AUTORES
- Silvia Lombart Conesa. Graduada en Fisioterapia. Hospital San Juan Grande, Jerez de la Frontera.
- Patricia Fumanal Lacoma. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud, Hospital Universitario San Jorge, Huesca.
- Ester Ibort Torres. Graduada en fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Barbastro.
- Jara Pisa Mañas. Diplomada en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Barbastro.
- Isabel Fernández Sasal. Fisioterapeuta.
- Fernando Bandrés Latorre. Fisioterapeuta Consulta Privada Barbastro, Huesca.
RESUMEN
El trastorno del espectro autista (TEA) comprende una serie de trastornos del neurodesarrollo de origen neurobiológico e inicio en la infancia, que afecta principalmente al desarrollo de la comunicación social y a la conducta. Durante la última década, la incidencia ha aumentado drásticamente, con estimaciones actuales de un caso por cada 68 personas. Alrededor de un 80% de niños con autismo presentan dificultades en el área motora. Algunas de las características motoras que presentan estos niños son: hipotonía, alteración del control postural, marcha en puntillas y dificultades en destreza manual y habilidades visomotoras. Desde la fisioterapia, el tratamiento más recomendado es la intervención en el área motora, cuyos objetivos son la adquisición de hitos motores, mejorar la motricidad gruesa y aumentar la actividad física de los niños con TEA. En cuanto a la marcha en puntillas, el tratamiento de fisioterapia no ha demostrado eficacia.
PALABRAS CLAVE
Alteraciones motoras, fisioterapia, autismo.
ABSTRACT
Autism spectrum disorder (ASD) comprises a series of neurodevelopmental disorders of neurobiological origin and onset in childhood, which mainly affects the development of social communication and behavior. Over the past decade, the incidence has increased dramatically, with current estimates of one case per 68 people. About 80% of children with autism have difficulties in the motor area. Some of the motor characteristics that these children present are: hypotonia, alteration of postural control, walking on tiptoes and difficulties in manual dexterity and visuomotor skills.
From physiotherapy, the most recommended treatment is intervention in the motor area, whose objectives are the acquisition of motor milestones, improvement of gross motor skills and increased physical activity in children with ASD. As regards walking on tiptoes, physiotherapy treatment has not been shown to be effective.
KEY WORDS
Motor disorders, physical therapy, autism.
DESARROLLO DEL TEMA
El trastorno del espectro autista (TEA) es el término que engloba una serie de trastornos del neurodesarrollo de distinta gravedad. Estos están caracterizados por alteraciones persistentes en la interacción social recíproca y en la comunicación, y por la presencia de conductas repetitivas e intereses restringidos1.
Prevalencia:
La prevalencia de TEA aumenta de forma constante desde los primeros estudios epidemiológicos. La causa de este incremento se debe probablemente a cambios en conceptos y criterios diagnósticos, además de una mayor conciencia y reconocimiento diagnóstico más temprano2.
Actualmente, la prevalencia media mundial de autismo oscila en un 0,62-0,70%, aunque en estudios a gran escala se han estimado valores de 1-2% de la población. En 2019, la Organización Mundial de la Salud (OMS) afirmó que 1 de cada 160 niños tienen TEA (Organización Mundial de la Salud.Trastornos del espectro autista, 2021). Ese mismo año, estudios publicados por Autismo Europa y Autismo España, mostraron una prevalencia de 1 caso por cada 100 nacimientos; es decir, un 1% de la población, lo que traducido en cifras implicaría 450.000 personas en España diagnosticadas con TEA2.
Diversos estudios epidemiológicos observaron porcentajes más altos en hombres, que cuadriplica el número de mujeres con TEA, aunque la diferencia disminuye en individuos con discapacidad intelectual. No obstante, los hombres tienen 2-3 veces mayor riesgo de afectación que las mujeres, por discapacidad intelectual2.
Etiología:
El TEA se considera actualmente un trastorno del neurodesarrollo de etiología heterogénea. Aunque se ha demostrado que existen factores genéticos y ambientales implicados en causar fenotipos de autismo, se desconocen los mecanismos causales concretos que lo desencadenan4.
Diagnóstico:
Actualmente, los criterios diagnósticos del TEA vienen especificados en la Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales 5ª Edición (DSM-5), publicado en 2013 por la Asociación Americana de Psiquiatría, y en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud (OMS)5.
En 2013, con la publicación del DSM-5, se redefinió como una enfermedad del neurodesarrollo y pasó a ser una denominación genérica, eliminando las subcategorías del DSM IV-TR5.
En el DSM 5, los diferentes trastornos del espectro autista incluidos en el DSM IV-TR (trastorno autista, síndrome de Asperger y trastorno generalizado del desarrollo no especificado entre otros) desaparecen para quedar englobados en una única nomenclatura de trastornos del desarrollo del espectro del autismo. En el diagnóstico, el DSM 5 incluye los grados de severidad en 3 grados en función de los síntomas de comunicación social como de comportamientos restringidos y repetitivos5,6.
El diagnóstico temprano permite una intervención temprana, por ello la identificación precoz es un factor clave para el pronóstico del niño con TEA. Normalmente, los niños con TEA suelen recibir el diagnóstico en torno a los 3-4 años, no obstante, los padres refieren observar signos anormales en el desarrollo alrededor de los 12-18 meses7.
Los primeros indicadores son déficits o retrasos en la aparición de la atención conjunta, falta de interacción en el juego, déficit en el comportamiento afectivo recíproco, no respuesta al nombre, disminución de la imitación, retrasos en la comunicación verbal y no verbal, retraso motor, conductas inusuales y repetitivas, exploración visomotora atípica, inflexibilidad y variación extrema del temperamento. Todos estos signos de alarma, junto con los instrumentos de detección, contribuyen al diagnóstico de los niños con TEA7.
Alteraciones motoras en niños con TEA:
La literatura científica sustenta que las afectaciones motoras son signos muy comunes en los niños con TEA. Un metaanálisis concluyó que alrededor de un 80-90% de los niños con TEA presentan dificultades en el área motora8.
Las alteraciones motoras observadas afectan a la motricidad gruesa y fina, al control postural, planificación motora y, por último, a la coordinación. En tareas de motricidad fina, se aprecia poca destreza manual en la escritura y en actividades de integración visomotora9.
La actual literatura científica ha observado correlación entre el TEA y los siguientes rasgos motores:
- Destreza manual y habilidades visomotoras:
Las habilidades motoras finas son un dominio específico en el cual los niños con TEA presentan normalmente retrasos y déficits. Estas habilidades se refieren a la capacidad para realizar movimientos finos con las manos que a menudo requieren de una manipulación precisa de objetos, las cuales parecen más susceptibles de estar afectadas en niños con TEA que otras habilidades relacionadas con la actividad motora gruesa10.
Niños e incluso adultos con TEA muestran dificultades en habilidades motoras finas, como el manejo de objetos, agarre, tareas visomotoras hasta en la escritura a mano. También se ha demostrado que la fuerza de prensión, medida con un dinamómetro, puede ser menor en personas con TEA8 .
- Hipotonía:
Diferentes estudios observacionales mostraron que la hipotonía muscular en niños con TEA oscilaba en torno a 15-67% de los casos, en los primeros cinco años de vida11.
El estudio de (Gabis y López Espejo) sugiere la posibilidad de incluir a la hipotonía como una señal de alarma a considerar en la evaluación del desarrollo neurológico y cribado del TEA11,12.
- Control postural:
Las personas con TEA muestran un menor control postural y usan estrategias compensatorias para mantener el equilibrio como el aumento de la base de sustentación (Lim et al., 2017). También se han observado deficiencias en la modulación adaptativa del grado de coordinación entre distintos procesos de control postural13.
El control postural es una habilidad motora derivada de la interacción de múltiples procesos sensoriomotores, incluidos muchos sistemas fisiológicos tales como limitaciones biomecánicas, estrategias de movimiento, estrategias sensoriales, orientación en espacio, control de la dinámica y procesamiento cognitivo14,15.
- Marcha:
Desde los primeros años, los profesionales clínicos que atienden al niño suelen constatar la forma atípica de andar de los niños con TEA. A nivel cualitativo, podría definirse como una marcha descoordinada y asimétrica. Alrededor de un 20% de los niños con TEA presenta marcha en puntillas16.
La marcha en puntillas (MP) es un término que se utiliza para describir la marcha que se realiza sobre el antepie, sin apoyar el talón, al iniciar la fase de apoyo de la marcha. Puede considerarse una etapa normal cuando comienza a desarrollarse la marcha, pero esta debe resolverse antes de los tres años de edad16.
El mecanismo por el cual se produce la marcha en puntillas en niños con TEA todavía se desconoce, no obstante, se cree que puede estar relacionado con diferencias subyacentes en las respuestas táctiles/sensoriales que a menudo se observan en pacientes con trastornos neuropsiquiátricos17.
Los niños con TEA que presentan marcha en puntillas persistente tienen riesgo de padecer deformidades motoras secundarias, como el acortamiento del tendón de Aquiles. Las manifestaciones de marcha en puntillas no tratada pueden resultar en cambios esqueléticos, incluida la hipertrofia esquelética del cuello del astrágalo, ensanchamiento de la fisis tibial anterior distal, calcáneo subdesarrollado, dolor, mayor incidencia de esguinces de tobillo, compromiso de la base de apoyo que causa problemas de equilibrio, diferencias en el procesamiento sensorial y efectos negativos en la calidad de vida18.
Tratamiento de fisioterapia en niños con TEA:
El enfoque para la evaluación y el tratamiento de niños con TEA es multidisciplinario, no obstante, hasta hace una década, los déficits motores no se han considerado objetivos principales en el tratamiento6.
Los fisioterapeutas no se han considerado un pilar importante en el proceso de evaluación y tratamiento de niños con TEA. Por suerte, el papel del fisioterapeuta está progresando con respecto a los procesos de evaluación e intervención. Cada vez hay mayor producción científica que asocia beneficios de la intervención fisioterapéutica a los niños con TEA19.
Alrededor de un 79-83% de los niños con TEA tienen dificultades realizando hitos motores propios a su edad cronológica. Las limitaciones motoras suelen persistir durante la infancia y la adolescencia, independientemente de la presencia de discapacidad intelectual20,21.
La dificultad para realizar habilidades motoras acordes a su edad puede limitar la participación en las actividades necesarias para apoyar el desarrollo de habilidades sociales, de comunicación, conductuales y cognitivas propias para su edad. Además, las deficiencias motoras pueden limitar la realización de actividad física necesaria para promover una salud y un bienestar óptimos22.
La primera infancia es un momento en el que la adquisición de hitos motores es esencial, favoreciendo de esta forma un desarrollo óptimo y brindando oportunidades para participar en juegos activos. Por el contrario, si la adquisición de habilidades motoras no se desarrolla durante este periodo, los niños corren el riesgo de perder oportunidades de participar en el juego y en actividades sociales, y corren el riesgo de quedarse más atrás que sus compañeros al ingresar a la escuela23.
Hay evidencia que sugiere que las habilidades motoras del niño con TEA pueden mejorar mediante la intervención. De la misma forma, aunque la investigación es limitada, parece que las intervenciones motoras tienen un efecto positivo en las habilidades de movimientos de niños con TEA en la primera infancia22.
Según revisiones sistemáticas recientes, programas focalizados en el área motora o de actividad física, han mejorado la consecución de hitos motores en niños en edad preescolar (valorado mediante escalas estandarizadas), la imitación motora, el control postural y equilibrio16,19,24.
Por otro lado, aparte de los beneficios en el área motora, también se apreciaron mejoras en el ámbito social, conductual y cognitivos de niños con TEA 21.
Tras la realización de estos programas, se apreciaron mejoras de la función cortical, subcortical y cerebelar. Asimismo, la revisión de Bremer et al.,2016 reportó efectos beneficiosos en el comportamiento de niños con TEA tras la aplicación de programas de actividad física19.
La última revisión acerca del tratamiento específico de marcha en puntillas en niños con TEA, recomienda el uso de yesos en serie y órtesis de tobillo y pie (AFO), ya que considera opciones de tratamiento conservadoras, seguras y efectivas. Debido a que el tratamiento de fisioterapia no ha demostrado una eficacia constante a largo plazo para tratar la marcha en puntillas ideopática, parece que tampoco pueda llegar a ser un método eficaz en esta población25,26.
La combinación de yesos en serie, seguida de AFO durante al menos 6 meses, puede proporcionar un entrenamiento propioceptivo para cambiar el patrón de caminar en puntillas26.
Para un buen aprendizaje motor, es esencial el uso de estrategias eficaces de aprendizaje en niños con TEA dado sus características. En muchas ocasiones, el terapeuta puede tener dificultades en la valoración o en el tratamiento del niño. El apoyo visual resulta una herramienta fundamental para facilitar el aprendizaje del niño, ya que a menudo, aprenden visualmente, mejorando la comprensión de una manera más efectiva que a través de una orden verbal. Una orden con apoyos visuales aprovecha las fortalezas del niño con TEA para procesar la información visual y minimiza la dificultad del niño para procesar la información21.
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