Abordaje fisioterápico del síndrome de dolor regional complejo

AUTORES

1. Elsa Mallor López. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
2. María Mar Sancho Garcia. Fisioterapeuta Hospital Miguel Servet (Zaragoza).
3. María Jiménez Martí. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
4. Araceli Jubero Puntos. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
5. Nausica Vera Blasco. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
6. Clara Souto Ayerbe. Fisioterapeuta y Enfermera Hospital Universitario San Jorge (Huesca).

RESUMEN

El Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC) es un síndrome caracterizado por un dolor regional continuo (espontáneo y/o evocado) de apariencia desproporcionada en el tiempo o en el grado del curso habitual de cualquier trauma conocido u otra lesión. Es causado por un proceso multifactorial que involucra tanto al sistema nervioso periférico como al central. Se cree que el SDRC es una combinación elaborada de diferentes factores que comienzan a tener lugar en el momento de la lesión inicial, incluida la sensibilización del sistema nervioso, la disfunción autonómica y los cambios inflamatorios. El diagnóstico y el tratamiento precoz son esenciales para limitar la evolución de la enfermedad y optimizar la calidad de vida de los pacientes. Las modalidades de tratamiento actuales incluyen fisioterapia, terapia ocupacional, farmacoterapia, psicología y distintas técnicas de intervención.

Se cree que las técnicas de manejo del dolor interdisciplinarias/multidisciplinarias que se centran en la restauración funcional son la terapia más efectiva para el dolor crónico, tal vez al restablecer el procesamiento central alterado.

PALABRAS CLAVE

Síndrome de dolor regional complejo, SDRC, Sudeck, fisioterapia, terapia física.

ABSTRACT

Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) is a syndrome characterized by continuous regional pain (spontaneous and/or evoked) appearing disproportionate in time or degree to the usual course of any known trauma or other injury. Is caused by a multifactorial process involving both the peripheral and central nervous systems. CRPS is believed to be an elaborate combination of different factors that begin to take place at the time of initial injury, including nervous system sensitization, autonomic dysfunction, and inflammatory changes. Early diagnosis and treatment are essential to limit the progression of the disease and optimize the quality of life of patients. Current treatment modalities include physical therapy, occupational therapy, pharmacotherapy, psychology, and various intervention techniques.

Interdisciplinary/multidisciplinary pain management techniques that focus on functional restoration are believed to be the most effective therapy for chronic pain, perhaps by restoring impaired central processing.

KEY WORDS

Complex regional pain syndrome, CRPS, Sudeck, physiotherapy, physical therapy.

DESARROLLO DEL TEMA

El Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC) también denominado anteriormente como distrofia simpática refleja”, “causalgia” “algoneurodisftrofia” o “atrofia de Sudeck”¹ es un síndrome caracterizado por un dolor regional continuo (espontáneo y/o evocado) de apariencia desproporcionada en el tiempo o en el grado del curso habitual de cualquier trauma conocido u otra lesión. El dolor es regional y con frecuencia tiene un predominio distal de hallazgos anormales sensoriales, motores, pseudomotores, vasomotores y/o tróficos. Dicho síndrome presenta una evolución variable en el transcurso del tiempo².

Las causas del SDRC aún se están estudiando, pero se piensa que el trastorno se debe a una alteración del sistema nervioso central y periférico^1,3,4.

El SDRC se clasifica de manera informal en dos tipos:

• El SDRC I que tiene lugar en pacientes sin neuropatía confirmada.
• El SDRC II que aparece en paciente con afectación nerviosa^1,3,4.

Y de manera más formal en tres: un síndrome relativamente limitado con predominio de signos vasomotores, un síndrome relativamente limitado con predominio de dolor neuropático o anomalías sensoriales y un síndrome de amplia gama de características similar al “clásico SDRC”².

EPIDEMIOLOGÍA:

Existe un acuerdo universal reciente que muestra que el SDRC es causado por un proceso multifactorial que involucra tanto al sistema nervioso periférico como al central. La variedad de manifestaciones que se observan en el SDRC depende de las contribuciones relativas de diferentes procesos en los pacientes a lo largo del tiempo³.

Las tendencias epidemiológicas sugieren que el sexo femenino, tener una lesión en la extremidad superior y sufrir un traumatismo de alta energía coloca a los pacientes en mayor riesgo que desarrollar este trastorno. Otras circunstancias como la obesidad, la diabetes, el hipotiroidismo y la anemia se relacionaron con tasas más bajas de SDRC⁴.

El SDRC es más frecuente en el sexo femenino que en el masculino, siendo la tasa femenina de 2 a 4 veces más alta que la masculina¹.

Entre la población pediátrica el SDRC tipo I es más común entre las niñas. La edad media de diagnóstico es alrededor de los 12 años. La extremidad inferior se afecta con más frecuencia que la superior, y algunos informes indican una predilección por la afectación del pie⁴.

PATOGENIA:

Según el modelo patológico más ampliamente aceptado, se cree que el SDRC es una combinación elaborada de diferentes factores que comienzan a tener lugar en el momento de la lesión inicial, incluida la sensibilización del sistema nervioso, la disfunción autonómica y los cambios inflamatorios^4,5.

También se cree que puede haber alguna evidencia de una predisposición genética a este síndrome y que los factores psicológicos también pueden influir en el desarrollo^4,5,6.

La clínica de estos pacientes se suele caracterizar por presentar alguno de los siguientes síntomas y signos^2,3,7;

• Alteraciones sensoriales. Como hiperalgesia o alodinia.
• Alteraciones vasomotoras. Asimetrías en la temperatura y/o cambios en el color de la piel.
• Alteraciones en la sudoración y/o edema. Presencia de edema y/o cambios en la sudoración y/o asimetría en la sudoración.
• Disfunción motora y trófica. Disminución del rango de movimiento y/o disfunción motora (debilidad, temblor, distonía…), cambios en el crecimiento del cabello, de las uñas…

Para el correcto diagnóstico clínico del SDRC el paciente debe informar de al menos un síntoma en tres de las cuatro categorías anteriormente presentadas y al menos un signo en el momento de la evaluación en dos o más de las categorías^2,3,7.

Del mismo modo, se cree que los factores genéticos (HLA-B62 y el alelo HLA-DQ8) y psicológicos como la ansiedad y la depresión también afectan al desarrollo del SDRC^1,3,4.

Se piensa que la evolución clínica del SDRC se desarrolla en dos fases: una primera aguda o cálida que supone la liberación de moduladores proinflamatorios, y la fase crónica o fría, que se identifica por la activación de queratinocitos, fibroblastos y osteoitos¹.

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico y el tratamiento precoz son esenciales para limitar la evolución de la enfermedad y optimizar la calidad de vida de los pacientes¹. No existe una prueba confirmatoria definitiva para el SDRC y el diagnóstico sigue siendo difícil, sin embargo, otras existen distintas pruebas que pueden respaldar el diagnóstico:

• La termografía puede ser el método de diagnóstico más común y básico utilizado, y las diferencias de temperatura pueden ser el método de diagnóstico más común y básico utilizado. Los cambios de 1ºC o más se consideran significativos; en cambio, las diferencias de temperatura más grandes no parecen correlacionarse con el grado subjetivo de dolor experimentado⁵.
• La gammagrafía ósea es otra prueba de diagnóstico común para el SDRC, pero es controvertida^3,5.
• La electromiografía ha mostrado cierta validez en poblaciones específicas de pacientes. Se cree que la mioclonía que se presenta en pacientes con SDRC es distinto de otro tipo de mioclonia⁴.
• Pruebas de las funciones neurológicas: atención visuoespacial en el espacio cercano (tareas de juicio de orden temporal, puntos de referencia y escalas de grises); representación mental del espacio (tarea de bisección de recta numérica mental); función motora espacialmente definida; y representación corporal (tarea de reconocimiento de lateralidad de la mano). Una batería completa de pruebas sensibles de distintos aspectos de la cognición espacial, el control motor y la representación corporal⁶.

TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA:

Las modalidades de tratamiento actuales incluyen fisioterapia, terapia ocupacional, farmacoterapia, psicología y distintas técnicas de intervención^1,5.

El objetico es que el paciente mejore la funcionalidad y el rango de movimiento de la extremidad, y logre una reducción del dolor y una mayor movilidad⁵.

El principio de restauración funcional se basa en una progresión gradual y constante desde la activación de las cortezas presensoriomotoras (imágenes motoras y discriminación táctil visual), hasta movimientos activos muy suaves como el rango de movimiento activo progresivo (ROM), hasta la carga de peso.

La desensibilización gradual al aumento de los estímulos sensoriales va acompañada de un aumento de la función. Las estrategias de desensibilización pueden incluir la estimulación progresiva con seda, pasando a otras texturas como la de una tela, una toalla o baños de contraste que aumentan progresivamente la diferencia de temperatura entre los dos baños².

En cuanto a la fisioterapia, las técnicas que más se aplican en estos casos son:

• Masoterapia. Las técnicas como el masaje suave y la liberación miofascial con frecuencia pueden ofrecer alivio del dolor. El masaje debe ser suave y cuidadoso para que ayude a disminuir el edema^2,3.
• Movilizaciones activas y compresión de las articulaciones afectas. Aunque la carga inicialmente puede producir un aumento de los síntomas en la extremidad, después de varios días, por lo general, comenzará a ser evidente una disminución del dolor y de la hinchazón. Se recomienda el uso de la extremidad afecta durante las tareas diarias durante todo el proceso de rehabilitación ⁷.
• Electroterapia. Respecto a la electroterapia las técnicas de electroestimulación tienen mejor respuesta que la aplicación de ultrasonidos^2,3.
• Acupuntura².
• Baños de contraste. Los baños de contraste suave pueden ser beneficiosos en las primeras fases de SDRC para mejorar la circulación de la extremidad afectada. Sin embargo, en fases avanzadas la exposición a agua fría puede exacerbar los síntomas^2,3,7.
• Hidroterapia. La terapia acuática puede ser especialmente valiosa para los pacientes con SDRC debido a los principios hidrostáticos y al “efecto de flotabilidad”. Del mismo modo, se debe de tener cuidado en el mantenimiento de la temperatura del agua, ya que el agua excesivamente caliente o fría puede exacerbar temporalmente el SDRC⁷.
• Técnicas de desensibilización.
• Biofeedback².
• Ejercicios de fortalecimiento isométrico y contrarresistencia ^3,7.
• Terapia en espejo. Los pacientes en programas de terapia en espejo comienzan describiendo tanto la extremidad afectada como la no afectada, seguido de movimientos imaginarios de ambas extremidades, y finalmente los pacientes mirarán la extremidad reflejada sin movimiento⁵.
• Imaginería motora. La imaginería motora consta de tres etapas: en la primera, los pacientes comienzan a identificar la lateralidad de la extremidad con imágenes, en la segunda, los pacientes progresan hasta imaginar que mueven su extremidad a una posición basada en una imagen y finalmente, los pacientes ven la extremidad no afectada moviéndose reflejada en un espejo^1,2,5,6,7.
• Terapia recreativa. Emplea actividades amenas para el paciente como con lo que es una herramienta adecuada para romper con la kinesiofobia. La terapia recreativa restablece la capacidad y la libertad de los pacientes para determinar sus propias opciones de estilo de vida de ocio⁷.

Por lo tanto, la fisioterapia desempeña un papel fundamental en la restauración funcional puesto que puede ayudar a los pacientes a aumentar su rango de movimiento, flexibilidad y fuerza posterior mediante el uso de ejercicios progresivos suaves. El fisioterapeuta trata de mejorar todas las tareas funcionales, como la marcha y coordina y colabora en objetivos recreativos y vocacionales².

El tratamiento médico más frecuente consiste en administrar antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o esteroides de corta duración como los bisfosfonatos, la gabapentina y la ketamina. Otras farmacoterapias incluyen dosis bajas de naltrexona y toxina botulínica. Los bloqueos simpáticos se utilizan de forma cotidiana, incluso si sus efectos a corto y largo plazo no son evidentes^1,3.

Se cree que las técnicas de manejo del dolor interdisciplinarias/multidisciplinarias que se centran en la restauración funcional son la terapia más efectiva para el dolor crónico, tal vez al restablecer el procesamiento central alterado^2,7.

BIBLIOGRAFÍA

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