AUTORES
- Olga Ruiz Sannikova. Médico Adjunto de Atención Primaria. Dispositivo de Urgencias de Atención Primaria Salud Aragón Sector II. Zaragoza. España.
- Alejandra Berné Palacios. Médico Adjunto de Atención Primaria. Centro de Salud Actur Sur. Zaragoza. España.
- Helena Salanova Serrablo. Médico Adjunto de Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- María del Carmen Ineva Santafé. Médico Adjunto de Atención Primaria. Centro de Salud San José Centro. Zaragoza. España.
RESUMEN
La aparición de adenopatías cervicales en pacientes adultos constituye un motivo frecuente de consulta clínica. Aunque la mayoría de las etiologías son benignas, la presencia de adenopatías duras, fijas y de rápido hallazgo en pacientes con antecedentes tabáquicos debe hacer sospechar patología neoplásica subyacente. Se presenta el caso de un varón de 65 años, exfumador, que consultó por tumoración cervical anterior derecha de cinco días de evolución, indolora y descubierta de forma casual. La exploración física mostró una adenopatía cervical dura, poco móvil y de aproximadamente 4 × 5 cm, sin otros hallazgos relevantes. La analítica únicamente evidenció elevación de proteína C reactiva. La radiografía de tórax reveló una masa en el ápice pulmonar derecho no presente en estudios previos. Posteriormente, la tomografía computarizada confirmó una masa sólido-necrótica en el lóbulo superior derecho con infiltración pleural y múltiples adenopatías mediastínicas y supraclaviculares metastásicas. La biopsia ganglionar ecoguiada fue compatible con carcinoma pulmonar no microcítico, con expresión de PD-L1 del 40%. El estudio de extensión clasificó el tumor como estadio IIIC (T4N3M0). Inicialmente se planteó tratamiento combinado con quimioterapia y radioterapia con intención curativa; sin embargo, ante progresión tumoral se inició tratamiento sistémico con carboplatino, pemetrexed y pembrolizumab. El paciente presentó buena respuesta clínica inicial, con reducción significativa de la adenopatía cervical y adecuada tolerancia al tratamiento. Este caso resalta la importancia de la valoración precoz de adenopatías cervicales sospechosas y la relevancia del abordaje multidisciplinar en el cáncer de pulmón localmente avanzado.
PALABRAS CLAVE
Adenopatía cervical, carcinoma de pulmón de células no pequeñas, inmunoterapia.
ABSTRACT
Cervical lymphadenopathy is a common reason for medical consultation in adults. Although most etiologies are benign, hard and fixed lymph nodes in patients with a smoking history should raise suspicion of underlying malignancy. We present the case of a 65-year-old former smoker who attended due to a painless right anterior cervical mass of five days’ duration, incidentally discovered. Physical examination revealed a hard, poorly mobile cervical lymph node measuring approximately 4 × 5 cm, without other significant findings. Blood tests only showed elevated C-reactive protein levels. Chest radiography demonstrated a right apical pulmonary mass not observed in previous imaging studies. Computed tomography subsequently confirmed a solid-necrotic mass in the right upper lobe with pleural invasion and multiple mediastinal and supraclavicular metastatic lymph nodes. Ultrasound-guided biopsy of the lymph node was compatible with non-small cell lung carcinoma with PD-L1 expression of 40%. Staging studies classified the tumor as stage IIIC (T4N3M0). Combined chemoradiotherapy with curative intent was initially considered; however, due to disease progression, systemic treatment with carboplatin, pemetrexed and pembrolizumab was started. The patient showed favorable early clinical response with significant reduction of the cervical lymphadenopathy and good treatment tolerance. This case highlights the importance of early assessment of suspicious cervical lymphadenopathy and the relevance of a multidisciplinary approach in locally advanced lung cancer.
KEY WORDS
Cervical lymphadenopathy, non-small cell lung carcinoma, immunotherapy.
INTRODUCCIÓN
Las adenopatías cervicales constituyen un hallazgo clínico frecuente en Atención Primaria y servicios de urgencias. En adultos, especialmente en mayores de 40 años, la presencia de adenopatías persistentes, duras y poco móviles obliga a descartar etiología maligna antes que procesos infecciosos benignos¹. Entre las causas neoplásicas más frecuentes se encuentran los tumores de cabeza y cuello, linfomas y neoplasias pulmonares².
El cáncer de pulmón continúa siendo una de las principales causas de mortalidad oncológica a nivel mundial³. Aproximadamente el 85% corresponde a carcinoma de pulmón no microcítico (CPNM), siendo el tabaquismo el principal factor de riesgo asociado⁴. En muchos casos, el diagnóstico se realiza en estadios avanzados debido a la ausencia de síntomas específicos en fases iniciales⁵.
La afectación ganglionar supraclavicular o cervical puede representar la primera manifestación clínica de un carcinoma broncopulmonar avanzado⁶. La evaluación diagnóstica debe incluir exploración física detallada, pruebas de imagen y confirmación histológica mediante biopsia ganglionar o broncoscopia⁷.
En los últimos años, la incorporación de inmunoterapia dirigida frente a PD-1/PD-L1 ha modificado el manejo terapéutico y el pronóstico de pacientes con CPNM avanzado⁸. Pembrolizumab, en combinación con quimioterapia basada en platino, constituye actualmente uno de los tratamientos estándar en pacientes con expresión de PD-L1 y ausencia de mutaciones accionables⁹.
Se presenta el caso de un paciente diagnosticado de carcinoma broncopulmonar no microcítico estadio IIIC cuyo motivo inicial de consulta fue una adenopatía cervical de aparición reciente.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 65 años que acudió a consulta por aparición de una tumoración cervical anterior derecha de aproximadamente cinco días de evolución, descubierta de forma accidental. El paciente refería ausencia de dolor, sin notar crecimiento significativo desde su aparición. Como antecedente de interés destacaba el tabaquismo previo hasta hacía tres años. No presentaba síntomas respiratorios, síndrome constitucional, fiebre ni síntomas B.
En la exploración física se objetivó una tumoración única a nivel cervical anterior derecho, de consistencia dura, poco móvil y con un tamaño aproximado de 4 × 5 cm. No se palparon adenopatías supraclaviculares, axilares ni inguinales. La exploración otorrinolaringológica y orofaríngea fue normal. La auscultación cardiopulmonar y la exploración abdominal no mostraron alteraciones relevantes.
En la analítica sanguínea destacaba únicamente elevación de proteína C reactiva de 33,3 mg/L, con hemograma y bioquímica sin otras alteraciones. La radiografía de tórax mostró una tumoración en el ápice pulmonar derecho, no presente en radiografías previas.
Ante dichos hallazgos, el paciente fue remitido a la Unidad de Diagnóstico Rápido de Neumología. Se realizó tomografía computarizada toracoabdominal que evidenció masa sólido-necrótica periférica en segmento apical del lóbulo superior derecho de 75 × 59 × 50 mm, con invasión pleural y afectación extrapleural. Asimismo, se identificó un nódulo satélite de 7 mm y múltiples adenopatías metastásicas supraclaviculares, mediastínicas e hiliares.
Posteriormente se practicó punción aspiración ecoguiada con biopsia de adenopatía supraclavicular derecha. El estudio anatomopatológico mostró ganglio linfático con metástasis compatible morfológica e inmunohistoquímicamente con carcinoma pulmonar no microcítico tipo NOS. El estudio molecular reveló expresión de PD-L1 en el 40% de las células tumorales.
El PET/TAC confirmó intenso hipermetabolismo de la masa pulmonar y de las adenopatías supraclaviculares e hiliomediastínicas, compatibles con enfermedad tumoral activa. No se objetivó afectación ósea a distancia. La tomografía computarizada cerebral descartó metástasis intracraneales.
El caso fue presentado en comité multidisciplinar de tumores, estableciéndose diagnóstico de carcinoma broncopulmonar no microcítico estadio IIIC (T4N3M0). Inicialmente se planteó tratamiento concomitante con quimioterapia y radioterapia con intención curativa. Sin embargo, ante progresión tumoral se decidió modificar la estrategia terapéutica e iniciar tratamiento sistémico con carboplatino, pemetrexed y pembrolizumab como primera línea.
Actualmente el paciente ha completado tres ciclos de tratamiento, presentando disminución significativa de la adenopatía cervical y adecuada tolerancia terapéutica. Entre los efectos adversos únicamente ha presentado astenia postquimioterapia y episodios de balanitis de repetición controlados con tratamiento tópico. Mantiene adecuado control analgésico con fentanilo transdérmico de 25 + 12 mcg cada 72 horas, conserva peso estable y actividad física habitual, con estado funcional ECOG 0.
DISCUSIÓN
La presencia de adenopatías cervicales persistentes en pacientes adultos representa un reto diagnóstico clínico. Diversos estudios señalan que la probabilidad de malignidad aumenta significativamente en mayores de 40 años, especialmente en pacientes fumadores y cuando las adenopatías presentan consistencia pétrea y escasa movilidad¹⁰.
En el presente caso, la ausencia de síntomas respiratorios o constitucionales podría haber retrasado el diagnóstico. Sin embargo, la correcta valoración clínica inicial y la realización precoz de radiografía torácica permitieron orientar rápidamente el estudio etiológico. La radiografía simple continúa siendo una herramienta diagnóstica útil y accesible en la evaluación inicial de pacientes con sospecha de patología torácica¹¹.
El carcinoma pulmonar no microcítico puede debutar mediante adenopatías metastásicas cervicales o supraclaviculares debido al drenaje linfático torácico¹². La afectación ganglionar N3 condiciona una enfermedad localmente avanzada y empeora el pronóstico global¹³.
La confirmación histológica mediante biopsia ganglionar ecoguiada permitió establecer el diagnóstico evitando procedimientos más invasivos. Actualmente, la obtención de tejido tumoral suficiente resulta esencial no solo para el diagnóstico anatomopatológico, sino también para el análisis de biomarcadores predictivos como PD-L1¹⁴.
La introducción de inmunoterapia ha supuesto un cambio significativo en el manejo del CPNM avanzado. Estudios recientes han demostrado mejoría en supervivencia global y supervivencia libre de progresión con pembrolizumab asociado a quimioterapia basada en platino en pacientes con expresión de PD-L1 superior al 1%¹⁵. En este caso, la respuesta clínica inicial favorable, con reducción de la adenopatía y mantenimiento de buen estado funcional, resulta concordante con los resultados descritos en la literatura.
Por otra parte, el abordaje multidisciplinar mediante comité de tumores constituye un elemento fundamental para individualizar el tratamiento y adaptar la estrategia terapéutica según la evolución clínica¹⁶.
CONCLUSIONES
La aparición de adenopatías cervicales duras y persistentes en pacientes adultos fumadores o exfumadores debe hacer sospechar patología neoplásica subyacente, incluyendo carcinoma broncopulmonar.
El estudio diagnóstico precoz mediante pruebas de imagen y confirmación histológica permite establecer el estadio tumoral y orientar el tratamiento adecuado.
La inmunoterapia asociada a quimioterapia representa actualmente una alternativa terapéutica eficaz en pacientes con carcinoma pulmonar no microcítico localmente avanzado y expresión positiva de PD-L1.
El abordaje multidisciplinar continúa siendo esencial para optimizar el manejo y pronóstico de estos pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no presentar conflictos de intereses.
ASPECTOS ÉTICOS
Se han respetado los principios éticos de confidencialidad y anonimización de datos conforme a la Declaración de Helsinki.
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