Plan de cuidados de enfermería en paciente con accidente cerebrovascular

 

AUTORES

1. Marta Ojeda Caparrós. Graduado en Enfermería. Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
2. Lucía Rodríguez Delgado. Graduada en Enfermería. Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
3. Miguel López Lucena. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Marta Mateo Casanova. Graduada en Enfermería. Hospital Virgen del Mirón, Soria.
5. Victoria Emilia Souviron Dixon. Graduada en Enfermería. Hospital Ramón y Cajal, Madrid.
6. Álvaro Moreno Gómez. Graduada en Enfermería. Hospital Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

Paciente de 82 años que ingresa por diagnóstico de accidente cerebrovascular. Antes del ingreso era independiente para las actividades básicas de la vida diaria y no es fumador.

El paciente presenta un deterioro de la deglución que precisa nutrición enteral por sonda nasogástrica, se encuentra somnoliento, cuenta con una hemiparesia derecha y escasa movilidad en hemicuerpo izquierdo y presenta disartria.

Además, cuenta con incontinencia urinaria y fecal por lo que tiene sonda vesical y usa pañales.

No está capacitado para tomar decisiones sobre su situación de salud, ni puede mantener una actividad lúdica, por lo que su esposa es su cuidadora total y principal.

PALABRAS CLAVE

NANDA, NIC, NOC, ACV, dependiente, hemiparesia.

ABSTRACT

An 82-year-old patient is admitted with a diagnosis of cerebrovascular accident. Prior to admission, he was independent in performing basic daily activities and is not a smoker.

The patient has impaired swallowing requiring enteral nutrition via a nasogastric tube, is drowsy, has right hemiparesis and limited mobility in the left hemibody, and presents with dysarthria. Additionally, he has total urinary and fecal incontinence, necessitating a urinary catheter and the use of diapers.

He is not capable of making decisions about his health condition or engaging in recreational activities.

KEY WORDS

NANDA, NIC, NOC, CVA, dependent, hemiparesis.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente de 82 años que ingresa por diagnóstico de accidente cerebrovascular. El ACV se desencadena debido a la falta de sangre en diferentes partes del cerebro, lo que tiene como consecuencia la disminución de oxígeno y nutrientes en el mismo¹. Aunque también puede desencadenarse tras la rotura de un vaso sanguíneo del cerebro que causa una hemorragia¹.

Antes del ingreso era independiente para las actividades básicas de la vida diaria, no es fumador y presenta tanto cardiopatía como hipertensión arterial (HTA).

El paciente presenta un deterioro de la deglución que precisa nutrición enteral por sonda nasogástrica, se encuentra somnoliento, cuenta con una hemiparesia derecha y escasa movilidad en hemicuerpo izquierdo y presenta disartria. Además, cuenta con incontinencia urinaria y fecal por lo que tiene sonda vesical y usa pañales.

No está capacitado para tomar decisiones sobre su situación de salud, ni puede mantener una actividad lúdica, por lo que su esposa es su cuidadora total y principal.

Sigue el siguiente tratamiento actual:

• Lisinopril 10 mg: un comprimido al día.
• Metoprolol 50 mg: un comprimido cada 12h.
• Amlodipino 5 mg: un comprimido al día.
• Aspirina 81 mg: un comprimido al día.

 

ANTECEDENTES PERSONALES:

Datos Clínicos:

• Cardiopatía.
• HTA.

 

Intervenciones quirúrgicas: no.

Medicación actual:

• Lisinopril 10 mg: un comprimido al día.
• Metoprolol 50 mg: un comprimido cada 12h.
• Amlodipino 5 mg: un comprimido al día.
• Aspirina 81 mg: un comprimido al día.

 

Alergias: no conocidas.

EXPLORACIÓN GENERAL:

Se realiza una primera toma de constantes. En esta se obtiene una tensión arterial elevada (168/106 mmHg), una FC elevada (124 lpm) y una temperatura corporal también elevada (37,3 ºC). Su saturación de oxígeno es de 95%.

En la exploración del paciente se observa que el paciente tiene dificultad para hablar y para tragar. Además se encuentra con debilidad y entumecido, no es capaz de realizar movimientos coordinados. Al realizar movimientos, se puede confirmar que el paciente presenta una hemiparesia derecha. Por último podemos confirmar que el nivel de conciencia del paciente está disminuido y se encuentra desorientado. No presenta cefalea, náuseas o vómitos.

Por otra parte, se encuentra normohidratado, el abdomen se encuentra normal y depresible a la palpación.

Se realizan los índices y escalas necesarios:

• Índice de Barthel: el paciente presenta un resultado de 0, lo que significa que es dependiente total para las actividades básicas de la vida diaria.
• Escala de Glasgow: 3-3-3 (9)

 

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

• AS
• TC CRANEAL URGENTE.

 

EVOLUCIÓN:

Se administra oxigenoterapia (gafas nasales a 2L) ya que presentaba una saturación de oxígeno del 95%, y de este modo la mantiene en 98%.

Por otra parte se canaliza una vía venosa periférica para la administración de la terapia farmacológica que se precise. En este caso se administra suero fisiológico intravenoso y paracetamol intravenoso para disminuir la fiebre.

Tras haber realizado una analítica sanguínea completa y un tac craneal urgente, se mantiene al paciente en observación hasta que se confirmen los resultados de las anteriores pruebas. Tras conocerse los resultados, se podrá tomar la decisión de cómo continuará el tratamiento. Durante esta espera se realiza la escala de glasgow cada cierto tiempo para valorar el estado del paciente.

 

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Respirar normalmente:

• Hemiparesia derecha: en esta patología existe una disminución de la fuerza motora que afecta al lado derecho del cuerpo. Esto está relacionado con una dificultad en la necesidad de respiración debido a que la hemiparesia derecha es la consecuencia de una lesión cerebral normalmente producida por una falta de oxígeno en el cerebro.
• HTA: hipertensión arterial.
• ACV: accidente cerebrovascular. Esta patología sucede cuando el flujo de sangre a una parte del cerebro se detiene, lo que también afecta a la respiración.

 

Alimentarse e hidratarse adecuadamente:

• Problemas para comer: para deglutir. Tiene nutrición enteral por SNG por deterioro de la deglución.
• Índice de Barthel (0): dependencia total para ABVD.

 

Eliminar por todas las vías corporales:

• Incontinencia total fecal y urinaria.
• Utiliza Sonda vesical y pañales.

 

Moverse y mantener posturas adecuadas:

• Alteración motora debido a hemiparesia derecha y escasa movilidad en hemicuerpo izquierdo
• Índice de Barthel (0): dependencia total para ABVD.

 

Dormir y descansar: somnolencia.

Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse:

• Índice de Barthel (0): dependencia total para las ABVD.
• Alteración motora debido a hemiparesia derecha y escasa movilidad en hemicuerpo izquierdo

 

Mantener la temperatura corporal adecuando ropa y ambiente: no hay alteración observada.

Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

• Índice de Barthel (0): dependencia total para las ABVD.
• Alteración motora debido a hemiparesia derecha y escasa movilidad en hemicuerpo izquierdo

 

Evitar los peligros ambientales y lesionar a otras personas:

• Incapaz para tomar decisiones sobre su estado actual de salud.
• Condiciones del hogar, entorno familiar y social: no puede mantener actividad lúdica.
• Tratamiento: polimedicación.

 

Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, opiniones y temores:

• Limitación: disartria.
• Relación de la cuidadora: su esposa, que está aprendiendo sus cuidados.

 

Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias: no valorable.

Ocuparse para que su labor tenga un sentido de relación personal: no hay alteración observada

• Senilidad, jubilado

 

Participación en actividades recreativas: no puede mantener actividad lúdica.

Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles:

• Limitaciones: edad (82), alteraciones como no ser capaz de tomar decisiones sobre su estado de salud actual.

 

PLAN DE CUIDADOS. NANDA, NOC, NIC

Los diagnósticos enfermeros^2,3 son cuatro:

• [00103] Deterioro de la deglución: Funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución asociado con un déficit en la estructura o función oral, faríngea o esofágica. R/c Problemas neurológicos. M/p babeo, los alimentos se caen de la boca, atragantamiento.

 

NOC: [1010] Estado de la deglución:

 

Indicadores:

• [101012] Atragantamiento, tos o náuseas. En la escala 14 se encuentra en el nivel 1 (grave) y queremos llegar al nivel 5 (ninguno).
• [101001] Mantiene la comida en la boca. En la escala 01 se encuentra en el nivel 1 (gravemente comprometido) y queremos llegar al nivel 5 (no comprometido).

 

NIC: [1056] Alimentación enteral por sonda:

Actividades: elevar el cabecero de la cama de 30 a 45° durante la alimentación, vigilar el estado de líquidos y electrólitos, al finalizar la alimentación, esperar de 30 a 60 minutos antes de colocar al paciente con la cabeza en posición declive.

• [00040] Riesgo de síndrome de desuso: susceptible de deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de la inactividad musculoesquelética prescrita o inevitable, que puede comprometer la salud.

NOC: [0918] Atención al lado afectado:

 

Indicadores:

• [91808] Cambia la orientación del cuerpo para permitir que el lado no afectado compense los déficits físicos o sensoriales. Escala 13: el paciente se encuentra en el nivel 1 (nunca demostrado) y queremos llegar al nivel 3 (a veces demostrado)
• [91810] Estimula la fuerza y destreza de la extremidad afectada. Escala 13: el paciente se encuentra en el nivel 1 (nunca demostrado) y queremos llegar al nivel 4 (frecuentemente demostrado)
• NIC: [2760] Manejo de la desatención unilateral:

 

Actividades: evaluar el estado mental, la comprensión, la función motora, la función sensorial, las respuestas afectivas y el período de atención basales. Realizar movimientos de amplitud y masajes en el lado afectado. Incluir a la familiar en el proceso de rehabilitación para apoyar los esfuerzos del paciente y ayudar con los cuidados, según corresponda.

• [00021] Incontinencia urinaria total (necesidad 3: eliminación): estado en que el individuo presenta una pérdida de orina continua e impredecible. M/p incontinencia que no responde al tratamiento y nicturia. R/c disfunción neurológica que comporta el desencadenamiento de la micción en momentos impredecibles.

 

NOC: [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas:

 

Indicadores:

• [110104] Hidratación. En la escala 01, se encuentra en el nivel 2 (sustancialmente comprometido), y queremos llegar al 5 (no comprometido).
• [110113] Integridad de la piel. En la escala 01, se encuentra en el nivel 1 (gravemente comprometido), y queremos llegar al 4 (levemente comprometido).
• NIC: [610] Cuidados de la incontinencia urinaria:

 

Actividades: proporcionar prendas protectoras, limpiar la zona dérmica genital.

• [00128] Confusión aguda (necesidad 9: evitar peligros/seguridad): alteraciones reversibles de la conciencia, atención, conocimiento y percepción que se desarrollan en un corto período de tiempo, que es inferior a 3 meses. R/c problemas con antecedentes de accidente cerebrovascular, disminución del nivel de conciencia. M/p alteración de la ejecución psicomotora, dificultad para iniciar una conducta dirigida al objetivo, dificultad para iniciar una conducta útil.

 

NOC: [0912] Estado neurológico: consciencia.

 

Indicadores:

• Obedece órdenes: En la escala 01, se encuentra en el nivel 2 (sustancialmente comprometido), y queremos llegar al 5 (no comprometido).
• Orientación cognitiva: En la escala 01, se encuentra en el nivel 2 (sustancialmente comprometido), y queremos llegar al 5 (no comprometido).
• NIC: [4820] Orientación de la realidad.

 

Actividades: realizar un acercamiento calmado y sin prisas al interactuar con el paciente, evitar frustrar al paciente con demandas que superen su capacidad, utilizar gestos/objetos para aumentar la comprensión de las comunicaciones verbales.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Mayo Clinic. Stroke: Symptoms and causes. Mayo Clinic [Internet]. 2023 [citado 2024 Jul 29]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/stroke/symptoms-causes/syc-20350113
2. NANDA International. Nursing Diagnoses: Definitions and Classification [Internet]. 2024 [citado 2024 Jul 28]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda/nec
3. Bulecheck G, Butcher H, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 5th ed. Madrid: Elsevier; 2009.