Entrenamiento del suelo pélvico con carga progresiva en incontinencia urinaria de esfuerzo

Nº de DOI:10.34896/RSI.2023.95.18.001

AUTORES

1. Mónica Cristina Tello Moreno. Licenciada en Terapia Física. Máster en Terapia Manual del Sistema Musculoesquelético. Diplomado Internacional en Tratamiento Miofascial en Pelviperineología. Fisioterapeuta Privada en Pelvistherapy. Docente en la Carrera de Fisioterapia de la Universidad Técnica de Ambato.
2. Fátima Pamela Mejía Ortíz. Licenciada en Fisioterapia. Diplomado Internacional en Tratamiento Miofascial en Pelviperineología. Fisioterapeuta Privada en Strong Pelvis.
3. María Elena Guevara Llerena. Licenciatura en Ciencias de la Educación – Especialidad: Biología – Química. Magíster en Pedagogía en Ciencias de la Salud. Docente de la Carrera de Fisioterapia de la Universidad Técnica de Ambato.
4. Maria de Lourdes Llerena Cepeda. Dra. en Medicina. Docente de la Carrera de Fisioterapia.

RESUMEN

Introducción: La Sociedad internacional de continencia (ICS) define a la IU (incontinencia urinaria) como una la pérdida involuntaria de orina, la cual es clasificada en IU de esfuerzo, de urgencia o mixta, consideradas como un trastorno que impacta en la vida de los que la padecen, el entrenamiento muscular del suelo pélvico destaca entre los métodos de fisioterapia conservador para tratar esta afección.

El objetivo del estudio fue demostrar el efecto del entrenamiento muscular del suelo pélvico con carga progresiva en la población con incontinencia urinaria de esfuerzo.

Métodos: estudio retrospectivo de 20 historias clínicas de pacientes con IUE (incontinencia urinaria de esfuerzo), utilizando dos instrumentos, el método PERFECT para evaluar fuerza del suelo pélvico y la severidad de la incontinencia con el test de Sandvik antes y después del tratamiento. Se realizó un cruce del resultado Sandvik y los factores agravantes como tipo de parto y estreñimiento que pueden limitar la

recuperación a través del sistema informático SPSS versión 22 en IBM.

Resultados: En la diferencia de medias de Oxford 1 fue de 1.40 frente a Oxford_ 2 de 4.50, por lo que, se comprueba el aumento de fuerza muscular; por otro lado en el índice de gravedad de Sandvik se observa en la diferencia de medias fue de 6,700 en Sandvik 1 y en Sandvik 2 fue de 600; observándose una disminución en el grado de incontinencia. En el cruce de Sandvik con los factores de riesgo se verificó que el parto vaginal tiene mejor recuperación que el parto por cesárea y las pacientes que sufren estreñimiento tienen un restablecimiento más limitado.

Conclusión: se demostró el efecto del entrenamiento con carga visualizando el incremento del grado de fuerza de la zona pélvica, que mejora la contención urinaria y el nivel de IUE, de grave a leve y de moderado a sin incontinencia.

PALABRAS CLAVE

Suelo pélvico, terapia por ejercicio, incontinencia urinaria.

ABSTRACT

Introduction: The International Continence Society (ICS) defines UI (urinary incontinence) as an involuntary loss of urine, which is classified as stress, urgency or mixed UI, considered as a disorder that impacts the life of for sufferers, pelvic floor muscle training stands out among conservative physiotherapy methods for treating this condition.

The objective of the study was to demonstrate the effect of pelvic floor muscle training with progressive load in the population with stress urinary incontinence.

Methods: retrospective study of 20 medical records of patients with SUI (stress urinary incontinence), using two instruments, the PERFECT method to assess pelvic floor strength and the severity of incontinence with the Sandvik test before and after treatment. A crossover of the Sandvik result and aggravating factors such as type of delivery and constipation that may limit the recovery through the SPSS version 22 computer system at IBM.

Results: In the mean difference of Oxford_1 it was 1.40 compared to Oxford_2 of 4.50, therefore, the increase in muscle strength is verified; On the other hand, in the Sandvik severity index, the difference in means was 6,700 in Sandvik_1 and in Sandvik_2 it was 600; Observing a decrease in the degree of incontinence. In the Sandvik crossover with the risk factors, it was verified that vaginal delivery has a better recovery than delivery by cesarean section and patients suffering from constipation have a more limited recovery.

Conclusion: the effect of load training was demonstrated, visualizing the increase in the degree of strength of the pelvic area, which improves urinary containment and the level of SUI, from severe to mild and moderate to no incontinence.

KEY WORDS

Pelvic diaphragm, exercise therapy, urinary incontinence.

INTRODUCCIÓN

Los músculos del suelo pélvico juegan un papel crucial en la estática pélvica, ya que son aquellos encargados de mantener la continencia y la participación en la respuesta sexual, si estos se encuentran debilitados encaminan a que las pacientes sufran diferentes disfunciones¹, entre la más destacada, se encuentra la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE), definida por la Sociedad Internacional de Continencia como la fuga accidental o involuntaria de orina, desencadenada por un esfuerzo físico, la cual se encuentra asociada a diferentes factores de riesgo en los que se describen el aumento de la presión intra abdominal, edad avanzada, tipo de parto, partos vaginales previos, multiparidad, cirugía pélvica, estreñimiento, sobrepeso, y períodos peri menopáusicos^2,3.

Este trastorno impacta negativamente a las pacientes que lo padecen, tanto social como sexualmente, siendo su gravedad descrita como predictora de la calidad de vida⁴. En la actualidad, estudios epidemiológicos afirman que existe una prevalencia global de IUE que oscila entre un 8.2% a un 26.8% de la población en a nivel mundial, considerándose una afección que se presenta en un gran número de personas, sin embargo, investigaciones previas demuestran que solo un tercio de este grupo etario buscan tratamiento ya que en ocasiones es considerada normal o se sienten avergonzadas sobre su condición, sin tomar en cuenta el impacto que tiene en las actividades de la vida diaria^4,6.

Existen guías de práctica clínica internacionales que recomiendan al entrenamiento de los músculos del suelo pélvico como el tratamiento conservador elegido⁷, considerado de primera línea, y con un nivel de evidencia 1A para reducir los síntomas que acarrea esta patología^8,9. Este entrenamiento de las estructuras que conforman el suelo pélvico consiste en instruir a las participantes sobre cómo realizar correctamente la contracción, respiración y control de los ejercicios, a la vez que se relacionan funciones fisiológicas como la fuerza, la resistencia o la intensidad de contracción que comprendan los músculos que conforman esta zona⁹.

Para ello, se debe implementar métodos de evaluación antes y después del entrenamiento para proporcionar datos objetivos de la condición de los participantes, individualizando el tratamiento según las características de cada paciente¹⁰.

Estudios afirman que el fortalecimiento de la musculatura pélvica es de gran importancia para el tratamiento y prevención de la IUE en mujeres, ya que se ha demostrado un intervalo de confianza de este método en un rango que varía del 62% al 95% de efectividad, con resultados positivos consiguiendo mejorar la sintomatología y la funcionalidad muscular en las mujeres que ya padecen de IUE y un 62% en mujeres que previenen el padecimiento de esta patología¹¹.

OBJETIVOS

El objetivo principal es demostrar el efecto de la carga progresiva en el entrenamiento muscular de la población con incontinencia urinaria de esfuerzo.

En cuanto a los objetivos secundarios, examinar qué tipo de ejercicios con carga se aplicó a las pacientes que padecen incontinencia urinaria de esfuerzo durante el entrenamiento del suelo pélvico, y verificar si el tipo de parto y el estreñimiento son factores que limitan la recuperación de la incontinencia urinaria de esfuerzo.

METODOLOGÍA

Se realizó un estudio retrospectivo con un enfoque cuali-cuantitativo de tipo descriptivo, que incluyó a 20 participantes con un rango de edad entre los 30 a 60 años que asistieron a fisioterapia pélvica en CIDELM Centro Integral del Movimiento, Parroquia San Francisco, Cantón Ambato, en Ecuador.

Se empleó una batería diagnóstica compuesta por dos test: para valorar el grado de la incontinencia se usó el índice de gravedad de Sandvik que categoriza a la IU según su puntaje del 1 al 2= leve, 3 a 6= moderada, 8 a 9= grave y 12= muy grave, se debe tomar en cuenta que para realizar el análisis estadístico de este test es recomendado añadir el cero cuando el paciente se ha vuelto continente¹⁴, y para valorar la fuerza de la musculatura del suelo pélvico se utilizó el Método PERFECT incluyendo a la escala modificada de Oxford^1,12,13 , que consiste en colocar los dedos en la vagina sobre un plano frontal abriéndose en tijera, dirigiéndose a las paredes vaginales; en donde fue incluida la escala de Oxford modificada (MOS) del 0 al 5 la cual calcula la fuerza de contracción que presenta la paciente. Para evaluar la potencia (P) se le instruyó a la paciente que realizara una contracción voluntaria sostenida, calificada según los grados descritos a continuación: 1=Parpadeo; 2=Débil; 3=Moderado; 4=Bueno; 5=Fuerte; para evaluar la resistencia (E), se instruyó a la paciente que realice una contracción voluntaria sostenida con el mismo grado de fuerza evaluada por MOS con un tiempo máximo de 10 segundos, las repeticiones (RF) fueron evaluadas según cuantas contracciones fue capaz de realizar la participante de forma vigorosa y rápida con la misma fuerza de la potencia inicial en donde se consideran el máximo de 10 repeticiones, seguido se adoptó 1 minuto de descanso entre las evaluaciones de cada elemento. Todo esto se realizó antes de realizar el tratamiento para condicionar un programa individualizado a cada paciente y se evaluó al final del mismo para observar los cambios, el entrenamiento duró 8 semanas con una frecuencia de 5 veces por semana: 1 día por semana en consulta y 4 días desarrollado de forma autónoma en casa. El análisis estadístico de los resultados se obtuvo mediante la aplicación de t de Student y reporte de medias en el sistema informático de estadística SPSS versión 22 de IBM.

RESULTADOS

Significación según la escala de oxford con el método PERFECT

En base a los resultados Tabla 1, Se utilizó la prueba t de Student para valorar la diferencia entre medias encontrando en Oxford 1 que se refiere previo a la intervención obtuvo 1.40 y en Oxford_ 2 que es el valor posterior al entrenamiento obtuvo 4.50, con una significación de <,001 por lo que la diferencia es estadísticamente significativa. Evidenciado un aumento en la fuerza muscular.

Significancia del tratamiento de acuerdo al índice de gravedad de Sandvik

Frente a la evidencia de los resultados Tabla 2, Se utilizó la prueba t de Student para valorar la diferencia entre medias encontrando en Oxford 1 que se refiere previo a la intervención obtuvo 6,700 y en Oxford 2 que es el valor posterior al entrenamiento obtuvo ,600, con una significación de <,005 por lo que la diferencia es estadísticamente significativa. Evidenciado una disminución en el grado de incontinencia.

Cruce entre tipo de parto versus el índice de gravedad de Sandvik después del tratamiento.

Como se observa en la tabla 3, el tipo de parto al que fueron sometidas las mujeres tuvo repercusión en el resultado de Sandvik ya que las pacientes con el tipo de parto vaginal, tuvieron una mejor adaptación objetiva al tratamiento encontrando a 10 mujeres que se volvieron totalmente continentes y 5 consiguieron una incontinencia leve, sin dejar de lado el criterio de incontinencia muy grave en las últimas; mientras que, de las féminas con parto por cesárea se observó que 4 de ellas consiguieron ser totalmente continentes y 1 llegó a incontinencia leve.

Cruce entre estreñimiento versus el índice de gravedad de Sandvik después del tratamiento.

En base al factor estreñimiento tabla 4, presente en el 45% de las pacientes, se observó que 6 de ellas lograron una continencia total y 3 participantes se quedaron con incontinencia leve; contando que al inicio del tratamiento tenían incontinencia muy grave; mientras que, del 55% que no tuvo estreñimiento, 8 consiguieron una total continencia y 3 incontinencia leve.

Se puede decir entonces, que las pacientes que no padecieron de este factor agravante pudieron tener mejor resultado del entrenamiento consiguiendo disminuir la incontinencia urinaria de esfuerzo en un mayor número a diferencia de las que sí presentaron esta condición.

DISCUSIÓN

La IUE es el déficit de la capacidad para contener la orina, afecta con más frecuencia a las mujeres, y aumenta con la edad, como lo indica Espuña M. y Ros C. que se estima una incidencia anual de un 10% en mujeres de entre 40 y 60 años, que presentan síntomas de IU de forma habitual, de un 3% en mujeres de 20 a 59 años y de un 20% en mujeres de más de 60 años¹⁵.

Según Almeida M. et al. La actividad física frecuente genera ventajas para la salud de las mujeres de todas las edades, pero los deportes de alto impacto pueden ocasionar resultados negativos, como las disfunciones del piso pélvico¹⁶. De igual manera, Caetano A. et al. corroboran esta idea, señalando que los factores que incrementan la presión intraabdominal, como las actividades físicas de alto impacto, pueden llevar a complicaciones en los mecanismos de continencia por la alteración de la cantidad de fuerza transmitida hacia el suelo pélvico¹⁷.

Se tomó en cuenta el tipo de parto como factores de riesgo dada la alta prevalencia como lo indica Díaz F, Díaz F., Fuentes M. et al. en su estudio sobre la incontinencia y tipo de parto y observó que la frecuencia de incontinencia entre las mujeres con parto vaginal fue de 72,8 % (59 casos) similar a la observada entre las mujeres con cesárea con un 70,2 % (24 casos)¹⁸.

El estreñimiento fue el segundo factor a relacionar con la recuperación de incontinencia dado que la realización de esfuerzos para conseguir las evacuaciones conlleva un mayor debilitamiento de la musculatura pélvica, Elena Valiente menciona que el aumento de peso (por el acúmulo de heces) que debe soportar el periné y el sobre estiramiento excesivo de nuestro suelo pélvico en el momento de la defecación debido a los grandes esfuerzos y pujos en apnea que realiza la persona estreñida para expulsar las heces, supone un factor de riesgo muy importante para la salud de nuestro periné pudiendo ocasionar patologías tan frecuentes como: incontinencias, entre otros¹⁹.

En el estudio se realizó un programa individualizado de entrenamiento para cada participante según el resultado de las evaluaciones tomando en cuenta lo expuesto por Oliveira et al. es importante recordar que una de cada tres mujeres simplemente no logra contraer su musculatura del piso pélvico al recibir el comando verbal, lo cual demuestra la clara necesidad del entrenamiento específico de la propiocepción y la coordinación motora con un fisioterapeuta especializado²⁰; dado que el entrenamiento de los músculos del SP es definido como un programa de ejercicios aplicado para mejorar la fuerza, resistencia, potencia y relajación del componente muscular²¹.

En este estudio, se pudo encontrar que el entrenamiento con carga en mujeres con IUE fue efectivo para reducir la sintomatología de pérdida urinaria, para ello se aplicó el índice de severidad de Sandvik antes y después del programa de ejercicios y tomando en cuenta el tipo de parto y estreñimiento ya que la significancia en estos factores agravantes tuvo un valor positivo llevando a las participantes a tener una continencia total en una gran mayoría, o incontinencia leve en los casos que IU era muy grave; tal como en una investigación realizada por Fitz et al. que afirma que las mujeres quienes se sometieron al EMSP indicaron un mayor beneficio en la disminución de los periodos de pérdida de orina y molestias relacionadas con la misma²².

Como consecuencia se pudo demostrar que el entrenamiento con carga se puede considerar como un tratamiento efectivo para disminuir la sintomatología de la IUE mejorando la capacidad funcional de los músculos que componen el suelo pélvico.

CONCLUSIONES

El entrenamiento del suelo pélvico con carga puede ser considerado como primera línea para tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo ya que demostró la mejoría de los síntomas, aumentando la capacidad muscular y mejorando el grado de incontinencia, observando cambios de incontinencia muy grave a incontinencia leve o conciencia total en la mayoría de las participantes.

Los ejercicios con carga que se aplicó a las participantes con IUE, consistieron en posiciones específicas supino, prono, sentado y de pie con contracciones lentas o rápidas, a fuerza media y máxima, los mismos que iban adquiriendo más complejidad con el paso de las semanas. Al mismo tiempo los ejercicios con carga tuvieron una progresión en base al tiempo de contracción, al número de serie y repeticiones.

Se encontró diferencia en la recuperación de las pacientes según el tipo de parto, en donde las mujeres que se sometieron a parto vaginal tuvieron mayor mejoría de síntomas a diferencia de las mujeres que realizaron un parto por cesárea; en cuanto a las pacientes que no padecen estreñimiento, pudieron tener mejor resultado del entrenamiento consiguiendo disminuir la incontinencia urinaria de esfuerzo en un mayor número a diferencia de las que sí tuvieron estreñimiento, por lo que sí es considerado un factor agravante de recuperación el tipo de parto y presentar estreñimiento..

BIBLIOGRAFÍA

1. Da Silva JB, de Godoi Fernandes JG, Caracciolo BR, Zanello SC, de Oliveira Sato T, Driusso P. Reliability of the PERFECT scheme assessed by unidigital and bidigital vaginal palpation. Int Urogynecology J. diciembre de 2021;32(12):3199-207.
2. Kucukkaya B, Kahyaoglu Sut H. Effectiveness of pelvic floor muscle and abdominal training in women with stress urinary incontinence. Psychol Health Med. julio de 2021;26(6):779-86.
3. Ptak M, Ciećwież S, Brodowska A, Starczewski A, Nawrocka-Rutkowska J, Diaz-Mohedo E, et al. The Effect of Pelvic Floor Muscles Exercise on Quality of Life in Women with Stress Urinary Incontinence and Its Relationship with Vaginal Deliveries: A Randomized Trial. BioMed Res Int. 6 de enero de 2019;2019:5321864.
4. Junqueira JB, Santos VLC de G. Incontinencia urinaria en pacientes hospitalarios: prevalencia y factores asociados 1. Rev Lat Am Enfermagem [Internet]. 8 de enero de 2018 [citado 5 de junio de 2022];25.
5. Rygh P, Asklund I, Samuelsson E. Real-world effectiveness of app-based treatment for urinary incontinence: a cohort study. BMJ Open. 4 de enero de 2021;11(1): e040819.
6. Marín Mora CM, Fonseca Chaves M, Marín Mora CM, Fonseca Chaves M. Prevalencia y factores de riesgo de Incontinencia Urinaria de esfuerzo en mujeres deportistas nulíparas. Pensar En Mov Rev Cienc Ejerc Salud. diciembre de 2019;17(2):109-32.
7. Dumoulin C, Morin M, Danieli C, Cacciari L, Mayrand MH, Tousignant M, et al. Group-Based vs Individual Pelvic Floor Muscle Training to Treat Urinary Incontinence in Older Women. JAMA Intern Med. octubre de 2020;180(10):1284-93.
8. Radzimińska A, Strączyńska A, Weber-Rajek M, Styczyńska H, Strojek K, Piekorz Z. The impact of pelvic floor muscle training on the quality of life of women with urinary incontinence: a systematic literature review. Clin Interv Aging. 17 de mayo de 2018;13:957-65.
9. Sigurdardottir T, Steingrimsdottir T, Geirsson RT, Halldorsson TI, Aspelund T, Bø K. Can postpartum pelvic floor muscle training reduce urinary and anal incontinence?: An assessor-blinded randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. marzo de 2020;222(3):247.e1-247.e8.
10. Zachovajeviene B, Siupsinskas L, Zachovajevas P, Venclovas Z, Milonas D. Effect of diaphragm and abdominal muscle training on pelvic floor strength and endurance: results of a prospective randomized trial. Sci Rep. 16 de diciembre de 2019;9:19192.
11. Woodley SJ, Lawrenson P, Boyle R, Cody JD, Mørkved S, Kernohan A, et al. Pelvic floor muscle training for preventing and treating urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. Cochrane Database Syst Rev. 7 de mayo de 2020;2020(5):CD007471.
12. Sandvik H, Seim A, Vanvik A, Hunskaar S. A severity index for epidemiological surveys of female urinary incontinence: comparison with 48-hour pad-weighing tests. Neurourol Urodyn. 2000;19(2):137-45.
13. H S, M E, S H. Validity of the incontinence severity index: comparison with pad-weighing tests. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct [Internet]. septiembre de 2006 [citado 27 de abril de 2022];17(5).
14. Hagan KA, Erekson E, Austin A, Minassian VA, Townsend MK, Bynum JPW, et al. A prospective study of the natural history of urinary incontinence in women. Am J Obstet Gynecol. mayo de 2018;218(5):502.e1-502.e8.
15. Espuña Pons Montserrat y Ros i Cerro Cristina, La Incontinencia d´orina en la dona. Epidemiología i diagnostic. Incontinencia [Internet]. 2023 [citado el 13 de julio de 2023], Rev. R. Acad. Med. Catalunya, 2017; 131-135. Disponible en: http://ramc.cat/wp-content/uploads/2017/12/RAMC_2017_32_3.pdf
16. Alvarenga de Almeida M., AlmeidaA., Figueiredo E., Barbosa FLopes da Silva A., Disfunções de assoalho pélvico em atletas. 2023 [citado el 13 de julio de 2023], FEMINA | agosto 2011 | vol 39 | nº 8. Disponible en http://files.bvs.br/upload/S/0100-7254/2011/v39n8/a2695.pdf
17. Caetano A., Fernandes Tavares M., Baena de Moraes Lopes M. Incontinência urinária e a prática de atividades físicas. 2007 [citado el 9 de marzo del 2023]. Disponible en: https://www.scielo.br/j/rbme/a/99869n8hHmzgdB4sK59RWFd
18. Díaz F., Fuentes M., Rivadeneira A., Acuña L. Prevalencia de incontinencia urinaria en el posparto. 2017 [citado el 9 de marzo del 2023]. Rev Cubana Obstet Ginecol vol.43 no.2 Ciudad de la Habana abr.-jun. 2017. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-600X2017000200008
19. Valiente E., Enna make de rules.[ Fecha de publicación 2022;[citado el 9 de marzo del 2023, 2023]. Disponible en: https://ennawomen.com/es/blog/estrenimiento-y-suelo-pelvico-que-relacion-tienen/
20. 20. Borges de Oliveira F., Silva C., Carneiro E., Sutter G.Incontiencia urinaria en mujeres que practican actividad física: Un nuevo horizonte de prevención. 2 019 [citado el 9 de marzo del 2023].Cad. Edu Saúde e Fis 2019; 6 (12): 95-102. Disponible en: https://perineo.net/pub/oliveira2019.pdf
21. Cacciari LP, Dumoulin C, Hay-Smith EJ. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women: a cochrane systematic review abridged republication. Braz J Phys Ther. 2019;23(2):93-107.
22. 221. Fitz FF, Gimenez MM, de Azevedo Ferreira L, Matias MMP, Bortolini MAT, Castro RA. Pelvic floor muscle training for female stress urinary incontinence: a randomised control trial comparing home and outpatient training. Int Urogynecology J. mayo de 2020;31(5):989-98.

ANEXOS

Tabla 1.- Significancia de Oxford según la escala de PERFECT:

Fuente: CIDELM.

Elaborado por: Mejía Fátima.

Tabla 2.- Significancia de acuerdo con el Índice de Gravedad de Sandvik:

Fuente: CIDELM.

Elaborado por: Mejía Fátima.

Tabla 3.- Antecedente de relación entre el tipo de parto y Sandvik:

Fuente: Historial clínico CIDELM.

Elaborado por: Mejía Fátima.

Tabla 4.- Antecedente de relación entre el tipo de parto y Sandvik:

Fuente: Historial clínico CIDELM.

Elaborado por: Mejía Fátima.