofágico con bario o manometría esofágica (más sensible en fases precoces) para evaluar la motilidad del esófago.
• Prueba de aliento con xilosa para el diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano.
• Endoscopia digestiva si hay sospecha de sangrado agudo o crónico^1,3.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

En la esclerosis sistémica en fase inicial, cuando solo existe el fenómeno de Raynaud, hay que considerar todas las posibles causas del mismo que pueden desencadenarlo y/o agravarlo¹, como Raynaud primario, lupus eritematoso, artritis reumatoide, dermatomiositis y polimiositis^1,5.

Conforme van apareciendo otros hallazgos, pero sin afección cutánea, el diagnóstico diferencial comprende la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico y otras conectivopatías. También hay que considerar los síndromes de solapamiento, siendo las asociaciones más comunes de la esclerosis sistémica con la artritis reumatoide, el síndrome de Sjögren y la dermatomiositis/polimiositis¹.

Cuando ya hay afectación cutánea, hay que realizar el diagnóstico diferencial con otras entidades que cursan con induración cutánea similar, los llamados síndromes esclerodermiformes, entre los que destacan:

• Inducidos por tóxicos y fármacos: bleomicina, cloruro de vinilo, resinas epoxy, aceite de colza adulterado (síndrome por aceite tóxico), L-triptófano contaminado (síndrome eosinofilia-mialgia), pentazocina.
• Metabólicos: porfiria cutánea tarda, diabetes mellitus (queiroartropatía diabética).
• Escleromixedema o liquen mixedematoso (mucinosis cutánea idiopática): pápulas liquenoides que confluyen formando placas induradas en la dermis de manos, cara y espalda. Se asocia con paraproteína IgG lambda (el 10% aproximadamente desarrolla mieloma múltiple).
• Dermopatía fibrosante nefrogénica: afecta a pacientes con insuficiencia renal crónica, hemodializados o trasplantados renales, expuestos a gadolinio, contraste utilizado en la resonancia magnética. Rápido endurecimiento e hiperpigmentación de la piel en 2-4 semanas en tronco y extremidades, respetando la cara.
• Fascitis eosinofílica: placas de inflamación y fibrosis en la dermis y fascia profunda, localizada casi siempre en extremidades (piel de naranja o leñosa). La eosinofilia, en sangre y fascia, sugiere una reacción de hipersensibilidad a una toxina no identificada. Para la confirmación diagnóstica se necesita la biopsia profunda de piel que incluya fascia. Puede asociarse a enfermedades hematológicas (anemia aplásica, leucemias, linfoma de Hodgkin…).
• Síndrome POEMS: es un acrónimo de polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, gammapatía monoclonal IgM y alteraciones cutáneas.
• Reumatismo fibroblástico: nódulos cutáneos, induración de la piel en antebrazos, esclerodactilia, poliartritis simétrica no erosiva y contracturas de los dedos.
• Inmunológicos: enfermedad injerta contra huésped crónica. En el 60-70% de los pacientes que reciben trasplante alogénico de médula ósea y, en menor grado, del trasplante hepático. Complicación tardía que cursa con fibrosis de la dermis papilar.
• Asociados a cáncer: recientemente se ha descrito la esclerosis sistémica como fenómeno paraneoplásico, en el que la enfermedad aparecería como consecuencia de la respuesta inmune del huésped contra el tumor^1,3-5.

También es necesario realizar el diagnóstico diferencial de la esclerosis sistémica con la esclerodermia localizada, sobre todo con la morfea generalizada y la morfea en múltiples placas⁵.

PRONÓSTICO:

La esclerosis sistémica presenta una importante morbilidad y la tasa de mortalidad más alta entre las enfermedades reumáticas autoinmunitarias, de ahí la importancia de llegar a un diagnóstico adecuado⁵.

Presenta una mayor mortalidad que la población general (SMR=2,72)⁷.

Es una enfermedad muy heterogénea, con una presentación y evolución muy variables, por lo que es fundamental identificar factores pronósticos que ayuden a establecer la estrategia terapéutica más adecuada en cada paciente. La supervivencia de esta enfermedad ha mejorado gracias al diagnóstico y tratamiento precoz, y el conocimiento de los factores de riesgo de desarrollo de las principales complicaciones asociadas a la morbimortalidad (afectación pulmonar, cardíaca e hipertensión arterial pulmonar)³. De esta forma, la supervivencia acumulada desde el diagnóstico se ha estimado en 74,9% a los 5 años y 62,5% a los 10 años⁷.

Entre la esclerosis sistémica limitada y la difusa, las principales diferencias están en la velocidad de progresión de la enfermedad, y la extensión y la gravedad del compromiso cutáneo y visceral. La tasa de mortalidad en la forma difusa es 5-8 veces superior a la de la población general y 2 veces mayor que en la forma limitada de esclerosis sistémica. La supervivencia a los 15 años en la difusa es del 50%, mientras que en la limitada es del 70%⁶.

Es importante tener en cuenta que la mayoría de los pacientes con enfermedad cutánea difusa presentan complicaciones viscerales, que suelen ser la causa de su muerte. Si en etapas tempranas hay afectación cardíaca, pulmonar o renal, el pronóstico es malo. La insuficiencia cardiaca puede ser intratable; por otro lado, la ectopia ventricular, incluso asintomática, aumenta el riesgo de muerte súbita. La insuficiencia renal aguda puede progresar rápidamente si no se trata eficazmente y causa la muerte en meses.

Los pacientes con la forma limitada de esclerosis sistémica y con poca afectación visceral pueden mantenerse estables y sin complicaciones graves durante largos periodos, con un curso benigno, aunque finalmente acaban por presentar cambios viscerales.

De todas las muertes por causas relacionadas con la esclerosis sistémica, en el 50% se trata de compromiso pulmonar y de estas, el 50% son por hipertensión pulmonar y el 25% por fibrosis pulmonar. Los pacientes con compromiso cardíaco tienen peor pronóstico⁶. Otras causas de muerte son infecciones, neoplasias y complicaciones cardiovasculares que no están directamente relacionadas con la propia esclerosis sistémica³.

Los diferentes anticuerpos asociados a la esclerosis sistémica se relacionan con un subtipo de enfermedad determinado, con diferencias en cuanto a la gravedad de la enfermedad, extensión de la afectación cutánea, manifestaciones en órganos internos y pronóstico. La presencia de anti-U1RNP, anticentrómero y antipolimerasa III se asocian a mejor pronóstico; mientras que, el anti-U3-RNP, anti-Scl-70, anti-Th/To y PM-Scl se han asociado a peor pronóstico³.

Tienen mayor morbimortalidad los pacientes con esclerosis sistémica difusa, mayor edad al inicio del diagnóstico, raza negra, sexo masculino, presencia de anti-Scl-70 y valores más bajos de capacidad vital forzada y capacidad de difusión de monóxido de carbono³.

TRATAMIENTO:

No existe un tratamiento curativo para la esclerodermia, ya que no se dispone de ningún tratamiento etiológico ni que inhibe eficazmente o retrase la progresión de la enfermedad. Sin embargo, en los últimos años numerosas terapias han demostrado su eficacia en algunas manifestaciones de la enfermedad. El tratamiento está dirigido al control de los síntomas y las disfunciones orgánicas, lo que permite incrementar la calidad de vida de los pacientes. En cualquier caso, es fundamental llegar a un diagnóstico precoz para iniciar el tratamiento.

Antes de iniciar el tratamiento, hay que determinar las afecciones orgánicas que están relacionadas con inflamación o vasoconstricción y que son potencialmente reversibles porque forman parte de la fase activa de la enfermedad, y las afecciones que ya han provocado un daño irreversible, como serían la fibrosis o la necrosis isquémica⁵.

Los recursos a tener en cuenta por el especialista en el tratamiento de la esclerosis sistémica y esclerodermia localizada deberán tener por objetivo:

• Prevenir y atenuar los síntomas y consecuencias de las alteraciones vasculares: vasculopatía oclusiva, fenómeno de Raynaud, actividad de vasculitis, coexistencia de anticuerpos antifosfolipídicos.
• Intervenir en los procesos de producción, depósito y degradación del colágeno en dermis.
• Prevenir y corregir las secuelas funcionales: mantener la movilidad a nivel de la apertura bucal, de la piel que recubre las superficies articulares, acompañar el proceso de cicatrización de heridas, etc.
• Favorecer y estimular al paciente en la búsqueda de recursos a fin de mantener la más satisfactoria calidad de vida: grupos de ayuda o autoayuda, acompañamiento psicoterapéutico, incentivar la continuidad de la fisioterapia y la inclusión en actividades de terapia ocupacional, si el paciente no se encontrase en condiciones de mantener sus actividades habituales.
• Favorecer y participar en el trabajo multidisciplinario: clínica médica y/o reumatología, neumología, gastroenterología, nefrología, cardiología, hematología, odontología, obstetricia, traumatología, etc⁴.

Entre los recursos terapéuticos para abordar la esclerodermia, destacan:

• Medidas higiénico-dietéticas:
• Cuidados de la piel: hidratación diaria, evitar roces y traumatismos, vigilar y cuidar las heridas aunque sean muy pequeñas y uso de cremas con protección solar para evitar la hiperpigmentación de las zonas afectadas.
• Evitar el frío y los cambios bruscos de temperatura: mantener la casa a una temperatura constante, usar guantes y calcetines gruesos de lana en invierno.
• Evitar el estrés: es recomendable el aprendizaje de técnicas de relajación.
• Eliminar el tabaco.
• Higiene bucal: son importantes las revisiones periódicas con el dentista y la extrema higiene bucal con cremas dentales especiales para la boca seca o alteraciones de la saliva.
• Estiramientos musculares y ejercicios suaves para prevenir deformidades, y fisioterapia y terapia ocupacional para mantener las actividades de la vida diaria. Hay que evitar la inmovilización de las articulaciones³.
• Medidas antirreflujo (en pacientes con afectación esofágica):
• Evitar las comidas abundantes, siendo preferible comer menos cantidad y más frecuentemente. Hay que evitar determinados alimentos que pueden favorecer la pirosis como las grasas, las comidas muy condimentadas, el chocolate, las bebidas gaseosas, el café, el té, etc.
• Masticar la comida detenida y adecuadamente.
• Evitar acostarse hasta 2-3 horas después de las comidas.
• Elevar la cabecera de la cama 15 cm³.
• Desde la fisioterapia, se tratarán las manifestaciones a nivel articular, muscular y respiratorio. Las técnicas utilizadas son, entre otras:
• Hidroterapia: se pueden aplicar chorros subacuáticos y ejercicios generales en piscina a 36,5 º C.
• Baños de parafina: en las articulaciones más afectadas y previos a la movilización y estiramiento.
• Cinesiterapia: ejercicios respiratorios dirigidos (expansión costal, diafragmáticos y trabajo de musculatura auxiliar de la respiración), movilizaciones asistidas y activas, ejercicio aeróbico y de fortalecimiento, estiramientos y autoestiramientos, ejercicios de rehabilitación facial.
• Masoterapia: masaje de tejido conjuntivo.
• Drenaje linfático manual.
• Férulas.
• Ultrasonidos, TENS⁸.
• Tratamiento farmacológico:

En la actualidad no disponemos aún de un fármaco modificador de la evolución de la enfermedad, por lo que el tratamiento debe individualizarse en cada paciente en función de las manifestaciones y/o complicaciones que pueda presentar.

Se distinguen tres grandes grupos de fármacos que se están utilizando para abordar las tres alteraciones principales que se producen en la enfermedad, que son: vasodilatadores, antifibróticos e inmunosupresores^1,3,4.

La European League Against Rheumatism Scleroderma Trials and Research group (ESUTAR) presentó una hoja de recomendaciones basadas en la evidencia para el tratamiento de la esclerosis sistémica. Se incluyen 14 puntos: 3 en relación con vasculopatía digital, 4 con hipertensión arterial pulmonar, 3 con afectación gastrointestinal, 2 con crisis renales, 1 con enfermedad pulmonar intersticial y 1 con afectación cutánea. Estos puntos son:

• Vasculopatía digital en relación a la esclerosis sistémica (fenómeno de Raynaud, úlceras digitales):

1. El nifedipino y el iloprost intravenoso reducen la frecuencia y la gravedad de los ataques del fenómeno de Raynaud, por lo que los calcioantagonistas tipo dihidropiridina y en general el nifedipino deben considerarse como tratamiento de primera línea para el fenómeno de Raynaud, y el iloprost intravenoso u otros prostanoides intravenosos disponibles para el fenómeno de Raynaud grave.
2. Los prostanoides intravenosos (particularmente el iloprost) son eficaces en la curación de úlceras digitales en pacientes con esclerosis sistémica, por lo que deben considerarse en el tratamiento de úlceras activas en pacientes con esclerosis sistémica.
3. El bosentán no ha confirmado ser eficaz en el tratamiento de úlceras digitales activas en pacientes con esclerosis sistémica. Bosentán es eficaz para prevenir úlceras digitales en la forma difusa, en particular en aquellos con múltiples úlceras digitales. Por tanto, el bosentán debe considerarse como tratamiento de la esclerosis sistémica difusa con múltiples úlceras digitales tras el fallo del tratamiento con calcioantagonistas y, en general, del tratamiento con prostanoides.

• Hipertensión arterial pulmonar (HAP):

1. El bosentán mejora la capacidad de ejercicio, la clase funcional y algunas medidas hemodinámicas en la HAP. Bosentán debe considerarse fuertemente para el tratamiento de HAP de la esclerosis sistémica.
2. El sitaxsentan mejora la capacidad de ejercicio, la clase funcional y algunas medidas hemodinámicas en la HAP. Actualmente, sitaxsentan debe considerar para el tratamiento de HAP de la esclerosis sistémica.
3. El sildenafil mejora la capacidad de ejercicio, la clase funcional y las medidas hemodinámicas en la HAP. Debe considerarse para el tratamiento de la HAP de la esclerosis sistémica.
4. El epoprostenol intravenoso continuo mejora la capacidad de ejercicio, la clase funcional y las medidas hemodinámicas. Una retirada brusca del fármaco puede ser mortal. El epoprostenol intravenoso debe considerarse para el tratamiento de pacientes con HAP de la esclerosis sistémica grave.

• Afectación cutánea:

1. El metotrexato mejora la puntuación de la piel en la esclerosis sistémica difusa precoz. No se han establecido los efectos positivos sobre otros órganos. Metotrexato debe considerarse para manifestaciones precoces de la forma difusa.

• Enfermedad pulmonar intersticial:

1. La ciclofosfamida debe considerarse en el tratamiento de la enfermedad pulmonar intersticial.

• Crisis renal:

1. Los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina deben utilizarse en las crisis renales.
2. Los esteroides están asociados a más riesgo de crisis renal. En pacientes en tratamiento con esteroides se debe monitorizar la presión arterial y la función renal.

• Afectación gastrointestinal:

1. Los inhibidores de la bomba de protones deben utilizarse para la prevención del reflujo gastroesofágico, las úlceras esofágicas y la estenosis.
2. Deben utilizarse fármacos procinéticos en las alteraciones de la motilidad intestinal (disfagia, pseudoobstrucción, saciedad precoz, etc.).
3. Si la malabsorción está causada por un sobrecrecimiento bacteriano, pueden ser útiles los antibióticos rotatorios⁵.

• Fototerapia. Se encuentra entre los tratamientos de primera línea para frenar o reducir la esclerosis en las esclerodermias localizadas y, en ocasiones, en el compromiso cutáneo de la esclerosis sistémica. Su indicación en las formas con pocos elementos o placas únicas se considerará tras la falta de respuesta a tópicos^4,9.
• Trasplante de células madre. Los estudios realizados demuestran que tiene una eficacia duradera con mejoría del mRSS, estabilización mantenida de la función pulmonar y un aumento de la supervivencia¹.

Es fundamental un abordaje terapéutico multidisciplinar de la esclerosis sistémica. Además de la atención médica es necesaria la colaboración del propio paciente, su familia, el personal de enfermería, de fisioterapia, de terapia ocupacional, el trabajador social y los servicios comunitarios⁵.

BIBLIOGRAFÍA

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