Abordaje enfermero en paciente geriátrico con deterioro cognitivo avanzado y cuidador informal sobrecargado: intervención domiciliaria

 

AUTORES

1. Marta Azpeitia Calvo. Psiquiatría Infanto-Juvenil HCULB, Zaragoza, España.
2. Paul Chereches Ghergheluca. UCI HUMS Zaragoza, España.
3. Esther Cambra Aso. Hospital Ernest Lluch-Calatayud, Zaragoza, España.
4. Sofía Ariño Marín. Cardiología HCULB Zaragoza, España.
5. Arantxa Oñate Lázaro. Graduada en Enfermería, España.

 

RESUMEN

Se presenta un caso clínico de una paciente de 87 años con demencia tipo Alzheimer en fase moderada-severa, atendida en el entorno domiciliario por su hija, quien muestra signos de sobrecarga emocional y física. El objetivo fue implementar un plan de cuidados personalizado desde enfermería comunitaria que mejorará la seguridad del entorno, la funcionalidad de la paciente y el bienestar del cuidador. Se aplicó el Proceso de Atención de Enfermería (PAE), incluyendo valoración mediante el modelo de Virginia Henderson, y diagnósticos NANDA, NOC y NIC. Las intervenciones lograron reducir el riesgo de caídas, mejorar el descanso de la cuidadora y fortalecer el apoyo psicosocial familiar.

PALABRAS CLAVE

Demencia, Alzheimer, cuidado informal, atención domiciliaria, enfermería comunitaria, NANDA, cuidador sobrecargado.

ABSTRACT

This case report presents an 87-year-old female patient with moderate to severe Alzheimer’s disease, cared for at home by her daughter, who shows signs of emotional and physical overload. A personalized nursing care plan was implemented to improve home safety, patient functionality, and caregiver wellbeing. The Nursing Process was applied using Virginia Henderson’s model, NANDA diagnoses, NOC outcomes, and NIC interventions. The case highlights the importance of interdisciplinary collaboration and individualized home care in the management of advanced dementia.

KEY WORDS

Dementia, Alzheimer’s, informal caregiving, home care, community nursing, NANDA, caregiver burden.

INTRODUCCIÓN

El envejecimiento poblacional supone un reto creciente en los sistemas de salud, especialmente por el aumento de casos de deterioro cognitivo y demencia. En España, más de 800.000 personas viven con algún tipo de demencia, siendo el Alzheimer la más prevalente¹. La atención a estos pacientes se concentra, en gran parte, en el ámbito domiciliario, donde el cuidador principal suele ser un familiar sin formación profesional.

La sobrecarga del cuidador está asociada a estrés crónico, afectación del sueño, ansiedad y riesgo de institucionalización del paciente^2,3. Desde atención comunitaria, la enfermería tiene un papel clave en la prevención de complicaciones, educación sanitaria y mejora del entorno familiar.

Este caso refleja una intervención basada en el Proceso de Atención de Enfermería (PAE), utilizando el modelo de Virginia Henderson, y las taxonomías NANDA-NOC-NIC, con abordaje psicoeducativo y preventivo.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 87 años con diagnóstico de demencia tipo Alzheimer en estadio moderado-severo (GDS 6), vive con su hija de 60 años, cuidadora principal. La paciente presenta incontinencia urinaria, escasa movilidad, lenguaje limitado y dependencia total para las actividades básicas (Índice de Barthel: 20/100). No recibe apoyo externo profesional.

La cuidadora manifiesta agotamiento físico, insomnio y sentimientos de culpa. Puntúa 64/88 en el test de Zarit. El entorno presenta riesgos: cama sin barandillas, baño sin barras, ausencia de silla de ruedas. No hay registros de alimentación ni control de medicación.

Se realiza valoración integral y se inicia intervención domiciliaria por enfermería comunitaria.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

1.Necesidad de respirar normalmente.

No presenta alteraciones respiratorias. Frecuencia respiratoria de 18 rpm, eupneica, sin disnea. Saturación de oxígeno del 97% en reposo. No se evidencian ruidos respiratorios patológicos. No requiere oxigenoterapia ni broncodilatadores.

2.Necesidad de comer y beber adecuadamente.

Alimentación asistida por la cuidadora. Dieta triturada por dificultades de masticación y deglución ocasional (sospecha de disfagia leve). Riesgo de malnutrición según MNA. Hidratación deficiente en días calurosos (menos de 1 litro/día si no se le estimula).

3.Necesidad de eliminar por todas las vías corporales.

Incontinencia urinaria total y ocasional fecal. Uso de absorbentes día y noche. Sin lesiones perianales visibles. Patrón intestinal irregular; episodios de estreñimiento manejados con dieta y laxantes suaves.

4.Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas.

Movilidad muy reducida. Dependencia total para movilización y cambios posturales. No deambula. Riesgo elevado de úlceras por presión. Cama sin colchón antiescaras al inicio. Postura en flexión mantenida en cama.

5.Necesidad de dormir y descansar.

Sueño alterado tanto en la paciente como en la cuidadora. La paciente tiene despertares frecuentes nocturnos con agitación vespertina. La cuidadora refiere insomnio crónico, ansiedad y cansancio matutino.

6.Necesidad de vestirse y desvestirse.

Dependencia total para el vestido. La cuidadora realiza todas las tareas de higiene, cambio de pañal, y vestido. Se mantiene vestida adecuadamente. Uso ocasional de ropa no adaptada a la temperatura ambiente.

7.Necesidad de mantener la temperatura corporal.

Afebril al ingreso. Temperatura media: 36,4°C. No se evidencian escalofríos ni hipotermia. Riesgo leve de enfriamiento por falta de movimiento y regulación térmica.

8. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

Dependencia completa para el aseo. La cuidadora realiza higiene básica diaria. Piel frágil, con sequedad en extremidades y riesgo de úlceras en talones y sacro. No presenta úlceras activas, pero sí zonas eritematosas.

9.Necesidad de evitar peligros del entorno.

La paciente no es consciente de su situación ni del entorno (GDS 6). Riesgo de caídas, de fugas nocturnas y de accidentes domésticos. La casa no estaba adaptada (ausencia de barandillas, alfombras sueltas, WC bajo). Riesgo alto de lesiones por manipulación inadecuada.

10.Necesidad de comunicarse con los demás.

Lenguaje deteriorado. Frases muy cortas o ininteligibles. Conserva expresiones no verbales y reconoce voces conocidas. Se comunica con gestos y algunas palabras clave. L a cuidadora interpreta sus necesidades cotidianas.

11.Necesidad de vivir según creencias y valores.

No se recogieron datos sobre creencias religiosas o prácticas espirituales. La cuidadora refiere que “nunca fue religiosa”. No se observan conflictos éticos ni signos de angustia espiritual.

12.Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

Paciente jubilada desde hace más de 20 años. No realiza actividades dirigidas ni tiene ocupaciones significativas. La cuidora refiere que antes de la demencia le gustaba coser, leer y pasear. Actualmente pasa la mayor parte del tiempo acostada o mirando por la ventana.

13.Necesidad de participar en actividades recreativas.

Sin participación en actividades sociales. Aislamiento total. No sale de casa. No mantiene contacto con vecinos ni amistades. La cuidadora tampoco participa en actividades de ocio y muestra signos de fatiga social.

14.Necesidad de aprender.

Paciente no colabora en su proceso de salud debido al deterioro cognitivo avanzado. La cuidadora manifiesta interés en mejorar su capacidad para cuidar, aunque se encuentra saturada de información. Receptiva a material educativo visual y esquemático.

ESCALAS APLICADAS:

• Zarit: 64 (sobrecarga grave).
• GDS: estadio 6.
• Mini Nutritional Assessment: riesgo de desnutrición.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA- NIC- NOC

Diagnóstico 1: [00132] Patrón de sueño perturbado (cuidadora)

Relacionado con sobrecarga física y emocional del cuidado, manifestado por dificultad para iniciar y mantener el sueño, insomnio y fatiga diurna.

NOC: [0004] Sueño

• [000401] Horas de sueño – P. inicial: 3 → P. diana: 7
• [000402] Calidad del sueño – P. inicial: 2 → P. diana: 6
• [000408] Interrupciones del sueño – P. inicial: 2 → P. diana: 6

 

NIC: [1850] Mejorar el sueño.

• Valorar el patrón de sueño de la cuidadora y factores que lo interfieren.
• Enseñar estrategias de higiene del sueño (horarios, reducción de estímulos).
• Fomentar la práctica de ejercicios de relajación antes de dormir.
• Coordinar momentos de descanso durante el día con apoyo familiar o externo.
• Derivar al médico si el insomnio persiste y compromete la salud.

 

Diagnóstico 2: [00061] Cansancio del rol del cuidador.

Relacionado con demanda prolongada de atención a una persona dependiente, manifestado por fatiga, alteraciones del sueño y verbalización de sentirse abrumada.

NOC: [2205] Bienestar del cuidador principal.

• [220501] Nivel de fatiga – P. inicial: 2 → P. diana: 5
• [220507] Satisfacción con el apoyo – P. inicial: 2 → P. diana: 5
• [220509] Capacidad de afrontamiento – P. inicial: 3 → P. diana: 6

 

NIC: [7040] Apoyo al cuidador

• Escuchar activamente sus preocupaciones sin juicio.
• Validar sus emociones y reforzar su valor como cuidadora.
• Informar sobre recursos sociales disponibles (ayuda domiciliaria, respiro familiar).
• Proporcionar educación sobre el proceso de la demencia y manejo de síntomas.
• Fomentar rutinas de autocuidado y pausas programadas.

 

EJECUCIÓN

Se realizaron cinco visitas domiciliarias. Acciones:

• Adaptación del entorno (barandillas, WC elevado).
• Educación a la cuidadora en movilización, higiene y prevención de úlceras.
• Técnica de relajación para el insomnio.
• Creación de rutina diaria y calendario visual.
• Derivación a trabajo social para solicitud de teleasistencia.

 

EVALUACIÓN

• La cuidadora mejoró su descanso (de 3 a 6 horas por noche).
• Se inició ayuda a domicilio 3 días por semana.
• Disminuyó la puntuación de sobrecarga (Zarit: 48/88).
• Mayor conocimiento de la enfermedad y autocuidado.

 

DISCUSIÓN

El apoyo enfermero domiciliario permite anticiparse a complicaciones físicas y emocionales. La sobrecarga del cuidador es un factor de riesgo que debe ser abordado desde el primer contacto. Estudios muestran que las intervenciones estructuradas reducen hospitalizaciones y promueven la permanencia en el hogar ^4-6.

El caso evidencia que una intervención basada en PAE, adaptada al contexto y centrada en la persona, mejora el bienestar familiar y la calidad del cuidado.

CONCLUSIONES

El uso del PAE permite estructurar cuidados y evaluar resultados de forma objetiva.

Prevenir la sobrecarga del cuidador mejora la calidad de vida de ambos. La intervención enfermera en domicilio es clave en la atención a personas con demencia avanzada y la colaboración interdisciplinaria optimiza los recursos comunitarios disponibles.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Alzheimer Europe. Prevalence of dementia in Europe. [Internet]. https://www.alzheimer-europe.org
2. OMS. Demencia. [Internet]. https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/dementia
3. Ministerio de Sanidad. Estrategia en Enfermedades. Neurodegenerativas.  https://www.sanidad.gob.es
4. Peña-Longobardo LM, Oliva-Moreno J. Coste del Alzheimer y papel del cuidador. Gac Sanit. 2020;34(3):260–5.
5. Roca-Campderrós M, et al. Atención al cuidador informal. Enferm Clin. 2022;32(4):197–204.
6. Blasco-Blasco T, et al. Apoyo a cuidadores de personas con demencia. Rev Enferm. 2021;44(5):4–10.
7. NICE. Dementia: assessment, management and support. https://www.nice.org.uk/guidance/ng97
8. NNN Consult. Diagnósticos NANDA, Intervenciones NIC y Resultados NOC [Internet]. 2024 [citado 2025 Jul 15].