AUTORES
- Alodia Sierra Bernal. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
- Jessica García Lacasa. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
- Silvia Alaya Bernal. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
- Ana Pilar Romeo Iglesia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
- Ramona Nicoleta Caulea. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
- Consuelo Pablo Galindo. Graduada en óptica y optometría.
RESUMEN
La amputación de Syme es también llamada desarticulación del tobillo. Su causa más frecuente es la vascular, pudiendo ser necesaria igualmente en procesos tumorales, traumáticos, infecciones, o malformaciones congénitas. Es empleada tanto en niños como adultos, si bien los primeros tienen una mejor adaptación que los adultos. La técnica consiste en reseccionar los maléolos, y preservar la almohadilla del talón cubriendo el extremo distal del muñón, el cual va a permitir la carga durante el apoyo y la marcha. La prótesis de elección se rige por factores individuales para adaptarse lo mejor posible al paciente. Entre las complicaciones más frecuentes destacan los problemas en la piel, ulceraciones, dolor del muñón, migración de la almohadilla del talón o mal ajuste protésico. En general la amputación de Syme permite desarrollar las actividades de la vida diaria, logrando altos niveles de funcionalidad.
PALABRAS CLAVE
Amputación, Syme, desarticulación tobillo.
ABSTRACT
Syme’s amputation is also called ankle disarticulation. Its most frequent cause is vascular, and it may also be necessary in tumor preocesses, trauma, infections, or congenital malformations. It is used in both children and adults, although the former have a better adaptation than adults. The technique consists of resecting the malleoli, and preserving the heel pad by covering the distal end of the stump, which will allow loading during support and walking. The prosthesis of choice is governed by individual factors to best fit the patient. Among the most frequent complications are skin problems, ulcerations, stump pain, migration of the heel pad or poor prosthetic fit. In general, Syme’s amputation allows the activities of daily living to be carried out, achieving high levels of functionality.
KEY WORDS
Amputation, Syme, ankle disarticulation.
DESARROLLO DEL TEMA
La amputación de Syme fue descrita por primera vez en 1843 por el cirujano escocés James Syme. Se denomina amputación de Syme a la amputación a nivel de la articulación del tobillo, es decir, se realiza una desarticulación del tobillo reseccionando el astrágalo, calcáneo y los maléolos. La almohadilla del talón se mantiene, cubriendo el extremo distal de la tibia1,2,3. Realizada de forma correcta permite obtener un buen resultado4.
En la actualidad, los casos de amputaciones deben ser bien valorados y explorados para determinar el nivel más óptimo de amputación intentando ser lo más conservador posible. El muñón debe ser funcional, procurando la rehabilitación y protetización. Así pues, es importante el trabajo multidisciplinar entre el cirujano, el médico rehabilitador y el protésico4.
ETIOLOGÍA:
La amputación de Syme puede estar indicada por traumatismos, tumores, isquemia, infección o malformaciones congénitas1,2.
Actualmente la primera causa de amputación es la vascular. Gracias a los avances científicos en las técnicas quirúrgicas, así como en las pruebas de diagnóstico, las amputaciones se han visto ampliamente reducidas y mejor delimitadas4.
Las alteraciones neurológicas del pie también se consideran otra de las principales causas de amputación. Fundamentalmente, cuando la alteración es sensitiva en la planta del pie, dado que la formación de úlceras genera focos de infección4.
Otra de las etiologías más comunes es la traumática. En cualquier caso, la actitud terapéutica a seguir es la de preservar la mayor parte del pie, dejando el muñón lo más distal posible. Probablemente esta causa es la que más ha reducido su tasa, debido al desarrollo del material de osteosíntesis y a técnicas que permiten mantener una buena irrigación distal, extirpando únicamente los tejidos esfacelados4.
La causa tumoral es rara, aunque posible en esta localización. En las malformaciones congénitas, es más frecuente que se requiera la amputación, aunque se debe procurar que sea una vez que el crecimiento ha finalizado4.
TÉCNICA QUIRÚRGICA Y TRATAMIENTO:
La amputación se debe considerar como último recurso y procurar que sea lo más económica posible. La técnica quirúrgica debe estar previamente planeada, procurando no dejar eminencias óseas que puedan originar relieves dolorosos, y manteniendo una buena vascularización e inervación del muñón, especialmente la inervación sensitiva. Debe conocerse la biomecánica del pie, y tener en cuenta que, en la desarticulación del tobillo, los músculos flexores plantares tienen más fuerza que los flexores dorsales4.
Inicialmente la amputación de Syme se realizaba en una sola fase. Más adelante, se diseñó un procedimiento que incluía dos fases: una primera para el desbridamiento en caso de infección con un cierre flojo, y una segunda fase para el recorte de los maléolos y el colgajo de la piel. Con el tiempo se han ido introduciendo nuevas modificaciones en la técnica quirúrgica, como la resección supramaleolar o una tenodesis del tendón de Aquiles para evitar que la talonera migre2.
El colgajo quirúrgico debe trazarse con precisión puesto que la piel del talón será el apoyo distal y anterior al muñón conservando su tejido graso. Por tanto, se recomienda que sea a nivel de la interlínea de Chopart4.
La porción distal del tendón de Aquiles debe preservarse. La sección de la tibia y peroné debe ser inmediatamente por encima de los maléolos, intentando dejar la superficie paralela al plano del suelo durante la bipedestación4.
La amputación de Syme tiene la ventaja de ser una técnica fácil quirúrgicamente hablando. Además, permite obtener un muñón con almohadillado, y una rehabilitación y protetización precoz. Este tipo de amputación permite una marcha sin prótesis, aunque asociada a claudicación debida a la dismetría4. Estas ventajas son válidas tanto para adultos como para niños en desarrollo en los cuales sea necesaria una amputación del pie1,4,5.
El vendaje postoperatorio será importante para dar esfericidad al muñón y facilitar la protetización. El drenaje postural tendrá importancia en esta fase4.
En comparación con la amputación transtibial, la amputación de Syme permite un apoyo más normal, un ajuste protésico óptimo y mejor propiocepción y comodidad en la deambulación 2,3. Esto conlleva menor coste energético y mejor proceso rehabilitador. La amputación de Syme permite una mayor independencia funcional, con menos rehabilitación, en comparación con pacientes a los que se les ha realizado una amputación transtibial3. La amputación transtibial imposibilita el soporte de carga en el extremo distal en ausencia de prótesis, frente a la posibilidad que ofrece Syme. Esto es importante para poder deambular sobre el muñón sin prótesis, aunque sea en distancias cortas, manteniendo cierta independencia. Por otro lado, la longitud del segmento del muñón es determinante para el uso de prótesis, puesto que un segmento largo puede entorpecer la colocación de un pie protésico, mientras que este problema no se encuentra en una amputación transtibial. No obstante, clínicamente no se han observado grandes diferencias entre ambas amputaciones5.
La elección del tipo de pie protésico se basa en el nivel de amputación, el peso del paciente, tamaño del pie, actividad habitual y adaptabilidad pie-paciente5.
Tras la amputación, pueden aparecer complicaciones. En niños lo más prevalente son los problemas óseos y la migración de la almohadilla del talón, así como problemas en la piel. En adultos, las infecciones, ulceraciones, necrosis, dehiscencia de las cicatrices y dolor de miembro fantasma. Otra complicación añadida es el mal ajuste protésico, requiriendo con frecuencia visitas protésicas no programadas1,2.
Los pacientes pediátricos con amputación de Syme, logran desarrollarse con un alto nivel de función durante la vida adulta. Durante la infancia, tienen un alto nivel de calidad de vida siendo posible la práctica deportiva. En el adulto, aunque los resultados son satisfactorios, la calidad de vida se ve mermada por afectar en cierto grado a la funcionalidad. Habitualmente, la amputación genera un acortamiento entre 2-6 cm. Se prefiere una dismetría más importante que una más pequeña entre las extremidades inferiores, ya que favorece la colocación de la prótesis1,4.
BIBLIOGRAFÍA
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