Evolución atípica de una neumonía adquirida en la comunidad. A propósito de un caso

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.68.23.002

AUTORES

1. Carlos Murillo Arribas. Neumólogo Residente Hospital Clínico Zaragoza. España.
2. María Guallart Huertas. Neumóloga Residente Hospital Clínico Zaragoza. España.
3. Joanna Gaspar Pérez. Neumóloga Residente Hospital Clínico Zaragoza. España.
4. Marcel Charlam Burdzy. Neumólogo Residente Hospital Clínico Zaragoza. España.
5. María de los Ángeles Rivero Grimán. Neumóloga Residente Hospital Clínico Zaragoza. España.
6. Pablo Castejón Huynh. Neumólogo Residente Hospital Clínico Zaragoza. España.

RESUMEN

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección respiratoria frecuente en los servicios de urgencias. Su presentación clínica puede ser variada, lo que a veces dificulta su diagnóstico en estadios iniciales. Presentamos el caso de un varón de 52 años que acudió a urgencias por un dolor abdominal inespecífico con analítica prácticamente normal. Fue dado de alta, pero regresó a los pocos días con fiebre y dolor torácico pleurítico. La radiografía de tórax evidenció un infiltrado alveolar en el lóbulo inferior derecho y un derrame pleural de moderada cuantía ipsilateral, confirmando el diagnóstico de NAC.

PALABRAS CLAVE

Neumonía adquirida en la comunidad, dolor abdominal, diagnóstico diferencial.

ABSTRACT

Community-acquired pneumonia (CAP) is a common respiratory infection in emergency departments. Its clinical presentation can be varied, which sometimes makes it difficult to diagnose in the early stages. We present the case of a 52-year-old man who presented to the ED with non-specific abdominal pain and practically normal laboratory tests. He was discharged but returned a few days later with fever and pleuritic chest pain. Chest X-ray showed an alveolar infiltrate in the right lower lobe and moderate ipsilateral pleural effusion, confirming the diagnosis of CAP.

KEY WORDS

Community-acquired pneumonia, abdominal pain, differential diagnosis.

INTRODUCCIÓN

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una de las principales causas de hospitalización por infecciones respiratorias. Su presentación clásica incluye fiebre, tos productiva y disnea, pero en algunos casos los síntomas pueden ser atípicos, retrasando el diagnóstico. Un ejemplo de presentación inusual es el dolor abdominal, que puede generar confusión con patologías digestivas. La identificación temprana de estos casos es crucial para evitar complicaciones y reducir la mortalidad asociada.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un varón de 52 años, sin antecedentes médicos relevantes, que acude a urgencias por dolor abdominal difuso, localizado principalmente en el flanco derecho, de inicio insidioso y sin una clara relación con la ingesta. No presentaba fiebre, vómitos ni alteraciones del tránsito intestinal.

En la exploración física, el paciente estaba hemodinámicamente estable, sin signos de irritación peritoneal. Se realizó una analítica que mostró parámetros inflamatorios discretamente elevados (proteína C reactiva de 25 mg/L, sin leucocitosis ni neutrofilia). La radiografía de tórax realizada no presentaba alteraciones pleuroparenquimatosas (imagen 1). Dado que no se identificaron signos de alarma, se decidió alta con recomendación de seguimiento ambulatorio.

Dos días después, el paciente regresó con un deterioro clínico significativo: fiebre de 38.5°C, mal estado general y un dolor torácico localizado en el hemitórax derecho, exacerbado con la inspiración profunda. La auscultación pulmonar reveló hipoventilación en la base derecha con crepitantes. Se realizó una radiografía de tórax que mostró un infiltrado alveolar en el lóbulo inferior derecho, así como un derrame pleural ipsilateral de moderada cuantía, compatible con una NAC.

Se inició tratamiento empírico con amoxicilina-clavulánico 2g/200mg cada 8 horas y el paciente fue ingresado para monitorización y tratamiento antibiótico intravenoso. Se realizó toracocentesis diagnóstica del líquido pleural extrayendo con cierta dificultad un líquido pleural de aspecto macroscópico purulento (ver tabla 1) siendo compatible con un empiema por lo que se colocó un drenaje torácico. La evolución clínica fue favorable, con mejoría progresiva de los síntomas, resolución del derrame pleural y retirada del tubo de tórax y reducción de los marcadores inflamatorios por lo que fue dado de alta tras nueve días de ingreso.

DISCUSIÓN

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección frecuente del tracto respiratorio inferior que afecta a individuos sin antecedentes de hospitalización reciente ni contacto con el sistema sanitario. Streptococcus pneumoniae sigue siendo el agente etiológico más común de la NAC en adultos, a pesar de la introducción de vacunas neumocócicas, particularmente en poblaciones de riesgo¹. Su incidencia es mayor en individuos con comorbilidades como enfermedad pulmonar crónica, diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular².

Clínicamente, la NAC por neumococo puede manifestarse con una variedad de signos y síntomas que dependen del estado inmunológico del paciente, la presencia de comorbilidades y la extensión del compromiso pulmonar. Clásicamente, se describe un inicio agudo con fiebre alta, escalofríos, malestar general y tos productiva con expectoración purulenta o herrumbrosa. La disnea es otro síntoma frecuente, especialmente en pacientes con enfermedades pulmonares subyacentes como EPOC o fibrosis pulmonar³. El dolor torácico pleurítico es indicativo de una afectación pleural concomitante y sugiere la presencia de un derrame parapneumónico⁴.

No obstante, la presentación clínica puede variar significativamente. En adultos mayores e inmunosuprimidos, la fiebre puede estar ausente o ser menos pronunciada, y los síntomas respiratorios pueden ser inespecíficos, como confusión, letargo o deterioro del estado funcional. En estos casos, la hipoxemia desproporcionada puede ser un hallazgo relevante que sugiera el diagnóstico ⁽³). Otros signos extrapulmonares incluyen cefalea, artralgias, mialgias e incluso manifestaciones gastrointestinales como dolor abdominal, náuseas y vómitos, que pueden dificultar el diagnóstico diferencial con otras infecciones sistémicas¹.

Las complicaciones de la NAC por neumococo pueden agravar el cuadro clínico. La bacteriemia ocurre en aproximadamente el 20-25 % de los casos y se asocia con un mayor riesgo de sepsis y fallo multiorgánico². La meningitis neumocócica es una complicación grave pero menos frecuente, caracterizada por cefalea intensa, rigidez de nuca, alteración del nivel de conciencia y signos meníngeos positivos. En algunos pacientes, la neumonía neumocócica puede desencadenar endocarditis infecciosa, especialmente en aquellos con valvulopatías preexistentes, lo que resalta la importancia de una evaluación cardiovascular en pacientes con infección invasiva³.

El diagnóstico de la NAC se basa en la sospecha clínica y la confirmación radiológica. La radiografía de tórax es la herramienta diagnóstica de primera línea y típicamente muestra consolidaciones lobares con broncograma aéreo, un hallazgo característico de la neumonía neumocócica (2). Sin embargo, en algunos casos, las imágenes pueden ser atípicas, presentando patrones intersticiales o multifocales, lo que puede retrasar el diagnóstico correcto. La tomografía computarizada (TC) de tórax puede ser útil en pacientes con hallazgos radiográficos dudosos o con sospecha de complicaciones como abscesos pulmonares o derrames pleurales significativos⁴.

Las pruebas microbiológicas desempeñan un papel importante en la confirmación etiológica del Streptococcus pneumoniae. El cultivo de esputo y los hemocultivos son esenciales en pacientes hospitalizados, aunque su sensibilidad puede verse afectada por la administración previa de antibióticos³. La detección de antígeno neumocócico en orina es una herramienta diagnóstica rápida y con alta especificidad, especialmente en pacientes con enfermedad grave¹.

El derrame pleural es una complicación frecuente de la NAC neumocócica y puede evolucionar hacia un empiema si no se maneja adecuadamente. La toracocentesis está indicada cuando el derrame es moderado a grande (>10 mm en decúbito lateral), presenta signos de empiema (pH < 7.2, glucosa < 40 mg/dL, LDH > 1000 U/L) o hay sospecha de derrame parapneumónico complicado⁴. La evaluación del líquido pleural permite diferenciar entre un derrame parapneumónico simple, que suele resolverse con el tratamiento antibiótico, y un empiema, que requiere drenaje mediante tubo de tórax o procedimientos más avanzados como la fibrinólisis intrapleural o la cirugía toracoscópica asistida por video (VATS) en casos resistentes².

El tratamiento de la NAC neumocócica se basa en el uso de antibióticos dirigidos contra Streptococcus pneumoniae. En pacientes ambulatorios sin comorbilidades, la amoxicilina en dosis de 1 g cada 8 horas es el tratamiento de elección debido a su excelente actividad contra neumococo sensible². En pacientes con comorbilidades o factores de riesgo para resistencia antibiótica, se recomienda la combinación de amoxicilina con inhibidores de betalactamasas o el uso de fluoroquinolonas respiratorias como levofloxacino o moxifloxacino¹.

Para pacientes hospitalizados, la terapia empírica incluye cefalosporinas de tercera generación como ceftriaxona o cefotaxima, en combinación con un macrólido para cubrir patógenos atípicos en caso de diagnóstico incierto². En pacientes con enfermedad grave o sepsis, el uso de carbapenemes puede ser necesario en situaciones de resistencia antimicrobiana. En casos de alergia a betalactámicos, las fluoroquinolonas o la combinación de un macrólido con tetraciclinas pueden ser alternativas viables³. La duración del tratamiento suele ser de 5 a 7 días en casos no complicados, aunque puede extenderse en presencia de bacteriemia o complicaciones como empiema o abscesos pulmonares⁴.

En términos de prevención, la vacunación antineumocócica desempeña un papel crucial en la reducción de la incidencia y gravedad de la NAC neumocócica. Las vacunas conjugadas, como la PCV13 y la PCV20, han demostrado ser efectivas en la prevención de la neumonía neumocócica en adultos de alto riesgo y en la población general¹. Además, la vacuna polisacárida PPSV23 proporciona una cobertura adicional frente a un mayor número de serotipos y está recomendada en personas mayores de 65 años y en aquellos con comorbilidades subyacentes².

CONCLUSIÓN

La NAC puede manifestarse con síntomas atípicos, como el dolor abdominal, lo que puede retrasar su diagnóstico. Es fundamental una evaluación clínica minuciosa y el seguimiento estrecho de pacientes con síntomas inespecíficos para evitar complicaciones. La radiografía de tórax sigue siendo la herramienta fundamental para el diagnóstico, y el tratamiento debe ser instaurado de forma precoz para mejorar el pronóstico del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Fine MJ, Stone RA, Lave JR. Atypical presentations of community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis. 2020;70(4):652-660.
2. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2019;63(5):e36-e63.
3. Marrie TJ. Community-acquired pneumonia: epidemiology, etiology, and treatment. Clin Chest Med. 2018;39(4):563-574.
4. Torres A, Cillón C, Polverino E. Pathophysiology of pneumonia. Clin Chest Med. 2021;42(3):451-466.

ANEXOS

TABLA 1: Parámetros obtenidos del líquido pleural tras toracocentesis diagnóstica:

IMAGEN 1: Radiografía primera vista a Urgencias.