Abordaje fisioterapéutico de la displasia congénita de cadera. Artículo monográfico.

8 febrero 2022

AUTORES

  1. Ixea Abós Navarro. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza.
  2. Lucía Rosa Secorún Enjuanes. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Huesca.
  3. Rocío Buisán Espías. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Barbastro.
  4. Susana Monfort Ferris. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Barbastro.
  5. Silvia Morales Esquinas. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza.

 

RESUMEN

La displasia de cadera previamente conocida como luxación congénita de cadera, es una enfermedad muy frecuente durante la infancia. Se trata de un trastorno progresivo de la articulación de la cadera, en el cuál el acetábulo, la cápsula articular y el fémur proximal, junto con sus músculos y ligamentos, se encuentran alterados.

Cabe precisar que el término congénito, alude a todo trastorno que ocurre o se origina en el útero, antes del nacimiento.

Un diagnóstico temprano conlleva a un tratamiento fisioterapéutico con mayor éxito.

El tratamiento fisioterapéutico es muy recomendado, ya que tiene una intervención en el equilibrio muscular, además uno de sus objetivos es tratar de disminuir las intervenciones quirúrgicas, de igual modo cumple un papel muy importante después de una intervención quirúrgica, ya de después de ésta, la extremidad finaliza con disminución de fuerza y un desequilibrio muscular importante1.

 

PALABRAS CLAVE

Fisioterapia, displasia de cadera, tratamiento.

 

ABSTRACT

Hip dysplasia previously known as congenital hip dislocation, a very common disease during childhood, it’s a progressive disorder of the hip joint in which the acetabulum, the joint capsule and the proximal femur, together with the local muscles and ligaments are altered.

An early diagnosis leads to more successful physiotherapeutic treatment.

It should be noted that the term congenital refers to any disorder that occurs or originates in the uterus, before birth.

Physiotherapeutic treatment is recommended as it intervenes in muscle balance and reduces the needs of surgical interventions. After this, it plays a very important role as the affected limb ends with decreased strength and significant muscle imbalance1

 

KEY WORDS

Physical therapy modalities, hip dislocation, hip displacement, treatment.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La epidemiología exacta es muy difícil de determinar, ya que a pesar de ser un problema frecuente, no existe una información contrastada sobre la displasia de cadera.

A pesar de haber diferentes estudios no se sabe realmente el factor de riesgo exacto hasta la actualidad.

No existe un acuerdo clínico, ni un patrón de referencia universal en el diagnóstico de la displasia congénita de cadera, aunque, la mayoría de los autores aportan una incidencia de 1 a 2 casos por cada 1000 habitantes, lo que aumenta hasta el 1 -2 % de la población si incluimos todas las caderas luxables en el recién nacido2.

La displasia congénita de cadera, describe una anormal relación entre la cabeza femoral y el acetábulo. Involucran todas las situaciones dónde es posible desplazar la cabeza femoral del acetábulo: la cadera luxada, subluxada y la displasia acetabular.

Displasia significa crecimiento anormal por causas intrínsecas, extrínsecas o ambas3.

El acetábulo es plano y tiene su orientación alterada. El fémur proximal muestra antetorsión y coxa valga. En los casos de luxación o subluxación se encontrarán interposiciones estructurales entre la cabeza femoral desplazada y el acetábulo, encontrando:

– El tendón del músculo iliopsoas engrosado y tenso.

– La cápsula articular deformidad en reloj de arena.

– El ligamento redondo elongado.

– El labrum acetabular invertido.

– El ligamento transverso del acetábulo con un mayor espesor y una mayor tensión.

El diagnóstico y el tratamiento temprano son muy importantes para conseguir el mejor resultado funcional posible. La luxación congénita de cadera frecuentemente va acompañada de varios cambios morfológicos y anatómicos en la articulación de la cadera, los cuáles provocan, osteoartritis secundaria, abrasión superficial articular, hiperplasia sinovial, cambio quístico en el hueso subcondral y algún estrechamiento del espacio articular. Es una de las principales causas de artritis temprana4.

 

ETIOLOGÍA:

De acuerdo con su causa primaria, desde un punto de vista embriológico, las alteraciones de origen congénito se dividen en:

1-Malformaciones: defectos morfológicos de causa genética.

2-Disrupciones: como infecciones, toxoplasmosis, citomegalovirus.

3-Displasias: problemas provenientes de una organización anormal de las células al interior de los tejidos, la cual lleva a una mala diferenciación de los mismos y entonces a una alteración de su calidad.

4-Deformaciones: alteraciones en la forma, tamaño o posición de las diferentes partes del cuerpo, como en el caso de la hipomovilidad fetal.

La displasia congénita de cadera es de etiología multifactorial, encontrando varias causas:

Mecánicas:

-La pelvis fetal atrapada en la pelvis materna, con aducción de una o ambas caderas.

-La musculatura materna abdominal y uterina tensa o hipertónica en las primigestantes.

-Presentación podálica.

-Gestaciones múltiples que disminuyen el espacio vital para el o los fetos y aumentan la aducción de sus caderas y deformidades asociadas.

Fisiológicas:

La relaxina, hormona producida por la madre durante el último trimestre, vuelve más elásticos a los ligamentos y a las articulaciones de la pelvis materna y como atraviesa la barrera placentaria, actúa en el mismo sentido sobre los fetos de sexo femenino. Los estrógenos maternos que bloquean la síntesis de colágeno también actúan sobre los tejidos fetales. A su vez diferenciamos las causas fisiológicas en:

-Genéticas: 20 % de incidencia familiar.

-Ambientales: costumbres de las diferentes culturas5.

 

DIAGNÓSTICO:

El examen clínico sigue siendo el procedimiento para el diagnóstico estándar en la displasia de cadera.

Un diagnóstico tardío podría llevar a tratamientos mucho más complejos, es por ello la importancia que tiene un diagnóstico temprano.

El diagnóstico por imagen mediante ecografía sirve para confirmar la sospecha diagnóstica. Con un examen neonatal correcto pueden detectarse la gran mayoría de los casos. Los exámenes de cadera deben realizarse de forma continua en los recién niños, como también debe ser un acompañamiento en las consultas durante las primeras semanas y meses de vida de los niños.

Sin estas precauciones la displasia de cadera puede pasar desapercibida hasta que el niño inicie la marcha y presente, entonces, una cojera manifiesta. Aun así, en algunos casos con afectación bilateral el diagnóstico puede retrasarse por años, al no valorar competentemente una alteración simétrica de la marcha2.

 

TRATAMIENTO:

El diagnóstico temprano lleva a un tratamiento exitoso si se inicia en el momento oportuno. El tratamiento adecuado, preferentemente antes de los seis meses, es relativamente simple, evita conductas quirúrgicas y reduce la posibilidad de cambios degenerativos en la articulación adulta.

El abordaje es fundamentalmente de tipo conservador y consiste en el empleo de dispositivos flexoabductores, tales como el arnés de Pavlik en las primeras semanas de vida, y máximo hasta los 6 meses de edad, se usa para su reducción, con un estrecho control semanal ecográfico o radiográfico. El tratamiento con arnés de Pavlik debe abandonarse si después de la cuarta semana no se ha logrado la reducción, en este caso deberán ser sometidos a reducción cerrada bajo anestesia general. El porcentaje de éxito con este tratamiento es de alrededor del 95%.

Las complicaciones son mínimas, y van del 0 -3%, las más importantes son: luxación, necrosis avascular, en menos del 1% de los casos, y producida por excesiva tensión de las correas posteriores del arnés y neuropraxia del nervio crural producida por una excesiva flexión del arnés.

El arnés debe ser puesto en una posición de 90° grados de flexión de las caderas, con una abducción no forzada, durante 22 a 23 horas diarias, durante por lo menos tres meses y hasta la normalización radiográfica de las caderas, también se pueden utilizar las férulas de Milgram y de Craig para niños de seis a dieciocho meses6.

Los objetivos del tratamiento fisioterapéutico son:

-La estabilización temprana de la cadera.

-Buena profundización en el acetábulo.

-Estimular su desarrollo.

Los pasos que se intentan seguir en el tratamiento son los siguientes:

-No esperar a que todos los pacientes encajen dentro de un mismo esquema de tratamiento.

-No debemos olvidar que cada paciente tiene unas particularidades concretas, y eso es lo que descubrimos con una buena evaluación fisioterapéutica.

-Debemos valorar la edad del niño, el tono muscular, la postura, la actividad motriz y revisar las placas radiográficas.

 

El tratamiento conservador consiste en7,8,9:

Férulas de abducción.

Arnés de Pavlik.

Fisioterapia: que debe iniciarse apenas se retiren las férulas o paralela al inicio del tratamiento con férulas.

Cinesiterapia pasiva/ activa: realizando estiramientos para disminuir el tono muscular de los músculos luxantes como por ejemplo el de los músculos; aductores, el psoas ilíaco y los isquiotibiales.

Cinesiterapia resistida: para fortalecer los músculos coaptadores de la cadera como lo son los músculos; glúteo medio, glúteo menor, piriforme, obturador y sartorio.

Trabajo propioceptivo: introduciéndose desde las primeras sesiones con estímulos para los receptores articulares y propioceptivos de la cadera dónde podemos utilizar material inestable como por ejemplo una pelota o un balancín bípedo.

Ejercicios activos/activos resistidos: dónde se priorizará ejercicios que incluyan:

1. Circunducción de la cadera.

2. Aproximación articular de la cadera: cuyo objetivo será la formación del techo acetabular, aplicándose con: Abducción, flexión y rotación externa.

3. Ejercicios de abducción de cadera con la cadera flexionada (sin sobrepasar los 90º de flexión de cadera).

4. Ejercicios de abducción de cadera con la cadera extendida.

5. Ejercicios de rotación externa de cadera.

6. Ejercicios de rotación externa de cadera con la rodilla y la cadera flexionadas.

7. Ejercicios de rotación interna de cadera.

8. Ejercicios de extensión de cadera.

9. Caminar de lateral.

10. Sentadillas.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Carol LA. Developmental dysplasia of the hip. En: Song KM, editor. Orthopaedic knowledge update: Pediatrics 4. Rosemont IL: AAOS. 2011: 159-167.
  2. Marco Martínez F, Urda Martínez-Aedo AL. Traumatología y Ortopedia para el grado en Medicina. 1ª ed. España: Elsevier; 2015.
  3. Paris Mancilla E, Sánchez I, Beltramino D, Copto García A. Meneghello. Pediatría. 6ª ed. Panamericana; 2013.
  4. Moriatis Wolf J, Cameron KL, Owens BD. Impact of joint laxity and hipermobility on the musculoskeletal system. J Am Acad Orthop Surg. 2011: 463-71.
  5. Perry DC, Tawfiq SM, Roche A, Shariff R, Garg NK, James LA, et al. The association between clubfoot and development dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg Br. 2010; 92: 1586-8.
  6. Rosselli Cock P. Ortopedia Infantil.2ª ed. Bogotá: Panamericana; 2005.
  7. Kapandji AI. Fisiología Articular tomo 3. 6 ed. Madrid: Panamericana; 2010.
  8. Yampufe JM. Manual práctico de manejo fisioterapéutico del paciente con enfermedad luxante de cadera. 1ª ed. Lima; 2017.
  9. Kiebzak W, Żurawski A, Dwornik M. Votja method in the treatment of developmental hip dysplasia, a casé report. Ther Clin Risk Manag. 2016; 19(12): 1271-1276.

 

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