Actuación enfermera ante coma hipoglucémico

AUTORES

1. Ana Pablo Muñoz. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Marcos Aladrén Sánchez. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Lucía Cigüela Valero. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Patricia García Carbonel. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. Inés Gómez López. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
6. Laura Montori Tejedor. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

El coma hipoglucémico es un problema con considerable prevalencia en pacientes diabéticos, originando cuadros de descompensación que pueden llevar a la muerte del paciente que lo sufre, el objetivo de esta revisión bibliográfica es conocer las actuaciones de enfermería en caso de coma hipoglucémico, así como los factores de riesgo que lo desencadenan.

Con este estudio se pretende establecer las pautas de la actuación basadas en la evidencia científica existente, además de obtener un mayor conocimiento de la enfermedad, sus síntomas, tipos de hipoglucemia, desencadenantes y posibles complicaciones.

Los pacientes tratados, ya sea con sulfonilureas o insulina deben adherirse correctamente al tratamiento, detectando la hipoglucemia gracias a la medición de azúcar sanguíneo. Diferenciamos tres tipos de hipoglucemia que van desde leve, la cual tiene menos complicaciones, a la más grave que puede causar cuadros de coma hipoglucémico, cuya forma de paliar esta situación es la administración de glucagón. La forma más eficaz de evitarlo es educando a los pacientes acerca de su enfermedad para que actúen de forma correcta ante una hipoglucemia.

PALABRAS CLAVE

Diabetes mellitus, hipoglucemia, urgencia, coma hipoglucémico, glucagón, glucosa plasmática.

ABSTRACT

Hypoglycemic coma is a problem with considerable prevalence in diabetic patients, causing decompensation symptoms that can lead to the death of the patient who suffers it, the objective of this literature review is to know the nursing procedures in case of hypoglycemic coma, as well as the risk factors that trigger it. 

This study aims to establish guidelines for action based on existing scientific evidence, in addition to obtaining a better understanding of the disease, its symptoms, types of hypoglycemia, its triggers and its possible complications.

Patients treated, either with sulfonylureas or insulin must adhere correctly to the treatment, detecting hypoglycemia thanks to blood sugar measurement. We differentiate three types of hypoglycemia ranging from mild, which has fewer complications to the most serious that can cause hypoglycemic coma, whose

way of alleviating this situation is the administration of glucagon. The most effective way to prevent it is by educating patients about their disease so they act appropriately in the event of hypoglycemia.

KEY WORDS

Diabetes mellitus, hypoglycemia, emergency, hypoglycemic coma, glucagon, plasma glucose.

INTRODUCCIÓN

La diabetes pertenece a un grupo de enfermedades metabólicas, es el resultado de una acción insuficiente de la insulina, causada por cambios en la función endocrina pancreática o cambios en los tejidos efectores y pérdida de sensibilidad a la insulina. La diabetes Mellitus tipo 1 (DM1), también conocida como diabetes mellitus insulinodependiente, generalmente comienza en la infancia y se considera una enfermedad inflamatoria crónica causada por la destrucción específica de los islotes pancreáticos de Langerhans. La función principal de estas células es secretar insulina en respuesta al aumento de azúcar en sangre¹.

Diabetes tipo 2 (DM2), no insulinodependiente o de aparición en la edad adulta. Se caracteriza por una cierta resistencia a la insulina, que también puede estar relacionada con la falta de insulina. Dado que las células β son funcionales, la mayoría de los pacientes no necesitan insulina exógena y pueden cambiar a fármacos hipoglucemiantes orales. Suele estar relacionada con la obesidad, que en sí misma es un factor que provoca resistencia a la insulina. También se observa una relación directa con la acumulación de grasa abdominal, incluso en sujetos no obesos, la edad y falta de ejercicio. En algunos casos, está relacionado con una predisposición genética desconocida².

Esta enfermedad constituye un importante impacto social y sanitario, y representa del 7-8% del gasto sanitario público español. Por tanto, es importante conocer la situación de los pacientes en el servicio de urgencias por complicaciones agudas de la diabetes y el tipo de atención que se les brinda para minimizar el número de complicaciones agudas, morbilidad y mortalidad y el consumo de recursos sociosanitarios³.

La Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) define la hipoglucemia en función de los niveles de glucosa plasmática por debajo de 70 mg / dL (3,9 mmol / L) y la divide en diferentes categorías: Hipoglucemia grave, hipoglucemia documentada, hipoglucemia asintomática, hipoglucemia sintomática e hipoglucemia relativa³.

Las manifestaciones de hipoglucemia se pueden dividir en dos categorías:

• Adrenérgicas o causado por aumento de actividad del sistema nervioso autónomo.
• Neuroglucopénicas. La neuropatía por glucosa o su causa es una disfunción o actividad reducida del sistema nervioso central.

Las principales causas de hipoglucemia en pacientes diabéticos son:

• Uso inadecuado de insulina.
• Baja ingesta calórica relacionada con sus necesidades, pérdida de apetito, vómitos y diarrea.
• Actividad física excesiva.
• Alcohol.
• Historial previo de hipoglucemia.
• Hemoglobina glicosilada inferior a 6 %.
• Pérdida de mecanismos contrarreguladores por mal control de la diabetes o persistencia a largo plazo.
• Evidencia de insuficiencia renal, hepática o cardíaca congestiva⁴.

En los adultos, la hipoglucemia aguda puede causar reacciones fisiológicas debido a la activación del nervio autónomo. Esto dará lugar a cambios hemodinámicos, cuyo objetivo es mantener el suministro de glucosa al cerebro y promover la producción de glucosa en el hígado. Como resultado, aumenta el flujo sanguíneo al músculo cardíaco, circulación visceral y al cerebro⁴.

Los cambios hemodinámicos asociados con la hipoglucemia incluyen aumento de la frecuencia cardíaca y presión arterial sistólica periférica, disminución de la presión arterial central y disminución de la resistencia arterial periférica⁴.

Cuando el nivel fisiológico de glucosa cerebral se reduce en el caso de isquemia o hipoglucemia, el metabolismo neuronal se reduce y la actividad eléctrica se deteriora, si persiste puede evolucionar hacia un coma hipoglucémico o la muerte⁴.

OBJETIVOS

Objetivo general: Actualizar y unificar los conocimientos necesarios dirigidos al personal sanitario ante la actuación de urgencia de un coma hipoglucémico.

Objetivos específicos:

• Recordar el concepto, tipos, clínica y complicaciones de la Diabetes Mellitus.
• Actualizar la información sobre el protocolo de actuación ante una hipoglucemia grave.

METODOLOGÍA

Se realiza una revisión bibliográfica en artículos científicos. Para ello se utilizan palabras clave como “Diabetes Mellitus” “hipoglucemia” “urgencia” “coma hipoglucémico” “glucagón” para encontrar información que se adecúe a nuestro campo de investigación. Se buscan los mismos términos en inglés para ampliar el área de búsqueda. Esta información se ha escogido desde artículos encontrados en bases de datos específicas como son PubMed o Scielo.

RESULTADOS

Ante una situación de hipoglucemia grave en un centro sanitario es esencial el reconocimiento precoz. Para ello es importante conocer los síntomas que indican la cercanía de un coma hipoglucémico.

Empezaremos valorando el nivel de conciencia y la vía respiratoria. Se toman constantes: Glucemia capilar, tensión arterial, frecuencia cardíaca, temperatura, saturación de oxígeno⁵.

Es importante identificar la causa de la pérdida de consciencia, Si nos encontramos ante un paciente inconsciente con una glucemia por debajo de 70, identificamos que se trata de una hipoglucemia grave.

La actuación sería:

Si el paciente no es portador de una vía venosa periférica en el momento se administrará 1 mg de glucagón vía intramuscular o subcutánea⁵.

Si el paciente ya es portador de una VPP, se administrará glucosa iv. Si al tomar la glucemia al paciente obtenemos un resultado entre 40-70 mg/dl administramos 10 g de glucosa, si los valores de glucemia son inferiores a 40 mg/dl administramos 20 g de glucosa vía intravenosa entre 2 y 3 minutos⁵.

Una vez administrado el tratamiento reevaluaremos la glucemia del paciente cada  15 minutos para vigilar la respuesta. Si la respuesta es insuficiente repetiremos tantas veces como se precise (normalmente entre 2 y 3 dosis) la misma dosis de glucosa intravenosa y añadimos 1 mg vía subcutánea o intramuscular de glucagón cada 20 minutos si tras reevaluación lo sigue precisando. Seguiremos reevaluando la glucemia del paciente cada 15 minutos con la ayuda de un glucómetro⁵.

Instaurar perfusión continua de suero glucosado de 500 ml al 5% cada 6 horas o al 10% cada 12 horas como mantenimiento. Repetir la glucemia a los 30 minutos, y después de forma horaria. Identificar la causa del episodio de hipoglucemia⁵.

Nos podemos encontrar con que la respuesta es satisfactoria ante la que le daremos alta domiciliaria al paciente según criterio médico, con una serie de consejos de educación para la salud para prevenir que esta situación se vuelva a dar de nuevo⁵.

Una vez hayamos conseguido normalizar los niveles de glucemia en el paciente nos podemos encontrar con que el paciente siga inconsciente y con un Glasgow inferior 9 por lo que deberemos valorar el aislamiento definitivo de la vía aérea o nos podemos encontrar con que persista la clínica neurológica pese a la normalización de los valores de glucemia por lo que deberíamos descartar otras alteraciones metabólicas o lesiones cerebrales que hayan podido aparecer como consecuencia del coma hipoglucémico⁵.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

En pacientes que padecen Diabetes Mellitus, con tratamiento de insulina o fármacos anti-hiperglucémicos, cualquier manifestación sugestiva, debe ser considerada una posible hipoglucemia. El diagnóstico se determinará con una glucemia capilar, siempre que sea posible.

Una hipoglucemia puede ser desde sintomática, leve a moderada, hasta hipoglucemia grave que es la que requiere ayuda de una tercera persona.

Es necesario individualizar los objetivos de glucemia en las personas diabéticas valorando el beneficio de un buen control glucémico y además el riesgo de morbilidad y mortalidad de las hipoglucemias. Se ha demostrado que una dosis alta de insulina en bolo es un factor de riesgo significativo en el desarrollo de un posible coma hipoglucémico, independientemente del nivel de hemoglobina glicosilada y el tipo de diabetes mellitus.

Hay pacientes y familiares que no terminan de entender el concepto de ajuste de la dosis de insulina. Con lo que parece de gran importancia efectuar una educación adecuada y completa a pacientes diabéticos, ya que la educación terapéutica y un buen control de la glucemia, con un tiempo en rango (70-180 mg/dl) rozando el 70% del día, es la solución para disminuir el riesgo de padecer una hipoglucemia.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Díez Gutiérrez B. Curso básico sobre diabetes. Tema 1. Clasificación, diagnóstico y complicaciones [Internet]. Elsevier.es. 2016 [citado 5 Ago 2025] Available from: https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-articulo-curso-basico -sobre-diabetes-tema-X0213932416474630
3. Sanz Almazán M, Montero Carretero T, Sánchez Ramón S, Jorge Bravo T, Crespo Soto C. Estudio descriptivo de las complicaciones agudas diabéticas atendidas en un servicio de urgencias hospitalario [Internet]. Revista Científica de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. 2021 [citado 5 Ago 2025]. Available from: http://emergencias.portalsemes.org/descargar/estudio-descriptivo-de-las-com plicaciones-agudas-diabticas-atendidas-en-un-servicio-de-urgencias-hospitala rio/
4. M. Frier B, Schernthaner G, R. Heller S. Hipoglycemia and Cardiovascukar risks [Internet]. National Librery of Medicine. 2011 [citado 5 Ago 2025] Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3632150/
5. Esteban R, Cámara A, Lisa V, Marco P. Atención a pacientes con hipoglucemias en el servicio de urgencias [Internet]. Riojasalud.es. 2012 [cited 25 October 2021]. Available from: https://www.riojasalud.es/files/content/servicios/urgencias/profesionales/pacientes-hipoglucemia.pdf