Abordaje integral del derrame pleural maligno: diagnóstico, tratamiento y pronóstico

AUTORES

1. Marta Miranda Hernández. Neumología, Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de Salud, Barbastro, España.
2. Andrés Millaruelo Rami. Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
3. Lucía Lopez Vergara. Neumología, Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de Salud. Barbastro, España.
4. Paula Martin Soler. Anatomía patológica, Hospital Comarcal de Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud, Teruel, España.
5. María Martinez de Lagos Peña. Medicina Interna, Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de Salud, Barbastro, España.
6. Teresa Lanzuela Benedicto. Neumología, Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.

RESUMEN

El derrame pleural maligno (DPM) a menudo indica un proceso subyacente grave. Dos intervenciones primarias para su manejo son la pleurodesis con talco, que induce la adhesión pleural a través de una inflamación controlada, y el cateterismo pleural tunelizado, una solución más flexible que permite el drenaje periódico del líquido acumulado en el hogar. Ambos procedimientos buscan mejorar la calidad de vida del paciente, pero la elección depende de las condiciones individuales y las recomendaciones médicas.

PALABRAS CLAVE

Derrame pleural maligno (DPM), pleurodesis con talco, catéter pleural, tunelizado, alivió sintomático.

ABSTRACT

Malignant pleural effusion (MPE) often indicates serious underlying conditions. Two primary interventions for its management are talc pleurodesis, which induces pleural adhesion through controlled inflammation, and tunneled pleural catheterization, a more flexible solution allowing periodic home drainage of accumulated fluid. Both procedures aim to improve the patient’s quality of life, but the choice depends on individual conditions and medical recommendations.

KEY WORDS

Malignant pleural effusion (MPE), Talc pleurodesis,Tunneled pleural catheter, Symptomatic relief.

INTRODUCCIÓN

El derrame pleural maligno, una complicación frecuente de las enfermedades oncológicas, se ha convertido en un área de interés fundamental para la comunidad médica. La acumulación anormal de líquido en la cavidad pleural puede surgir como consecuencia de una variedad de procesos malignos, lo que lleva a una disminución de la calidad de vida y a un aumento de la morbilidad en pacientes con diagnósticos neoplásicos. La incidencia de derrame pleural maligno ha mostrado un aumento sostenido en las últimas décadas, planteando importantes desafíos en su diagnóstico y manejo.

Etiología:

El derrame pleural maligno representa una manifestación común en la evolución de diversas neoplasias, incluyendo cáncer de pulmón, mama, estómago y linfomas, entre otros. La incidencia varía según el tipo de tumor y el estadio de la enfermedad, pero se estima que aproximadamente el 15-30% de los pacientes con cáncer desarrollarán un derrame pleural en algún momento de su enfermedad.

La etiología del derrame pleural maligno radica en la infiltración directa de las células cancerosas en la pleura visceral o parietal, así como en la alteración de los mecanismos de reabsorción y producción de líquido pleural. Además, la angiogénesis inducida por tumores puede llevar a un aumento en la permeabilidad vascular y la formación de vasos anómalos en la pleura, contribuyendo así a la acumulación de fluido en el espacio pleural. Esta interacción compleja entre el tumor y la pleura subyace en la patogénesis del derrame pleural maligno y enfatiza la necesidad de enfoques multidisciplinarios para su comprensión y manejo¹.

En esta revisión, exploraremos la incidencia creciente del derrame pleural maligno, así como su variada etiología en el contexto de distintas entidades neoplásicas. Además, examinaremos los avances diagnósticos y terapéuticos más recientes que buscan mejorar la detección temprana y la calidad de vida de los pacientes afectados.

Diagnóstico:

El diagnóstico del DPM comienza con la sospecha clínica, especialmente en pacientes con antecedentes de malignidad. Una radiografía de tórax puede revelar la presencia de líquido pleural, pero la confirmación definitiva requiere la obtención y análisis del líquido.

La toracocentesis, que implica la extracción de líquido pleural con una aguja, es esencial. Aunque la citología es útil, un resultado negativo no excluye el diagnóstico. En algunos casos, puede ser necesaria una biopsia pleural para obtener un diagnóstico definitivo^1,2.

Alternativas Terapéuticas:

La elección del tratamiento depende de la causa subyacente del DPM, el estado del paciente y la cantidad de líquido acumulado:

• Toracocentesis Terapéutica: Si el derrame es grande y causa síntomas significativos, se puede realizar toracocentesis evacuadoras para alivio sintomático.
• Pleurodesis: Esta es una opción terapéutica para prevenir la recurrencia del derrame. Implica la administración de agentes esclerosantes, como el talco, en la cavidad pleural para provocar una inflamación controlada y adhesiones las pleuras entre sí, evitando así la acumulación de líquido.
• Catéter Pleural Permanente: Para pacientes con derrames recurrentes que no son candidatos para pleurodesis, se puede insertar un catéter para permitir el drenaje periódico del líquido en el hogar.
• Tratamiento del Tumor Primario: En función de la etiología, se puede considerar la quimioterapia, radioterapia o cirugía para tratar el tumor primario y, con ello, controlar el derrame.
• Tratamientos Paliativos: En casos avanzados, el enfoque puede ser puramente paliativo, con medicamentos para aliviar el dolor y otros síntomas.

La elección de la estrategia terapéutica dependerá de la evaluación individual de cada paciente, la naturaleza de la neoplasia subyacente y la etapa de la enfermedad. En la última década, los avances en la comprensión de la biología molecular y la terapia personalizada han proporcionado nuevas herramientas para abordar el derrame pleural maligno de manera más eficaz y precisa^3,4.

Talcaje Intrapleural :

El talcaje intrapleural, también conocido como pleurodesis con talco, es un procedimiento utilizado principalmente para tratar y prevenir la recurrencia del derrame pleural maligno.

Cómo se realiza:

• Preparación: Al paciente se le administra una anestesia local o general, dependiendo de la técnica específica y las condiciones del paciente.
• Procedimiento: Una vez anestesiado, se realiza una pequeña incisión en la pared torácica y se introduce un tubo torácico en la cavidad pleural. Una vez drenado el líquido pleural acumulado, se instila una suspensión de talco estéril en la cavidad pleural.
• Mecanismo de acción: El talco provoca una reacción inflamatoria controlada en la pleura, lo que lleva a la adhesión de las capas pleurales, cerrando el espacio y previniendo la acumulación futura de líquido.
• Finalización: Tras la instalación del talco, se suele dejar el tubo torácico en su lugar durante un tiempo para drenar cualquier líquido residual y asegurar que las capas pleurales se adhieran adecuadamente. Una vez logrado esto, el tubo se retira.

Catéter Pleural Tunelizado:

El catéter pleural tunelizado es una técnica innovadora y efectiva en el manejo de pacientes con derrame pleural maligno. Este enfoque ha ganado popularidad debido a su capacidad para proporcionar alivio sintomático a largo plazo y mejorar la calidad de vida en pacientes con acumulación recurrente de líquido en la cavidad pleural.

El catéter pleural tunelizado es un dispositivo médico que se coloca en la cavidad pleural a través de un procedimiento quirúrgico o mínimamente invasivo. A diferencia de otros métodos de drenaje temporales, como la toracocentesis, este catéter se implanta con un segmento en forma de túnel subcutáneo, lo que permite una conexión permanente y controlada entre la cavidad pleural y el exterior del cuerpo. El extremo del catéter queda debajo de la piel, lo que facilita el drenaje de líquido pleural de manera regular y ambulatoria.

Ventajas y Beneficios:

1. Alivio Sintomático Duradero: El catéter pleural tunelizado brinda una solución a largo plazo para el drenaje de líquido pleural, lo que mejora significativamente los síntomas como la disnea y el malestar.

2. Autonomía del Paciente: Los pacientes pueden aprender a manejar el drenaje por sí mismos o con ayuda de cuidadores capacitados, permitiéndoles tener un mayor control sobre su condición y su calidad de vida.

3. Menor Necesidad de Hospitalización: Dado que el drenaje puede realizarse de manera ambulatoria, se reduce la necesidad de hospitalización frecuente para procedimientos de drenaje.

4. Reducción de Procedimientos Invasivos: A diferencia de la toracocentesis repetida, que puede resultar incómoda y causar ansiedad, el catéter túnel izado minimiza la necesidad de procedimientos invasivos frecuentes.

5. Posibilidad de Tratamientos Complementarios:El catéter pleural tunelizado también permite la administración localizada de medicamentos, como agentes esclerosantes o quimioterapia, si es necesario.

Consideraciones y Supervisión: si bien el catéter pleural túnel izado ofrece varias ventajas, su implementación y supervisión deben llevarse a cabo en colaboración con un equipo médico experimentado. Los pacientes requieren educación y capacitación adecuadas para garantizar un drenaje efectivo y prevenir complicaciones.

En resumen, el catéter pleural tunelizado ha demostrado ser una alternativa valiosa en el manejo del derrame pleural maligno, mejorando la calidad de vida de los pacientes al brindar un alivio sintomático sostenido y reducir la necesidad de procedimientos invasivos repetitivos⁵.

Ambos procedimientos tienen sus ventajas y desventajas, y la elección entre ellos depende de las condiciones y preferencias del paciente, así como de la opinión del equipo médico. Es esencial que los pacientes estén bien informados sobre sus opciones y reciban el apoyo adecuado durante el proceso de toma de decisiones.

BIBLIOGRAFÍA

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5. Thomas R, Fysh ETH, Smith NA, Lee P, Kwan BCH, Yap E, Horwood FC, Piccolo F, Lam DCL, Garske LA, Shrestha R, Kosky C, Read CA, Murray K, Lee YCG. Effect of an Indwelling Pleural Catheter vs Talc Pleurodesis on Hospitalization Days in Patients With Malignant Pleural Effusion: The AMPLE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017 Nov 21;318(19):1903-1912.