Acceso vascular en hemodiálisis: importancia del autocuidado del paciente con FAVn

AUTORES

1. Almudena Basallo Vea-Murguía. Grado de Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). España.
2. David Sancho Guillén. Grado de Enfermería. 061 Aragón (Zaragoza). España.
3. María Inés Arbués Pascual. Grado de Enfermería. Centro de Salud de Ejea de los Caballeros. (Zaragoza). España.
4. María Carmen Albiac Cubeles. Grado de Enfermería. Subdirección Provincial Salud Pública (Zaragoza). España.
5. Rosana Gracia Marcén. Grado de Enfermería. Centro de Salud de Ejea de los Caballeros. (Zaragoza). España.
6. Estefania Ndjou’ou Murillo. Grado de Enfermería. Centro de Salud de Ejea de los Caballeros. (Zaragoza). España.

RESUMEN

La enfermedad renal crónica (ERC) afecta a más del 14% de los adultos en España, con un incremento significativo de pacientes que requieren tratamiento sustitutivo renal, especialmente hemodiálisis. Este procedimiento necesita un acceso vascular eficaz, siendo la fístula arteriovenosa nativa (FAVn) el método preferido por su durabilidad y menor riesgo de complicaciones frente a otros tipos de acceso.

El éxito de la FAVn no solo depende del acto quirúrgico, sino también del compromiso activo del paciente en los cuidados pre y postoperatorios, durante el periodo de maduración y en la fase de utilización. Desde la elección del tratamiento, es fundamental seguir pautas específicas para conservar la red venosa y facilitar la creación de la fístula. Tras la intervención, el paciente debe conocer los signos de alarma y seguir recomendaciones postoperatorias como la vigilancia diaria del acceso.

Durante la maduración, los ejercicios específicos favorecen el desarrollo de la fístula y ayudan a prevenir complicaciones como la trombosis o la estenosis. Una vez iniciada su utilización, la correcta manipulación por parte del personal sanitario y la vigilancia continua del estado del acceso son claves para garantizar la efectividad del tratamiento.

El buen funcionamiento del acceso vascular repercute directamente en la calidad de la hemodiálisis y, por tanto, en el bienestar del paciente. La educación, la formación y la implicación del propio paciente resultan esenciales para mantener la funcionalidad de la FAVn a largo plazo.

PALABRAS CLAVE

Hemodiálisis, acceso vascular, fístula arteriovenosa, autocuidados.

ABSTRACT

Chronic kidney disease (CKD) affects over 14% of adults in Spain, with a significant increase in patients requiring renal replacement therapy, particularly hemodialysis. This procedure demands effective vascular access, with the native arteriovenous fistula (nAVF) being the preferred method due to its durability and lower risk of complications compared to other access types.

The success of the nAVF depends not only on the surgical procedure but also on the active involvement of the patient in the pre and postoperative care, throughout the maturation period, and during regular use. From the moment hemodialysis is chosen, it is essential to follow specific guidelines to preserve the venous net and facilitate fistula creation. After surgery, the patient must be able to recognize warning signs and follow postoperative recommendations, including daily monitoring of the access.

During the maturation phase, specific exercises promote the development of the fistula and help prevent complications such as thrombosis or stenosis. Once the fistula is in use, proper handling by trained healthcare staff and continuous monitoring of the access site are key to ensuring effective treatment.

The proper function of the vascular access directly impacts the quality of hemodialysis and, consequently, the patient’s well-being. Education, training, and the patient’s own involvement are essential for maintaining long-term functionality of the nAVF.

KEY WORDS

Hemodialysis, vascular access, arteriovenous fistula, self-care.

DESARROLLO DEL TEMA

La enfermedad renal crónica (ERC) afecta a más de un 14% de adultos en España, especialmente a varones de edad avanzada o con patología cardiovascular. La prevalencia de ERC en fase avanzada, con requerimiento de tratamiento sustitutivo renal (TRS) ha aumentado casi un 30% en España en los últimos 10 años, llegando a 64.600 pacientes en 2020. De estos, el 40,4% se encuentran en hemodiálisis siendo este el tratamiento más frecuente tras el trasplante renal (54,6%) y antes de la diálisis peritoneal (5%)^1,2,3.

La hemodiálisis requiere un acceso vascular (AV) de alto flujo para conectar la circulación del paciente con la máquina de diálisis. El acceso vascular puede ser a través de un catéter venoso central (CVC) o de una fístula arterio-venosa (FAV) que consiste en la desviación, mediante cirugía, de flujo arterial a una vena que se hipertrofia^2,4.

El AV óptimo debe garantizar el abordaje seguro y continuado, ofrecer flujos suficientes y carecer de complicaciones. Asimismo, debe adaptarse a las características individuales de cada paciente y mantenerse funcional a largo plazo. Aunque el AV perfecto no existe, la fístula arterio-venosa nativa (FAVn) es el más recomendable por ser más duradero y con menor riesgo de infecciones y complicaciones que las fístulas protésicas (FAVp) y los CVC. Para esto es necesaria la anticipación a la posible entrada del paciente de la consulta de enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) en la unidad de diálisis ya que la FAVn requiere planificación y un periodo de maduración⁵.

Un aspecto importante para favorecer el éxito de la FAVn es la existencia de un equipo multidisciplinar bien formado tanto en las fases previas como durante la diálisis para una óptima maduración y mantenimiento, además de la detección temprana y abordaje de las posibles complicaciones, así como entrenamiento y educación de los pacientes⁵.

Cuidados de la FAVn por parte del paciente

Cuidados prequirúrgicos

Los cuidados empiezan en el momento en el que se escoge la hemodiálisis como TSR con el mantenimiento adecuado de la red venosa superficial del brazo donde se hará la cirugía. Lo que se traduce en minimizar la punción y canalización de las venas del brazo no dominante. En caso de punción, solicitar el empleo del mínimo calibre y en el dorso de la mano, y hacer hemostasia mínima de 5 minutos^6,7.

Para la realización de la FAVn el paciente será valorado por el cirujano vascular, que decidirá el lugar de la anastomosis teniendo en cuenta numerosos factores (edad, comorbilidad, AV anteriores, etc.), lo más cercano a la mano posible para dejar margen de desarrollo y posibilidad de realizar futuras fístulas⁷.

Cuidados postquirúrgicos

Tras la intervención, el paciente debe conocer los signos de alarma para acudir a urgencias. El primero es la hemorragia, en su caso debe hacer presión constante sobre la herida quirúrgica hasta ser atendido. El segundo es la falta de flujo arterial en la mano, que se manifiesta con una mano fría y pálida, y/o dolor. Además, es importante vigilar los signos de infección como inflamación, calor y eritema^6,7,8,9.

Otras indicaciones a seguir son: colocar la extremidad operada a la altura del corazón facilitando el retorno venoso y evitando el edema; evitar los movimientos bruscos, o palpar en la fistula el “thrill”. Además, debe realizar las curas pertinentes de la herida quirúrgica y evitar llevar el apósito mojado o manchado. También es importante que recuerde que desde ese momento las venas de la extremidad operada únicamente se podrán emplear para la hemodiálisis, es decir, no pueden pinchar o canalizar con otro fin ni tomar la tensión⁸.

A las 24-72h acudirá a la consulta para valoración. Las grapas se retiran entre los 10-15 días, según se valore.

Cuidados durante el periodo de maduración

Los cuidados durante el periodo de maduración tienen el objetivo de acelerar el desarrollo de la FAVn, es decir, el engrosamiento y dilatación de las paredes venosas, y prevenir la aparición de complicaciones. A partir de las 48h, y con la aprobación del médico, podrán comenzar los ejercicios de maduración (aunque se aconseja iniciar antes de la operación)⁸.

Los ejercicios de maduración consisten en acciones que favorecen un mayor suministro sanguíneo en el brazo desarrollando así la vena arterializada. También se pueden emplear una vez se ha comenzado la punción si la fístula los requiere. Algunos ejemplos son: apretar una pelota antiestrés, abrir una pinza de tender o tocar las puntas de los dedos con el pulgar⁷.

Para prevenir las complicaciones durante toda la vida útil de la FAVn, el paciente seguirá una serie de medidas de higiene: evitar cualquier tipo de presión externa sobre el brazo donde se encuentra la fístula, ya que esto podría dificultar la correcta circulación sanguínea pudiendo ocasionar una trombosis. Por ello se recomienda no utilizar ropa ajustada relojes, pulseras o vendajes compresivos, y evitar dormir apoyado sobre ese brazo. Asimismo, es preferible no cargar objetos pesados ni realizar movimientos bruscos o deportes de impacto que puedan dañar la fístula. También se debe evitar los cambios extremos de temperatura^6,9.

Además, diariamente el paciente debe examinar la fístula para detectar los signos de complicación antes mencionados (infección y trombosis), por lo que tiene que observar y palpar para notar la vibración. Otra forma de detectar la estenosis es elevar el brazo de la fístula por encima del corazón y observar si se vacía de sangre (la vena se colapsa), en caso contrario puede que haya una estenosis que lo impida. Si se detecta un desarrollo anormal, se debe poner en contacto con el nefrólogo o el vascular que examinarán mediante ecografía dónde está el problema para intentar solucionarlo lo antes posible^8,9.

A partir de las 2 semanas de la operación se puede empezar a valorar la primera punción, aunque no se suele hacer hasta las 4 semanas.

Cuidados durante el periodo de utilización:

La primera punción de la fístula despenderá del desarrollo de esta y de la evolución de la ER del paciente. La realizará personal debidamente entrenado e informado sobre la historia del AV para evitar dañarlo y poder detectar complicaciones.

Antes de cada punción se deben cumplir rigurosamente las medidas de limpieza del brazo y desinfección con antiséptico ya que la fístula es un potencial foco de infección. Además, el personal valorará mediante observación, palpación y auscultación la existencia de hematomas, heridas, aneurismas y pseudoaneurismas, infección o isquemia^7,8,9.

El momento de la punción puede causar ansiedad al paciente por el posible dolor o el miedo a la mala colocación de las agujas que dañe la vena. Es importante que el personal le transmita seguridad. Para minimizar el dolor se puede aplicar crema anestésica^7,8,9.

Una vez canalizado el AV y tras comprobar la correcta colocación de las agujas, el personal procederá a fijarlas para evitar la salida accidental durante la sesión de diálisis. Tanto el brazo de la fístula como las líneas del circuito se tienen que dejar a la vista durante toda la sesión y el paciente debe mantener el brazo quieto sin dar tirones ni doblarlo. Siguiendo estas medidas evitaremos la extravasación y la salida de las agujas que puede ocasionar hematoma y/o pérdida de sangre^7,8,9.

Al finalizar la sesión, el personal de enfermería retirará las agujas y colocará un apósito que, junto a la compresión continua del orificio, harán la hemostasia. El tiempo necesario dependerá de cada paciente. La compresión se puede hacer con pinzas de hemostasia o manual, siendo la manual preferible ya que las pinzas pueden provocar la formación de trombos. El apósito se puede levantar al día siguiente. En caso de que el paciente detecte sangrado tiene que ejercer compresión manual sobre la zona y levantar la extremidad. Si el sangrado persiste tendrá que acudir a urgencias^7,8,9.

Del buen funcionamiento del AV dependerá la eficacia del tratamiento de hemodiálisis, por tanto, la salud y bienestar del paciente. Por esto tiene que ser el protagonista de los cuidados⁹.

BIBLIOGRAFÍA

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