Entrenamiento de la musculatura respiratoria en el destete de la ventilación mecánica.

AUTORES

1. Elena Padilla Quero. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Andaluz de Salud.
2. Azahara María García Colino. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Andaluz de Salud.
3. David Martínez Berrios. Diplomado en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
4. María Pilar Palomares Peña. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
5. Ana López Lezcano. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en Residencia Ozanam.
6. Elisa Hernández Castañer. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Objetivo: Determinar si existe evidencia científica que avale los efectos terapéuticos atribuidos al entrenamiento de la musculatura respiratoria en el proceso de destete de la ventilación mecánica en el paciente crítico.

Metodología: Se llevó a cabo una revisión sistemática en las bases de datos PubMed, PEDro, Cochrane y ScienceDirect, que incluyó ensayos clínicos controlados y aleatorizados, que estudiaran el entrenamiento de la musculatura respiratoria en el destete de la ventilación mecánica en el paciente crítico comparadas con otras técnicas o con ninguna otra técnica.

Resultados: Se incluyeron 4 ensayos clínicos controlados y 3 revisiones sistemáticas, en los que se estudian técnicas de entrenamiento de la musculatura inspiratoria, movilización temprana, expansión pulmonar, electroestimulación diafragmática transcutánea, posicionamiento y técnicas de limpieza de las vías respiratorias.

Conclusiones: El entrenamiento de la musculatura respiratoria se puede considerar efectivo y seguro para facilitar el destete de la ventilación mecánica en pacientes críticos, por lo que debería ser incorporado en los protocolos de tratamiento para este tipo de intervención.

PALABRAS CLAVE

Ventilación mecánica, músculos respiratorios, destete, entrenamiento, cuidado intensivo.

ABSTRACT

Objective: Determine the existence of scientific evidence to support the therapeutic effects attributed to respiratory muscles training in the process of mechanical ventilation weaning in critically ill patients.

Methodology: A systematic review in PubMed, PEDro, Cochrane and ScienceDirect databases was conducted. The search included randomized controlled trials, which examine respiratory muscle training in mechanical ventilation weaning in critically ill patients, compared with other techniques or any other technique.

Results: Four randomized controlled trials and three systematic reviews were included in this review. Inspiratory muscle training techniques, early mobilization, lung expansion, transcutaneous diaphragmatic electrostimulation, positioning and airway clearance techniques were studed.

Conclusions: Respiratory muscle training can be considered as effective and safe techniques to facilitate mechanical ventilation weaning in critically ill patients, so they should be incorporated into treatment protocols for this type of intervention.

KEY WORDS

Mechanical ventilation, respiratory muscles, weaning, training, intensive care.

INTRODUCCIÓN

La ventilación mecánica (VM) es una intervención que salva la vida de 20 millones de pacientes al año en todo el mundo. Se calcula que alrededor del 30% de los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) puede requerir VM¹. Sin embargo, la evidencia científica está destacando que la VM prolongada puede afectar significativamente a los resultados funcionales y a la duración de la estancia en UCI, con consecuencias perjudiciales en términos de incapacidad residual y costos socio-sanitarios. Más concretamente, la VM prolongada se ha relacionado con deterioro físico y funcional, disfunción en la eliminación de secreciones, debilidad de la musculatura respiratoria y esquelética, junto con desnutrición, cardiopatía crónica y enfermedad respiratoria, depresión, ansiedad y delirio².

Además de las secuelas físicas mencionadas anteriormente, los pacientes ingresados en UCI que requieren VM prolongada pueden consumir más del 37% de los recursos de la UCI. Por otro lado, alrededor del 13% de los pacientes con VM en UCI, requieren más de 21 días de VM, durante al menos 6 horas/día, consumiendo un 60% más de recursos que pacientes no ventilados³. A pesar de que la VM podría ser considerada obligatoria en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, la VM prolongada podría causar varias complicaciones, incluidas las neumonías relacionadas con el ventilador, infecciones respiratorias y atelectasias. Además, la VM prolongada se ha relacionado con un mayor riesgo de muerte en pacientes ingresados en UCI⁴.

Considerando estos aspectos, un programa de rehabilitación dirigido a optimizar el destete de la VM debe ser considerado como una piedra angular en el tratamiento de pacientes críticos para mejorar su salud física y psicosocial. Estudios recientes sugieren que alrededor del 70% de los pacientes en UCI pueden conseguir un destete exitoso en el primer día, mientras que en el 30% de los casos los intentos iniciales fracasan. Pacientes difíciles de destetar que requieren VM prolongada suponen hasta el 15%, y el 25% de ellos desarrollan debilidad muscular temprana⁵.

Identificar estrategias para reducir la duración de la VM y restaurar la autonomía ventilatoria es una prioridad. Hasta la fecha, los resultados siguen siendo controvertidos y aún no se ha establecido la mejor intervención. Se ha identificado al acondicionamiento muscular inspiratorio como una modalidad de tratamiento para evitar la disfunción de los músculos respiratorios, proporcionando estímulos musculares para mejorar la fuerza y la resistencia⁶.

A menudo, no se identifica la disfunción de los músculos respiratorios como un potencial contribuyente al fracaso del destete de la VM. A pesar de que los efectos de las intervenciones de fisioterapia en el destete de la VM han sido estudiados, todavía falta evidencia en la literatura sobre los efectos de las diferentes estrategias. En vista de estas consideraciones, se necesitan pruebas sólidas para proporcionar datos clínicamente relevantes para guiar intervenciones de fisioterapia eficaces y seguras en el manejo de la VM de pacientes críticos.

OBJETIVO

Por lo tanto, el objetivo de esta revisión bibliográfica es resumir la evidencia científica actual sobre la eficacia de las diferentes intervenciones de fisioterapia, en concreto, del entrenamiento de la musculatura respiratoria dirigido a reducir la duración de la VM e implementar el proceso de destete en pacientes críticos.

METODOLOGÍA

Para cumplir el objetivo de esta revisión sistemática se realizó una búsqueda de estudios científicos en las bases de datos PubMed, PEDro, Cochrane y ScienceDirect, que evaluasen la eficacia de las diferentes intervenciones de fisioterapia dirigidas a reducir la duración de la VM e implementar el proceso de destete en pacientes críticos.

Se seleccionaron estudios que incluyeran sujetos que hayan sido intubados o traqueostomizados para recibir ventilación mecánica en la UCI, y cuyo objetivo fuese el destete de dicha VM.

En cuanto a los criterios de exclusión, se eliminaron del análisis aquellos estudios y ensayos clínicos en los que la población fuese menor de 18 años o mayor de 70 años, así como los artículos no redactados en inglés, español o francés, y con más de 5 años de antigüedad.

Tras la lectura del resumen de los artículos seleccionados, se realizó una nueva selección en función de aquellos estudios que permitían obtener el texto completo, los cuales fueron analizados con el fin de recoger los datos más relevantes para su posterior discusión.

RESULTADOS

Finalizada la búsqueda en la base de datos PubMed, se encontraron 55 artículos, de los cuales un total de 5 artículos aportan información relevante sobre el tema y cumplían con los criterios preestablecidos para ser incluidos en la presente revisión. Así mismo, en la base de datos PEDro se obtuvieron 18 artículos, de los cuales solo dos fueron de utilidad sobre el tema y no coincidían con los hallados en la base de datos PubMed. Por último, tanto en Cochrane como en la base de datos ScienceDirect, los artículos que cumplían con los criterios determinados aportan información idéntica a la encontrada previamente. En total, se seleccionaron 4 ensayos clínicos controlados y 3 revisiones sistemáticas.

En una revisión sistemática realizada en 2022 por Lippi et al.⁷ se mostró una reducción significativa en términos de duración de la VM en pacientes tratados con una intervención integral de fisioterapia que incluía movilización temprana, posicionamiento, técnicas de limpieza de las vías respiratorias, expansión pulmonar y entrenamiento de los músculos respiratorios.

Sandoval et al.⁸ realizaron un ensayo clínico aleatorizado (ECA) con 126 pacientes, cuyo objetivo era evaluar la eficacia del entrenamiento muscular respiratorio en el destete de la ventilación mecánica y en la fuerza muscular. El grupo experimental recibió todos los días un programa de entrenamiento muscular respiratorio con threshold, ajustado al 50% de la presión inspiratoria máxima adicional al cuidado estándar; el convencional recibió el cuidado estándar de fisioterapia respiratoria. Sin embargo, no encontraron diferencias estadísticamente significativas en la mediana de tiempo de destete de la VM ni en la probabilidad de extubación entre los grupos.

En cuanto a la disfunción diafragmática inducida por VM prolongada, encontramos el ECA de Dong et al.⁹, que incluye a 80 pacientes sometidos a VM durante más de 72 horas. La terapia de rehabilitación incluía seis niveles de ejercicios, y la función del diafragma se determinó mediante ultrasonidos. La excursión diafragmática y la fracción de engrosamiento del diafragma se redujeron significativamente en todos los pacientes tras VM prolongada (p<0,001). La duración de la VM fue significativamente más corta en el grupo experimental (p = 0,045 y p = 0,037). No hubo diferencias significativas en la duración de la estancia en UCI entre los grupos.

En otro estudio de 2022 realizado por Hsin et al.¹⁰ se examinaron los efectos de la electroestimulación diafragmática transcutánea (EDT) sobre la fuerza de la musculatura respiratoria y los resultados del destete en pacientes con ventilación mecánica prolongada. Pacientes con VM ≥21 días fueron asignados aleatoriamente al grupo de EDT (n=29) y al grupo control (n=30). El grupo EDT recibió estimulación eléctrica muscular durante 30 min/sesión al día durante toda la intervención. Tras aplicar la EDT, se produjo una mejora significativa en la fuerza de los músculos respiratorios (Pemax). Al finalizar el estudio, la mejora del volumen minuto en el grupo EDT fue significativamente más alta que en el grupo control (p=0.008), así como en la tasa de destete, con una tasa más alta en el grupo EDT (90%) en comparación con la del grupo control (66,7%).

Según los resultados del estudio de Wang et al.¹¹ la fisioterapia respiratoria intensiva podría disminuir el fracaso de la extubación en pacientes con VM en la UCI, además de mejorar la puntuación del índice de respiración superficial rápida. Los sujetos se dividieron en dos grupos; el grupo control recibió atención respiratoria rutinaria de enfermería y el grupo intervención recibió un protocolo de tratamiento de fisioterapia respiratoria que consistía en entrenamiento de los músculos inspiratorios, hiperinsuflación manual, movilización de la pared torácica, eliminación de secreciones, entrenamiento de la función de la tos y movilización temprana. En comparación con el grupo control, los pacientes del grupo de intervención tuvieron una tasa de reintubación significativamente más baja (8 % frente a 16 %; p = 0,01).

Vorona et al.¹² realizaron una revisión sistemática en 2018 con el objetivo de describir el rango y la tolerabilidad de los métodos publicados para el entrenamiento de la musculatura inspiratoria, así como de determinar si dicho entrenamiento mejora la fuerza muscular respiratoria y los resultados clínicos en pacientes críticamente enfermos. Concluyen que el entrenamiento de la musculatura inspiratoria es factible y bien tolerado en pacientes críticamente enfermos y mejora tanto la inspiración como la fuerza muscular espiratoria. Sin embargo, el impacto de dicho entrenamiento en los resultados clínicos requiere de más investigación, puesto que, aunque el entrenamiento de la musculatura inspiratoria se asocia a una menor duración de la ventilación y del destete, la confianza en estas estimaciones agrupadas fue baja debido a problemas metodológicos y limitaciones, incluyendo una importante heterogeneidad estadística y metodológica.

En otra revisión sistemática realizada por Worraphan et al.¹³ en 2020, compararon la efectividad y el orden de clasificación de las intervenciones de fisioterapia, incluida la fisioterapia convencional, el entrenamiento de los músculos inspiratorios y la movilización temprana sobre la duración de la VM y la duración del destete. El análisis de los datos demostró que, en comparación con la fisioterapia convencional, el entrenamiento de los músculos respiratorios junto a la fisioterapia convencional redujo significativamente la duración del destete (diferencia de medias; intervalo de confianza del 95 %) (-2,60; -4,76 a -0,45) y la movilización temprana redujo significativamente la duración de la ventilación mecánica (-2,01; -3,81 a -0,22). El entrenamiento de los músculos inspiratorios junto a la fisioterapia convencional y la movilización temprana tuvieron la mayor efectividad en la reducción de la duración del destete y la duración de la VM, respectivamente.

DISCUSIÓN

En los últimos años ha aumentado la cantidad de estudios que han examinado los efectos del entrenamiento de la musculatura inspiratoria y otras técnicas de fisioterapia para facilitar el destete de la ventilación mecánica en la UCI, lo cual ha permitido realizar esta revisión, extrayendo nuevas e importantes conclusiones sobre los efectos potenciales de estas intervenciones en la UCI.

Esta revisión confirma que el entrenamiento de los músculos inspiratorios mejora la presión inspiratoria máxima. Sin embargo, un problema que afecta a este análisis es que el grupo experimental tuvo una mayor oportunidad de practicar el procedimiento de medición de la Pimáx, por lo que es posible que parte de esta mejora se atribuya a la familiarización con la técnica.

La ventilación mecánica prolongada se asocia con una mayor mortalidad y otros peligros. Por lo tanto, aunque esta revisión indica que el entrenamiento de los músculos inspiratorios facilita el destete, más ensayos podrían ayudar a refinar estas estimaciones para aclarar las estadísticas y el significado clínico del efecto de dicho entrenamiento.

La duración de la ventilación mecánica no solo consiste en el periodo de destete, sino también en el período previo al destete, que está influenciado por la recuperación del paciente de cualquier fisiopatología que le haya provocado el ingreso en la UCI. Por lo tanto, no es de extrañar que aplicar solamente un entrenamiento de los músculos inspiratorio durante el período de destete no reduce significativamente la duración total de la ventilación mecánica en general.

Aunque el entrenamiento de la musculatura inspiratoria no redujo significativamente la necesidad de ventilación no invasiva después de la extubación, acortó significativamente su tiempo de uso.

El entrenamiento de los músculos inspiratorios fue generalmente bien tolerado, lo cual se ve reforzado por un estudio que avala la seguridad de dicho entrenamiento en pacientes críticos¹⁴. Para preservar esta seguridad, se alienta a los médicos a colaborar con el equipo multidisciplinar de la UCI para: acordar qué pacientes son apropiados para someterse al entrenamiento; ponerse de acuerdo sobre qué pacientes cumplen los criterios para comenzar cada sesión de entrenamiento; garantizar la supervisión constante de los pacientes; y acordar criterios fisiológicos claros para el cese de la intervención.

CONCLUSIÓN

El entrenamiento de la musculatura respiratoria puede ser considerado como un método de intervención efectivo para reducir la duración de la ventilación mecánica en pacientes críticos. El desarrollo de estrategias específicas de rehabilitación, que podrían suponer un enfoque terapéutico válido para mejorar el proceso de destete y reducir la duración de la ventilación mecánica, es una necesidad urgente no solo para prevenir la aparición de complicaciones graves, sino también para reducir costes en la asistencia sanitaria.

En este contexto, el presente estudió proporciona prometedores resultados sobre el papel del entrenamiento de la musculatura respiratoria en el complejo marco de la ventilación mecánica en pacientes críticos. Se necesitan más estudios para cuantificar mejor los efectos de las estrategias de rehabilitación específicas para reducir la duración de la ventilación mecánica y optimizar el proceso de destete, con mayor rigor metodológico, que presten atención a la evaluación de resultados y al tamaño de la muestra, con el objetivo de lograr un consenso en cuanto a la efectividad clínica de estas técnicas de tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA

1. Adhikari NK, Fowler RA, Bhagwanjee S, Rubenfeld GD. Critical care and the global burden of critical illness in adults. Lancet. 2010; 376:1339–46.
2. Bissett B, Gosselink R, van Haren FMP. Respiratory muscle rehabilitation in patients with prolonged mechanical ventilation: a targeted approach. Crit Care. 2020; 24:103.
3. Surani S, Sharma M, Middagh K, Bernal H, Varon J, Ratnani I. Weaning from mechanical ventilator in a long-term acute care hospital: a retrospective analysis. Open Respir Med J. 2020; 14:62–6.
4. Goligher EC, Dres M, Fan E, Rubenfeld GD, Scales DC, Herridge MS. Mechanical ventilation induced diaphragm atrophy strongly impacts clinical outcomes. Am J Respir Crit Care Med. 2018; 197:204–13.
5. Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007; 29:1033–56.
6. Worraphan S, Thammata A, Chittawatanarat K, Saokaew S, Kengkla K, Prasannarong M. Effects of inspiratory muscle training and early mobilization on weaning of mechanical ventilation: a systematic review and network metaanalysis. Arch Phys Med Rehabil. 2020; 101:2002–14.
7. Lippi L, De Sire A, D’Abrosca F, Polla B, Marotta N, Castello LM. Efficacy of Physiotherapy Interventions on Weaning in Mechanically Ventilated Critically Ill Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Med (Lausanne). 2022 May 9;9:889218
8. Sandoval Moreno LM, Casas Quiroga IC, Wilches Luna EC, García AF. Eficacia del entrenamiento muscularrespiratorio en el destete de la ventilación mecánica en pacientes con ventilación mecánica por 48 o más horas: un ensayo clínico controlado. Med Intensiva. 2019; 43:79-89.
9. Dong Z, Liu Y, Gai Y, Meng P, Lin H, Zhao Y. Early rehabilitation relieves diaphragm dysfunction induced by prolonged mechanical ventilation: a randomised control study. BMC Pulm Med. 2021 Mar 29;21(1):106
10. Hsin YF, Chen SH, Yu TJ, Huang CC, Chen YH. Effects of transcutaneous electrical diaphragmatic stimulation on respiratory function in patients with prolonged mechanical ventilation. Ann Thorac Med. 2022 Jan-Mar;17(1):14-20
11. Wang TH, Wu CP, Wang LY. Chest physiotherapy with early mobilization may improve extubation outcome in critically ill patients in the intensive care units. Clin Respir J. 2018 Nov;12(11):2613-2621.
12. Vorona S, Sabatini U, Al-Maqbali S, Bertoni M, Dres M, Bissett B. Inspiratory Muscle Rehabilitation in Critically Ill Adults. A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Am Thorac Soc. 2018 Jun;15(6):735-744.
13. Worraphan S, Thammata A, Chittawatanarat K, Saokaew S, Kengkla K, Prasannarong M. Effects of Inspiratory Muscle Training and Early Mobilization on Weaning of Mechanical Ventilation: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2020 Nov;101(11):2002-2014.
14. Bissett B, Leditschke A, Green M. Specific inspiratory muscle training is safe in selected patients who are ventilator-dependent: a case series. Intensive Crit Care Nurs. 2012 Apr;28(2):98-104.