Abordaje en lactancia materna ante un pezón invertido. Caso clínico

24 marzo 2024

AUTORES

  1. Carlota Enguita Guinovart. Matrona del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Ana María García-Belenguer Montón. Matrona del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Sara Gimeno Sanjuan. Matrona del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Ana del Valle Rodríguez Delgado. Matrona del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Celia Sánchez Álvarez. Matrona del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  6. Adela Villarreal Pellejero. Matrona del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

Los pezones invertidos se diferencian de unos normales o protráctiles en que presentan unos conductos lactíferos acortados, que generan tensión y retraen la piel del pezón hacia dentro. Esta entidad no debería obstaculizar el proceso de amamantamiento, ya que para ello es necesario un agarre profundo que recoja tanto pezón como parte de la areola. Sin embargo, siempre hay que realizar un asesoramiento profundo para detectar problemas que pongan en riesgo el curso de la lactancia.

Se nos presenta el caso de una primípara con un parto por ventosa, a la que se le realiza una revisión de primer día postparto y que requiere de asesoramiento en lactancia materna. Nos encontramos ante un pezón invertido y tras la valoración de la toma se utilizan diferentes estrategias para mejorar la lactancia materna.

PALABRAS CLAVE

Pezones, lactancia materna, asesoramiento, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Inverted nipples differ from normal or protractile nipples in their shortened milk ducts, which generate tension and retract the skin of the nipple inwards. This entity should not hinder the breastfeeding process, as this requires a deep latch-on that grasps both the nipple and part of the areola. However, a thorough assessment should always be carried out to detect problems that could jeopardize the course of breastfeeding.

We are presented with the case of a primiparous woman with a vacuum delivery, who undergoes a first day postpartum check-up and requires breastfeeding counseling. We are faced with an inverted nipple and after assessment of the feeding, different strategies are used to improve breastfeeding.

KEY WORDS

Nipples, breastfeeding, counseling, nursing care.

INTRODUCCIÓN

La lactancia materna es el proceso por el cual una criatura se alimenta de la leche que se produce en las mamas, un órgano doble compuesto internamente por tejido glandular y adiposo, y externamente por piel, la areola y el pezón.

El amamantamiento consta de varios mecanismos que hacen posible la lactancia materna. Entre ellos se encuentra la expresión de los alvéolos por la musculatura adyacente, el ordeño de la mama por parte de la lengua del lactante, gracias al movimiento de adelante hacia atrás con la punta de la lengua, y de la aspiración de la leche que emana del pezón. Con ello se consigue vaciar la leche de los senos y conductos galactóforos, disminuyendo la presión de la parte final del sistema y favoreciendo el avance de la leche desde los alvéolos hacia el pezón1,2.

Tras el nacimiento, el lactante comenzará a activar su reflejo de búsqueda y empezará a lamer e identificar con el tacto el pecho materno y utilizará el pezón de guía hacia la mama para poder iniciar la succión. Aunque el recién nacido necesita de la estructura conjunta de areola y pezón para poder engancharse correctamente, el reflejo de succión se desencadena por el estímulo del pezón sobre la unión entre paladar duro y paladar blando, lo cual puede complicarse cuando la longitud del pezón es menor, aunque puede suplirse con un enganche profundo y una adecuada técnica3.

Por ello, pese a que la forma del pezón teóricamente no debería ser un impedimento para una succión eficaz y la gran mayoría de pezones sirven para amamantar correctamente, puede existir dificultad en función de la forma que tenga el pezón o la posición que ocupe en la boca del lactante.

El pezón normal o protráctil cuenta con una estructura anatómica capaz de protuir gracias a las mallas de fibras radiales y circulares que producen la contracción del músculo areolar y por consiguiente, la proyección del pezón hacia fuera, aunque si esta contracción no puede superar la tensión de los conductos lactíferos y/o existe fibrosis en la zona (más frecuente en retracciones adquiridas), el pezón podría no protuir y aparecer los pezones planos o invertidos2,4.

El pezón plano o no protráctil cuenta con una alteración anatómica en la que los conductos lactíferos son más cortos de lo habitual y esto hace que retraigan el tejido del pezón e impiden que pueda proyectarse hacia el exterior. Se caracteriza por no protruir aun siendo comprimidos a unos centímetros del pezón2,4.

El pezón invertido o invaginado se trata de una entidad en la que el pezón se encuentra retraído debido a la tensión de unos conductos lactíferos acortados. Puede ser congénito o adquirido y generalmente de manera unilateral. Podemos encontrar pezones en los que la retracción no es completa, sino que sólo se produce en algunas zonas del pezón, debido a que solo algunos conductos están acortados4.

El pezón pseudo-invertido se caracteriza por tener apariencia externa de pezón invertido o plano, pero que al ser comprimido o estimulado protruye, y en reposo, vuelve a su posición retraída.

Los pezones umbilicados entrarían dentro de esta categoría con la particularidad de presentar tejido mucoso en la zona que se encuentra retraída cuando el pezón está en reposo4.

El abordaje en el caso de unos pezones planos o invertidos sería informar a la mujer y ofrecer apoyo continuo de manera prenatal y postparto, para alentar y mantener una lactancia materna exitosa. Otras recomendaciones más prácticas serían iniciar de manera precoz la lactancia y el uso de compresas frías para estimular la proyección del pezón o estimularlo mediante extracción manual o eléctrica. El uso de pezoneras de silicona es otra opción y, en caso de no conseguir un buen agarre tras una valoración y asesoramiento exhaustivo, se puede extraer la leche materna y alimentar en diferido5.

La guía de práctica clínica de lactancia materna constata que la realización de ejercicios de Hoffman o el uso de escudos de pezón prenatales no son recomendables ni útiles en mujeres que presentan pezones invertidos. En cuanto al uso de una jeringa con un extremo cortado para extraer el pezón invertido gracias a la presión negativa, tiene una fuerza de recomendación débil5.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 31 años ingresada en la planta de puerperios tras parto por ventosa hace 15 horas.

  • Antecedentes personales: Alergia estacional.
  • Antecedentes familiares: Padre con hipertensión arterial.
  • Intervenciones quirúrgicas: Amigdalectomía.
  • Fórmula obstétrica: G2A1.
  • Medicación actual: Yodocefol 1cp al día y tardyferon 80 mg 1 cp al día.

 

Se realiza revisión del primer día postparto:

  • Constantes normales. TA: 128/74 mmHg, FC: 79 lpm, Tª: 36.7ºC.
  • Loquios fisiológicos.
  • Altura uterina: 0,-2.
  • Tacto vaginal: Sin incidencias patológicas.
  • Revisión sutura perineal: Episiotomía medio lateral realizada con sutura continua intradérmica, con buen aspecto.

 

Al preguntar por la manera en la que está alimentando a su bebé nos indica que tiene los “pezones hacia dentro” y que sólo le ha dado un poco de un pecho, con molestias, y ha suplementado con fórmula artificial (FI) porque ve que no se puede agarrar. Su deseo inicial era lactancia mixta para facilitar la incorporación laboral.

Exploración mamaria:

Pezones que aparentan invertidos a simple vista. El pezón derecho protruye ligeramente al estímulo táctil, el izquierdo no, por tanto, se confirma que el pezón izquierdo es invertido, mientras que el derecho podría catalogarse como pseudo-invertido.

Se observan hematomas en parte superior de la areola debido a un mal agarre, no grietas ni ampollas. Refiere ligera sensibilidad en ambos pezones.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Respiración y circulación: La paciente se encuentra eupneica y normotensa.
  2. Alimentación e Hidratación: Sin alteraciones.
  3. Eliminación: Refiere ligero estreñimiento desde el final del embarazo. Mantiene buena continencia urinaria tras el parto.
  4. Movilización: Sin alteraciones para la movilidad.
  5. Sueño y Descanso:Refiere haber dormido poco desde que ingresó y ahora menos con la bebé.
  6. Vestirse y desvestirse: Sin alteraciones.
  7. Termorregulación: La paciente está afebril.
  8. Higiene e Integridad cutánea:Buen aspecto de piel, uñas, membranas y mucosas. Episiotomía con buena evolución.
  9. Seguridad: Paciente consciente y orientada, mantiene segura a la RN y a sí misma.
  10. Comunicación: Sin alteraciones.
  11. Creencias y valores: No se observa.
  12. Autorrealización: No se observa.
  13. Actividades recreativas/Ocio: No se observa.
  14. Aprendizaje: Muestra interés para la adquisición de conocimientos en lactancia materna y crianza.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA PR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Diagnóstico NANDA:

[00104] Lactancia materna ineficaz.

Definición: Estado en que la madre o el lactante presentan insatisfacción o dificultades en el proceso de amamantamiento.

Relacionado con: incapacidad del lactante para agarrarse al pecho materno adecuadamente.

Manifestado por: anomalías del pecho materno e interrupciones durante la toma y succión del pecho discontinua.

NOC relacionados:

  • [1000] Establecimiento de la lactancia materna: Lactante.

 

Indicadores:

    • Alineación y unión adecuadas.
    • Succión y colocación de la lengua correctamente.
    • Sujeción areolar adecuada.
    • Micciones al día apropiadas para la edad.
    • Deposiciones sueltas, amarillentas y grumosas al día apropiadas para la edad.
    • Mínimo de ocho tomas al día.
    • Lactante satisfecho tras la lactación.

 

  • [1001] Establecimiento de la lactancia materna: Madre.

 

Indicadores:

  • Comodidad de la posición durante la alimentación.
  • Reconoce rápidamente signos de hambre.
  • Tomas suplementarias.
  • Bombeo de la mama.
  • Satisfacción con el proceso de lactancia.

 

  • [1800] Conocimiento: Lactancia materna.

 

Indicadores:

  • Beneficios de la lactancia materna.
  • Primeros signos de hambre del lactante.
  • Posición adecuada del lactante durante la lactancia.
  • Técnica adecuada para amamantar al bebé.
  • Evaluación del pezón.
  • Signos de mastitis, obstrucción de los conductos, traumatismo del pezón.

 

NIC relacionados:

  • [5244] Asesoramiento en la lactancia.

 

Actividades:

  • Evaluar la capacidad del lactante para mamar.
  • Instruir sobre los signos del lactante (p. ej., hociqueo, succión y estado de alerta tranquila).
  • Instruir a la madre sobre los signos de transferencia de leche.
  • Explicar las técnicas para evitar o minimizar la congestión mamaria y las molestias asociadas (p. ej., tomas frecuentes, masaje mamario, compresas calientes, extracción de la leche, aplicación de compresas de hielo tras la lactancia o la extracción de leche, antiinflamatorios).
  • Comentar la frecuencia de los patrones normales de lactancia.
  • Explicar los signos y síntomas que requieren ser notificados al profesional sanitario o a un asesor sobre lactancia.
  • Recomendaciones para el cuidado de los pezones.
  • Explicar el modo correcto de manipular la leche extraída (p. ej., recolección, almacenamiento, preparación, adición de nutrientes y calentamiento).
  • [1054] Ayuda en la lactancia materna.

 

Actividades:

  • Evaluar la comprensión de la madre de las pautas alimenticias del recién nacido (sujeción, succión y estado de alerta).
  • Evaluar la forma de succión/deglución del recién nacido.
  • Vigilar la capacidad de mamar del recién nacido.

 

EVALUACIÓN

Observación de toma en pecho derecho:

Paciente en posición de fowler pero con espalda arqueada hacia adelante. Ligera dificultad en el agarre, con intentos repetidos hasta un agarre superficial, no hay succión eficaz. Recién nacida (RN) con la espalda y cabeza no alineadas.

Actuaciones:
Se corrige la postura materna, con apoyo total de la espalda en la cama, subiendo el cabecero. Se explica cómo colocar al bebé de manera correcta, con su tronco alineado a la cabeza, nariz a altura de pezón y brazo derecho sosteniendo su cuerpo a la altura de la muñeca y no del antebrazo. Después se explica la necesidad de agarre en areola, no pezón, para conseguir una succión eficaz e indolora. Se realiza agarre en C de la mama, con poco éxito y se prueba a hacer agarre en “tacita de té” para facilitar el agarre. Después de varios intentos la RN se consigue agarrar, con ligera molestia al inicio, pero sin dolor durante la toma, además se observa una succión eficaz, coordinada y sonidos de tragar audibles. Al terminar la toma, se observa que el pezón está ligeramente hacia afuera.

Observación de toma en pecho izquierdo:

La paciente refiere cierto rechazo a ese pezón, no se atreve a ponerse la bebé al pecho y cree que no puede salir leche de él.

Con su consentimiento previo, se prueba a hacer un poco de extracción manual con salida de calostro moderada, esto hace que la paciente gane más confianza en torno a su lactancia ya que ha constatado que tiene leche en ambos pechos, pero “le da cosa porque lo ve feo y le molesta hasta la extracción manual”.

Actuaciones:

Consensuamos hacer un intento de toma en pecho izquierdo para valorar posibles problemas, mismas instrucciones para este pecho, postura cómoda y relajada, posición correcta del RN y facilitar el agarre profundo con diferentes técnicas. Se observa que el pezón se escapa todo el rato de la boca, no es posible realizar toma eficaz, además los intentos de agarre resultan en dolor para la madre.

Explicamos varias opciones para continuar con la lactancia:

  • Ofrecer sólo el pecho derecho y extraer con sacaleches del izquierdo.
  • Colocar pezonera en pecho izquierdo para mantener succión en ambos pechos.
  • No ofrecer pecho izquierdo y sólo amamantar del derecho.

 

Nos comenta que ya tenía compradas unas pezoneras e intentamos colocar una de ellas en pecho izquierdo, se explica su funcionamiento y cuidados de esta. Se observa agarre algo dificultoso al inicio pero que se consigue tras insistir y se mantiene una succión constante. No hay dolor en la toma al no ser directa al pecho. La paciente está visiblemente más confiada en su lactancia.

Se resuelven otro tipo de dudas sobre manejo de la lactancia mixta y sobre crianza y se hará seguimiento en las tomas posteriores.

 

CONCLUSIONES

El abordaje en cuanto a la lactancia materna radica en individualizar los cuidados y realizar un asesoramiento completo y exhaustivo.

Un seguimiento estrecho de la lactancia en los primeros días tras el parto permite identificar factores de riesgo o dificultades que puedan provocar el cese de una lactancia materna deseada.

La presencia de un pezón invertido o pseudo-invertido no debería suponer un obstáculo. Observar detenidamente las tomas ofrece la información necesaria para poder identificar posibles problemas que estén dificultando el amamantamiento, como una mala postura materna o un agarre superficial. Además, apoyarse en complementos de lactancia como las pezoneras, cuando estas son necesarias, permite en la mayoría de las ocasiones mantener una buena producción, aumentar el confort en la madre y conseguir una lactancia gozosa7.

En conclusión, una de las claves para que las mujeres puedan disfrutar de una lactancia duradera y sin dolor, es imprescindible la presencia de profesionales formados y actualizados en lactancia materna que tengan conocimientos y experiencia profesional suficiente para poder acompañar correctamente.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. AEP C de Lactancia Materna. Lactancia materna: guía para profesionales. 2004.
  2. AEP C Lactancia Materna. Manual de Lactancia Materna. De la Teoría a la práctica. Panamericana; 2008.
  3. Macías MER, Meneses GJS. Fisiología de la succión nutricia en recién nacidos y lactantes. Bol Med Hosp Infant Mex. 2011; 68:9.
  4. Killelea B, Sowden M. Nipple inversion [Internet]. Uptodate.com. [citado el 12 de enero de 2024]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/nipple-inversion?search=inverted%20nipple&source=search_result&selectedTitle=1~22&usage_type=default&display_rank=1
  5. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre lactancia materna. Guía de Práctica Clínica sobre lactancia materna. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco-OSTEBA, editor. 2017.
  6. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 17 de enero de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/
  7. Ekström A, Abrahamsson H, Eriksson R-M, Mårtensso. BL. Women’s use of nipple shields—their influence on breastfeeding duration after a process-oriented education for health professionals. Breastfeed Med [Internet]. 2014;9(9):458–66. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1089/bfm.2014.0026
  8. Redondo D, Fraile P, Segura R, Villena G, Rodríguez Z, Boix L. Abordaje de las dificultades más frecuentes en la lactancia materna. FAME; 2016.
  9. González C. Un Regalo Para Toda la Vida: Guía de la Lactancia Materna. Abg-Grupo Planeta; 2016.

 

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