AUTORES
- Rebeca Arregui Combalía. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza.
- Nuria Tabuenca Prat. Facultad de Ciencias de la Salud Universidad San Jorge. Máster Oficial en Investigación en Ciencias de la Salud. Graduada en Enfermería.
- Laura Viscasillas Salas. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Valladolid.
- María José Betés Arregui. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Valladolid.
RESUMEN
La enfermedad de Sever o apofisitis calcánea es una causa frecuente de dolor en el talón en niños en edad de crecimiento, especialmente en aquellos que son físicamente activos.
La lesión puede producirse por tensión excesiva (tensión por sobre uso) o por impacto directo en el talón. La epífisis del calcáneo es un centro de crecimiento donde el tendón de Aquiles y la fascia plantar se unen al talón.
Se da más en niños que en niñas, entre los 8-12 años. A los 12-14 años el centro de crecimiento madura, se fusiona con el hueso y ya no suele dar problemas.
El signo más característico es el dolor, que se desarrolla lentamente y se produce con la actividad y cesa con el reposo. Puede haber sensibilidad excesiva en el talón y también se puede presentar rigidez en tríceps sural.
Los deportes a los que está más asociado son fútbol, baloncesto, atletismo y gimnasia.
El diagnóstico se realiza en función de los síntomas (prueba de compresión en el talón). La radiografía no suele ser necesaria, aunque a veces se realiza para descartar fracturas y realizar un diagnóstico diferencial.
El tratamiento va encaminado a reducir el dolor y la inflamación y es fundamentalmente conservador. El reposo y reducción de la actividad es importante y las técnicas fisioterápicas ayudarán a la reducción de la sintomatología. En concreto, se ha visto que el uso de kinesiotaping es efectivo para la disminución del dolor.
PALABRAS CLAVE
Sever, dolor, inflamación, apofisitis, talón, kinesiotaping.
DEFINICIÓN
A principios del siglo XX Sever relató una condición caracterizada por dolor en la parte postero-inferior del talón en niños muy activos y/o con sobrepeso.1
Una década más tarde Lewin argumentó que este dolor e inflamación era causado por la tracción opuesta entre tendón de Aquiles y fascia plantar.2
La enfermedad de Sever es una de las causas más comunes de dolor en talón en atletas jóvenes que participan en deportes de alto impacto como son: fútbol, baloncesto, atletismo o gimnasia.3,4
Normalmente se presenta entre los 8 y los 15 años, aunque ha sido observada también en niños de 6 años.5
El núcleo de osificación secundario aparece en la tuberosidad del calcáneo entre los 5 y los 12 años. Entre los 7 y los 12, el cartílago de crecimiento experimenta mayor velocidad de crecimiento, quedando el tendón más corto. La sobrecarga y el sobre uso acarrea una inflamación de la placa de crecimiento que provoca dolor.6
El núcleo de osificación se fusiona en niñas aproximadamente a los 13 años y en niños a los 15.2,7 Y cuando dicha fusión ocurre, el dolor suele desaparecer1; la enfermedad de Sever tiene carácter autolimitado. Sólo en casos muy raros se ha visto que si no se trata, se pueden producir fracturas por avulsión.5
La enfermedad de Sever afecta más a niños que a niñas y suele ser bilateral en el 40-61% de los casos.8
ETIOLOGÍA
La principal teoría sobre el origen de la enfermedad sugiere sobreuso, microtraumatismos repetidos debido a una tracción incrementada sobre la apófisis calcánea.1
Existen varias teorías9 sobre la patomecánica del dolor de talón relacionado con la apofisitis calcánea:
- El crecimiento unido a la tirantez o acortamiento de gemelos/sóleo: se cree que la presentación de la apofisitis calcánea puede ser debida a un período de rápido crecimiento. El rápido período de crecimiento provoca un aumento de la tensión relativa en el complejo tendón de Aquiles/tríceps sural, lo que aumenta la tracción sobre la apófisis.
- Aspectos biomecánicos: se ha sugerido que los niños con pie cavo o plano son más susceptibles de presentar apofisitis calcánea, debido a un golpe de talón más fuerte al caminar, etc que aumenta la tensión en el área afectada.
- Infección: otros autores apuntan a una infección como la causa directa de la apofisitis.
- Causa traumática: incidentes traumáticos repetitivos o únicos serían los causantes del dolor posterior en la apófisis calcánea.
- Obesidad: se ha observado la obesidad como un factor influyente en la aparición de la enfermedad de Sever.
Otros autores8 enumeran como factores influyentes:
- Aumento de la actividad metabólica durante los periodos de crecimiento rápido, que puede generar dolor.
- Calzado que no cuente con adecuado amortiguamiento en la zona del talón, o que cuente con tacos, como los zapatos para jugar futbol.
- Sobre exposición a mecanismos de traumas repetitivos, como saltar, correr, o mecanismos que generen micro trauma a repetición, pueden generar esta condición.
CLÍNICA
El signo más característico de la enfermedad de Sever es el dolor experimentado cerca de la parte postero-inferior del calcáneo, en las proximidades de la inserción del tendón de Aquiles cerca del núcleo de osificación secundario.9
El dolor se suele acompañar de inflamación, se desarrolla lentamente y se produce con la actividad y cesa con el reposo. Puede haber sensibilidad excesiva en el talón y también se puede presentar rigidez en tríceps sural.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de esta enfermedad es clínico, relacionado a una historia de dolor crónico relacionado con actividad y con inicio insidioso. En el examen físico hay una disminución de la flexibilidad a nivel de los gemelos y del sóleo8. Como se suele asociar también a pie cavo y plano, deberemos prestar atención a esto en el examen físico.
El dolor puede ser reproducido a la palpación sobre la apófisis calcánea, o examen de compresión calcánea.
Por otro lado, las radiografías no son necesarias para realizar el diagnóstico de la enfermedad de Sever, aunque se suelen utilizar para realizar un buen diagnóstico diferencial.
Existen diversas opiniones en torno a la interpretación de los signos radiológicos , especialmente en la radiografía convencional, la cual en la mayoría de los casos se muestra con cambios óseos similares en pacientes asintomáticos o pacientes con dolor sugestivo de enfermedad de Sever, por lo que conviene contrastar las imágenes con la clínica. Sin embargo hay algunos signos específicos que sí hay que valorar: fragmentación del núcleo secundario así como una imagen difusa, simulando una nebulosa en el cartílago de crecimiento, pudiendo visualizarse bordes irregulares e incluso dentados en la apófisis o el calcáneo. Aunque sobre este punto, muchos autores no se ponían de acuerdo, por la necesidad de apoyar el diagnóstico radiográfico con la clínica del paciente, finalmente se determinó que la plurifragmentación del núcleo secundario en uno o más segmentos óseos y una imagen nebulosa y difusa en el cartílago de crecimiento con bordes irregulares o dentados, tanto en el calcáneo como en la apófisis, sería una característica sugestiva de la enfermedad.8
La Resonancia magnética (RM), es un estudio más sensible para detectar cambios relacionados con procesos de estrés en la metáfisis calcánea, que puede empeorar el pronóstico en pacientes con enfermedad de Sever, principalmente en casos más severos y crónicos que no se resuelven con tratamiento conservador.8
TRATAMIENTO
El tratamiento de la enfermedad de Sever es eminentemente conservador y va encaminado a la reducción o desaparición de los síntomas (dolor e inflamación).
En algunos casos, la prescripción de antiinflamatorios no esteroideos será necesaria. Pero será sobre todo la fisioterapia y sus técnicas, las que ayudarán a la reducción de la sintomatología.
Las técnicas más recomendadas son5:
- Aplicación de ultrasonidos y hielo para controlar la inflamación.
- Reposo o reducción de la actividad: habrá que orientar adecuadamente al paciente sobre cuánto tiempo y cómo.
- Terapia manual y movilizaciones.
- Estiramientos de tríceps sural.
- Ejercicios de fortalecimiento.
- Elevación del talón mediante cuñas, ortesis.
- Taping: vendaje del arco.
- Masoterapia.
Dentro de la fisioterapia cabe destacar la eficacia de la técnica de kinesiotaping, ya que se trata de un tratamiento muy efectivo para la disminución del dolor.10 Según el método desarrollado por Kenzo Kase, para la apofisitis calcánea11 se emplea la técnica de corrección mecánica con dos tiras en “I” aplicando una tensión moderada a severa (50-75%) y realizando un cruce de ambas cintas como se muestra en la imagen.10 El paciente se ha colocado en decúbito prono con rodilla en extensión y tobillo en dorsiflexión máxima durante la aplicación.
Cabe destacar que para la realización o colocación de ortesis o vendajes, puede ser útil y necesario un adecuado estudio de la marcha, ya que, aunque la enfermedad de Sever suele ser una patología asociada al crecimiento y de carácter autolimitado, en la mayor parte de los casos tiene un elevado componente biomecánico.
Por otra parte, existen estudios que dicen que el tratamiento con homeopatía también puede ser empleado como método terapéutico para tratar la enfermedad de Sever.12
BIBLIOGRAFÍA
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- Lewin P. Apophysitis of the os calcis. Surg Gynecol Obstet 1926,41:598.
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