Abordaje diferencial de las úlceras vasculares: úlceras venosas y úlceras arteriales. Artículo monográfico

AUTORES

1. María García Sabroso. Enfermera. Hospital Ernest Lluch Martin. Carretera Sagunto-Burgos km 254, 50300, Calatayud (Zaragoza).
2. Mikel Monteagudo Marugan. Enfermero. Hospital Ernest Lluch Martin. Carretera Sagunto-Burgos km 254, 50300, Calatayud (Zaragoza).
3. Jorge Sánchez Melús. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Urgencias. Hospital Ernest Lluch Martin. Carretera Sagunto-Burgos km 254, 50300, Calatayud (Zaragoza).
4. Marina García Aivar. Enfermera. Hospital Ernest Lluch Martin. Carretera Sagunto-Burgos km 254, 50300, Calatayud (Zaragoza).
5. Begoña Soler Lázaro. Enfermera. Centro Asistencial de Calatayud. Ctra. de Sagunto-Burgos, s/n, 50300, Calatayud (Zaragoza).

RESUMEN.

Las úlceras vasculares se clasifican principalmente en dos tipos: úlceras venosas y úlceras arteriales. Las úlceras venosas tienen su origen debido a la hipertensión venosa que deriva en estasis venosas. Y, por otro lado, las úlceras arteriales su principal causa es una patología aterosclerótica. Ambas presentan diferentes características, lo que nos permite hacer un diagnóstico diferencial entre ambas realizando una exploración física. El tratamiento que se realiza depende del tipo de úlcera vascular. Las úlceras vasculares pueden derivar principalmente en tres complicaciones: celulitis, osteomielitis y sepsis.

PALABRAS CLAVE

Úlcera venosa, úlcera aterosclerótica, diagnóstico diferencial.

ABSTRACT

Vascular ulcers are mainly classified into two types: venous ulcers and arterial ulcers. Venous ulcers have their origin due to venous hypertension that results in venous stasis. And, on the other hand, arterial ulcers are mainly caused by an atherosclerotic pathology. Both present different characteristics, which allows us to make a differential diagnosis between the two by performing a physical examination. The treatment performed depends on the type of vascular ulcer. Vascular ulcers can mainly lead to three complications: cellulitis, osteomyelitis and sepsis

KEY WORDS

Varicose ulcer, atherosclerotic ulcer, diagnosis differential.

DESARROLLO DEL TEMA

La úlcera vascular es una lesión elemental con pérdida de sustancia cutánea, producida por alteraciones en la circulación, principalmente afecta a las extremidades inferiores, habitualmente se localiza en el tercio distal de la pierna. Es una lesión dolorosa y con el paso del tiempo puede volverse crónica”¹.

Se consideran un problema en la sanidad, ya que tienen una alta incidencia entre la población lo que implica repercusiones tanto para la calidad de vida del afectado como para el gasto del sistema sanitario¹.

ETIOLOGÍA.

Las úlceras venosas:

Tienen su origen en la hipertensión venosa mantenida a nivel capilar, que genera alteraciones en la circulación produciendo estasis venosa³. Se distinguen dos procesos principales¹:

• Las varices: son dilataciones, alargamientos, flexuosidades de las venas del sistema superficial en las extremidades inferiores, debidas a la pérdida de su elasticidad y a la atrofia o desaparición de sus válvulas¹.
• La enfermedad posflebítica secundaria a trombosis venosas profundas: La trombosis venosa es la presencia de un trombo con la consiguiente respuesta inflamatoria. Las trombosis venosas del sistema venoso profundo son más graves que las del sistema venoso superficial¹.

La zona más frecuente de aparición es en la mitad inferior de la pierna, en el área perimaleolar y sobre todo en la zona supramaleolar interna².

Úlceras isquémicas o arteriales:

El 90 % de los casos tienen su origen en una arteriopatía periférica de MMII, provocando la úlcera isquémica. Resultado de una disminución del flujo sanguíneo y disminución de oxígeno a los tejidos, la causa de esta obstrucción de las arterias es la patología arteriosclerótica^2,3.

Se clasifican en tres grandes grupos¹:

• Arterioescleróticas: El desarrollo de la arteriosclerosis está íntimamente relacionado con factores de riesgo como el tabaquismo, dislipemias, hipertensión arterial, diabetes mellitus, estrés y falta de ejercicio físico.
• Hipertensivas: aparecen sobre la enfermedad de base de la hipertensión diastólica de larga duración.
• Angeíticas: su desarrollo está relacionado con la tromboangeítis obliterante o enfermedad de Buerger, alteración ésta íntimamente unida al hábito tabáquico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

A través de la exploración física, podemos clasificar correctamente la patología que presentan, arterial o venosa, lo que permite guiar las exploraciones complementarias y nuestra terapéutica. Por lo que es necesario realizar un diagnóstico diferencial, basándose en las características físicas de las heridas^4,5.

• Localización:
  • Venosas: región lateral interna del tercio distal de la pierna, con mayor frecuencia en el maléolo.
  • Arteriales: Prominencias óseas, cabeza de los metatarsianos y dedos. Zona pretibial.
• Forma y tamaño:
  • Venosas: redondas u ovaladas.
  • Arteriales: excavadas y pequeñas. Suelen ser varias.
• Bordes:
  • Venosas: contornos bien delimitados e irregulares. Crateriformes.
  • Arteriales: bordes irregulares y cianóticos.
• Fondo:
  • Venosas: granulado, amarillento.
  • Arteriales: profundas y base pálida. Sin tejido de granulación sano.
• Exudado:
  • Venosas: supurativas y sangrantes.
  • Arteriales: no, salvo infección.
• Piel perilesional:
  • Venosas: hiperpigmentada, prurito alrededor.
  • Arteriales: brillante, seca y con ausencia de vello. Extremidad fría.
• Desarrollo:
  • Venosas: frecuente esclerosis regional.
  • Arteriales: se desarrollan rápidamente.
• Clínica:
  • Venosas: Poco dolorosas, se alivian con drenaje postural elevando la extremidad.
  • Arteriales: elevado dolor que aumenta en decúbito y disminuye en declive.
• Pulsos distales:
  • Venosas: normal, conservados.
  • Arteriales: débiles o ausentes.
• ITB:
  • Venosas: normal.
  • Arterial: menor a 0,9.

También, podemos ayudarnos en el diagnóstico mediante el uso de los siguientes métodos complementarios: eco-doppler, arteriografía, angio-resonancia magnética y Angiotac².

TRATAMIENTO.

Úlceras venosas.

• La terapia compresiva: es el tratamiento principal, ya que ayuda a reducir la hipertensión venosa y favorece el retorno venoso, lo que facilita la cicatrización de la lesión².
• Tratamiento local²:
  • Eliminar el tejido no viable y mantener el lecho de la herida limpio facilitando así su cicatrización. Si es necesario se puede realizar un desbridamiento quirúrgico, enzimático o autolítico.
  • Controlar la infección y en caso de esta realizar cultivo, para iniciar antibiótico indicado según el antibiograma. Si la úlcera está infectada los apósitos de plata son la elección.
  • Controlar el exudado para no macerar la piel, pero es importante que el lecho disponga de un ambiente húmedo. Para reducir el exudado usaremos los apósitos de alginato y pomadas de óxido de zinc para proteger la piel de alrededor de la humedad.
  • Estimular los bordes epiteliales para facilitar su cicatrización.
• Tratamiento quirúrgico: con el objetivo de reducir la hipertensión venosa. Disponemos de las siguientes técnicas²:
  • Ligadura de perforante bajo la úlcera (técnica de linton).
  • La safenectomía.
  • Endoclusión con radiofrecuencia o láser. Son los tratamientos más actuales.

Úlceras isquémicas:

No se puede usar terapia compresiva para este tipo de úlceras. Se llevará a cabo un tratamiento local conservador con cura seca. Tras la vascularización procederemos a realizar la cura húmeda.

COMPLICACIONES POTENCIALES.

Celulitis: consiste en la extensión de la infección a la piel y tejido subcutáneo adyacente que se manifiesta con eritema, edema y dolor. A su vez puede ir acompañado de fiebre, linfagitis en ciertas ocasiones y excepcionalmente puede afectar a tejidos más profundos produciendo fascitis y miositis necrotizante³.

Osteítis/Osteomielitis: se trata de una infección del periostio y/o del hueso. Puede presentar signos de inflamación o ser asintomática, siendo en ocasiones difícil de diagnosticar³.

Bacteriemia y sepsis: infección sistémica que requiere la atención de urgencia. Se trata con antibiótico de amplio espectro de forma empírica hasta determinar el germen causal³.

BIBLIOGRAFÍA

1. Gómez Ayala AE. Úlceras vasculares. Factores de riesgo, clínica y prevención. Elsevier [Internet]. 2008; 22 (6):33–38. [Consultado 10 de junio de 2024]. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-articulo-lceras-vasculares-factores-riesgo-clinica-13124067
2. Cervantes AMC, Espinosa MTM, Al-lal YM, Robles MIM, Villanueva EM, Martínez IP. Manual de úlceras crónicas en MMII [Internet]. 2019 [Consultado el 10 de junio de 2024].
3. 3.Allué Gracia MA, Ballabriga Escuer MS, Clerencia Sierra M, Gállego Domeque L, García Espot A, Moya Porté MT. Heridas crónicas: un abordaje integral. Colegio Oficial de Enfermería de Huesca; 2012 [Consultado el 10 de junio de 2024].
4. Asociación Española de Enfermería Vascular y heridas. Guía de práctica clínica Consenso sobre Úlceras Vasculares y Pie Diabético de la Asociación Española de Enfermería Vascular y Heridas; 2017 [Consultado el 11 de junio de 2024].
5. Barbosa Guimaraes JA. Campos Nogueira LM. Directrices para el tratamiento de úlcera venosa. Enfermería Global [Internet] 2018 [Consultado el 11 de junio de 2024]; 9(3): 13. Disponible en: https://revistas.um.es/eglobal/article/view/111001/105381