Absceso corneal por pseudomonas aeruginosa de mala evolución asociado al uso de lentes de contacto: a propósito de un caso clínico

AUTORES

1. Inmaculada Herrero Sánchez. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Eva Josefina Núñez Moscarda. Servicio de Oftalmología. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
3. Gisela Karlsruher Riegel. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Laura Peiro Muntadas. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
5. Carla Iglesia Lázaro. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
6. Eugenia Mercedes Sanz Valer. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.

RESUMEN

Se presenta el caso de una mujer de 37 años usuaria de lentes de contacto blandas mensuales que acudió a urgencias por visión borrosa y dolor ocular izquierdo de 3 días de evolución. La exploración inicial mostró una agudeza visual (AV) en ese ojo de movimiento de manos. En la biomicroscopía óptica (BMC), se apreciaba marcada hiperemia conjuntival, inyección ciliar, un absceso corneal central-inferior de gran tamaño con afectación estromal profunda, reacción inflamatoria anterior y edema corneal circundante. Se realizó raspado corneal para estudio microbiológico e inició tratamiento empírico intensivo con vancomicina y ceftazidima tópicas, ciclopléjico y doxiciclina oral. Al día siguiente, a pesar del tratamiento empírico, se observó empeoramiento clínico, con aumento del dolor, náuseas y vómitos, y en la BMC hipopion organizado, disminución de la agudeza visual hasta percepción luminosa, mayor compromiso corneal y aspecto adelgazado de la córnea. El cultivo microbiológico fue positivo para Pseudomonas aeruginosa. Ante la mala evolución, se decidió ingreso hospitalario y tratamiento intensivo con ceftazidima y tobramicina tópicas alternas, ciprofloxacino intravenoso, cicloplejia y analgesia. A los 2 días se añadió una gota de dexametasona al tratamiento y, tras 3 días, se objetivó disminución del tamaño de la úlcera y mejoría clínica, por lo que la paciente fue dada de alta para seguimiento ambulatorio.

Este caso subraya la importancia de la sospecha precoz de queratitis bacteriana grave en portadores de lentes de contacto y del tratamiento intensivo y escalonado para preservar la función visual.

PALABRAS CLAVE

Queratitis, pseudomonas aeruginosa, lentes de contacto, úlcera corneal.

ABSTRACT

A 37-year-old woman, a monthly soft contact lens wearer, presented to the emergency department with blurred vision and left eye pain of 3 days’ duration. Initial examination showed hand-motion visual acuity in the affected eye. Slit-lamp biomicroscopy revealed marked conjunctival hyperemia, ciliary injection, a large central-inferior corneal abscess with deep stromal involvement, anterior chamber inflammatory reaction, and surrounding corneal edema. Corneal scraping was performed for microbiological study, and empiric intensive treatment with topical vancomycin and ceftazidime, a cycloplegic agent, and oral doxycycline was started.

The following day, despite empiric therapy, the patient’s condition worsened, with increased pain, nausea, and vomiting. Slit-lamp examination revealed organized hypopyon, visual acuity reduced to light perception, greater corneal involvement, and an attenuated corneal appearance. Microbiological culture was positive for Pseudomonas aeruginosa. Given the poor clinical course, hospital admission was decided and intensive treatment with alternating topical ceftazidime and tobramycin, intravenous ciprofloxacin, cycloplegia, and analgesia was initiated. After 2 days, one drop of dexamethasone was added to the treatment regimen and, after 3 days, a reduction in ulcer size and clinical improvement were observed, allowing the patient to be discharged for outpatient follow-up.

This case highlights the importance of early suspicion of severe bacterial keratitis in contact lens wearers and the need for prompt, stepwise intensive treatment to preserve visual function.

KEY WORDS

Keratitis, pseudomonas aeruginosa, contact lenses, corneal ulcer.

INTRODUCCIÓN

La queratitis bacteriana es una urgencia oftalmológica potencialmente devastadora por su capacidad de producir leucomas corneales, perforaciones y pérdida visual irreversible^1,2. Entre las causas bacterianas, Pseudomonas aeruginosa es uno de los patógenos más frecuentemente implicados en usuarios de lentes de contacto, debido a su elevada capacidad de adherencia, formación de biofilm y producción de factores de virulencia que destruyen rápidamente el estroma corneal¹^,3,8,9.

La infección suele asociarse a uso prolongado de lentes, higiene inadecuada o manipulación deficiente, y puede evolucionar en pocas horas hacia úlcera profunda, absceso corneal e hipopión^1,3,8,9. Por ello, el diagnóstico y el tratamiento precoces son determinantes para preservar la función visual y minimizar las secuelas cicatriciales^1,2.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 37 años que acudió a urgencias por visión borrosa y dolor en el ojo izquierdo de 3 días de evolución. La paciente era usuaria de lentes de contacto blandas mensuales, con uso superior a 8 horas diarias. Negaba dormir con ellas y refería no bañarse con las lentes puestas, aunque no seguía de forma estricta las recomendaciones de higiene.

En la exploración inicial, la agudeza visual con lentes de contacto era de 1 en el ojo derecho y movimiento de manos en el ojo izquierdo, sin mejoría con estenopeico. En la biomicroscopía del ojo izquierdo se objetivó hiperemia conjuntival marcada, inyección ciliar, absceso corneal de gran tamaño localizado central e inferior, de aspecto grumoso, con tinción positiva con fluoresceína, pliegues en la membrana de Descemet, queratitis punctata superficial difusa, Tyndall ++ y edema corneal circundante (Figura 1). Se realizó raspado corneal para estudio microbiológico.

Se estableció el diagnóstico de absceso corneal en ojo izquierdo e inició tratamiento tópico intensivo con vancomicina y ceftazidima alternadas cada 10 minutos durante la primera hora, seguido de alternancia horaria, además de colirio ciclopléjico tres veces al día y doxiciclina oral 100 mg al día.

Al día siguiente, la paciente presentaba mala evolución clínica, con aumento del dolor, vómitos y mareo. La agudeza visual del ojo izquierdo había empeorado hasta percepción luminosa. En la exploración se observó hipopión organizado, absceso corneal de 3 × 4 mm, córnea circundante edematosa, hipopión de 1 mm desplazado hacia temporal, midriasis media farmacológica y ligero aumento de la hiperemia conjuntival (Figura 2). El cultivo corneal fue positivo para Pseudomonas aeruginosa, pendiente de antibiograma.

Ante la evolución desfavorable, se decidió ingreso hospitalario para intensificación terapéutica con ceftazidima cada 2 horas en horas pares, tobramicina cada 2 horas en horas impares, ciclopléjico cada 8 horas, ciprofloxacino intravenoso y analgesia con metamizol y paracetamol alternos, además de ondansetrón si precisaba.

A los 2 días de ingreso, ante la persistencia del infiltrado y el hipopión organizado, se añadió una gota de dexametasona al tratamiento. A los 3 días se objetivó disminución del tamaño de la úlcera y mejoría clínica progresiva, por lo que la paciente fue dada de alta para control ambulatorio por Oftalmología.

DISCUSIÓN

Este caso representa un ejemplo típico de queratitis bacteriana grave asociada al uso de lentes de contacto, con aislamiento de Pseudomonas aeruginosa, microorganismo de reconocido comportamiento agresivo en la superficie ocular^1,3,8,9. Su capacidad para adherirse al epitelio corneal y a las lentes de contacto, formar biofilm y liberar múltiples factores de virulencia explica la rápida progresión hacia absceso corneal, hipopión y adelgazamiento tisular^1,3,8.

Pseudomonas aeruginosa es un patógeno oportunista con un arsenal de factores de virulencia que justifican el curso agresivo observado en la queratitis bacteriana, especialmente en portadores de lentes de contacto^1,3. Entre estos factores se incluyen sistemas de secreción como el tipo III, exotoxinas (por ejemplo, exotoxina A), elastasas, proteasas y fosfolipasas, que inducen muerte celular, degradación de la matriz extracelular y necrosis estromal acelerada^1,3. Además, la formación de biofilm sobre la superficie de la lente y del epitelio corneal dificulta la penetración de los antibióticos y favorece la persistencia del patógeno a pesar del tratamiento tópico intensivo^1,3,8. La combinación de destrucción directa mediada por toxinas bacterianas y una respuesta inflamatoria intensa del huésped genera un entorno corneal altamente proteolítico, responsable del adelgazamiento corneal rápido, la aparición precoz de hipopión y la brusca pérdida de agudeza visual observados en nuestra paciente^1,3,8 .

La presencia de hipopion, pérdida visual importante y adelgazamiento corneal son signos de gravedad que obligan a un manejo estrecho e intensivo^1,2. El raspado corneal permite confirmar la etiología y orientar el tratamiento, aunque el inicio de antibióticos de amplio espectro no debe demorarse en presencia de alta sospecha clínica, especialmente en usuarios de lentes de contacto^1,2,8,9. En este contexto, el tratamiento combinado con ceftazidima y aminoglucósidos continúa siendo una estrategia habitual en queratitis por bacilos gramnegativos, y distintos estudios señalan a P. aeruginosa como el germen más frecuente en queratitis asociadas a lentes de contacto a nivel mundial^1,3,8,9.

En los últimos años se han descrito queratitis por P. aeruginosa causadas por cepas multirresistentes o incluso extensamente resistentes (XDR), en las que los antibióticos convencionales (fluoroquinolonas, aminoglucósidos y cefalosporinas de tercera generación) muestran sensibilidad muy limitada o nula^3,10–12. En estos escenarios, diversos trabajos han demostrado que la colistina tópica puede constituir una alternativa eficaz y relativamente segura, sola o en combinación con otros antibióticos fortificados, logrando la resolución de la infección en la mayoría de pacientes y evitando en muchos casos procedimientos quirúrgicos agresivos^10–12. Se han comunicado casos de úlcera corneal por P. aeruginosa multirresistente tratados con colistina tópica con buena evolución, así como series de queratitis por cepas extensamente resistentes en las que la colistina ha sido el fármaco de rescate principal^10-12. Aunque nuestra paciente respondió a la combinación de ceftazidima, tobramicina y ciprofloxacino intravenoso, la existencia de estos casos debe alertar al clínico sobre la posibilidad de cepas altamente resistentes y la importancia de revisar precozmente el antibiograma para ajustar el tratamiento si la respuesta no es favorable^3,10-12.

La evolución favorable tras el ingreso y la intensificación terapéutica pone de manifiesto la utilidad del tratamiento combinado con antibióticos tópicos potentes y sistémicos en casos graves^1-3. La adición posterior de corticosteroide tópico, una vez controlada parcialmente la infección y bajo estrecha supervisión, puede contribuir a modular la inflamación y reducir el daño cicatricial, si bien su uso continúa siendo motivo de debate y debe individualizarse según la etiología, la gravedad y la respuesta al antibiótico^2,4,6,7.

CONCLUSIONES

La queratitis por Pseudomonas aeruginosa asociada al uso de lentes de contacto puede evolucionar de forma rápida y grave, con absceso corneal, hipopión y pérdida visual importante^1,3,8,9. El diagnóstico precoz mediante exploración clínica y toma de muestras microbiológicas, junto con la instauración inmediata de antibióticos fortificados y el ingreso cuando existe progresión, son fundamentales para preservar la visión^1,3.

Este caso refuerza la necesidad de educar a los usuarios de lentes de contacto sobre higiene, tiempo de uso y signos de alarma, así como de mantener una alta sospecha clínica ante cualquier cuadro de dolor ocular y disminución visual^1,8,9. En cuadros graves y bajo control oftalmológico estrecho, la evolución puede ser favorable si el tratamiento se intensifica de forma precoz y se ajusta a la respuesta clínica^2,4.

La progresiva aparición de cepas multirresistentes y extensamente resistentes de P. aeruginosa obliga además a considerar el antibiograma de forma temprana y a conocer las opciones terapéuticas de rescate, como la colistina tópica, en aquellas situaciones en las que los tratamientos convencionales resultan insuficientes^3,10-12.

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ANEXOS

Figura 1. Biomicroscopía del ojo izquierdo al ingreso: marcada hiperemia conjuntival con absceso corneal central-inferior de gran tamaño, de aspecto grumoso, con edema corneal circundante.

Figura 2. Evolución al día siguiente: empeoramiento del absceso corneal con hipopion organizado, mayor compromiso corneal, adelgazamiento corneal y mayor inyección ciliar.