Medicina

Anestesia regional continua vs. analgesia sistémica en cirugía mayor: resultados clínicos recientes

9 marzo 2026

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.39.89.001

AUTORES

Daniela Ninoska Rubio Ortiz. Universidad de Guayaquil, Médico General, Ecuador. https://orcid.org/0009-0004-7314-6673
Leidy Gisela Buele González. Médico General Universidad Central del Ecuador, Médico General, Ecuador. https://orcid.org/0009-0009-0071-4728
Rolando Paul Eras Condoy. Médico General Universidad Nacional de Loja, Médico General en el Hospital Básico 17bs, El Puyo. Ecuador. https://orcid.org/0009-0000-2400-0038
María Emilia Padilla Placencia. Médica Universidad Católica de Cuenca, Médico Ocupacional en Dranix, Ecuador. https://orcid.org/0009-0003-6624-901X
Edwin Alexander Loor Alvia. Médico Cirujano Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabí, Médico General en Funciones Hospitalarias Hospital Básico María Lorena Serrano. https://orcid.org/0009-0006-0558-5337

RESUMEN

Introducción: El control óptimo del dolor postoperatorio en cirugía mayor es un pilar fundamental para mitigar la respuesta neuroendocrina al estrés quirúrgico y facilitar la recuperación temprana. Históricamente, la analgesia sistémica basada en opioides ha sido el estándar, pero sus efectos adversos limitan la rehabilitación. La anestesia regional continua ha emergido como una alternativa robusta, aunque su superioridad clínica global y su perfil de riesgo-beneficio en la era de los protocolos de recuperación acelerada siguen siendo objeto de debate.

Objetivo: Analizar y comparar críticamente la evidencia reciente sobre los resultados clínicos de la anestesia regional continua frente a la analgesia sistémica en pacientes sometidos a cirugía mayor, evaluando eficacia analgésica, perfil de complicaciones y su impacto en la recuperación postoperatoria.

Método: Se realizó una revisión narrativa exhaustiva mediante una búsqueda bibliográfica en PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science y Google Scholar. Se seleccionaron artículos en inglés y español publicados preferentemente entre 1990 y 2025, priorizando metaanálisis, ensayos clínicos aleatorizados y guías de práctica clínica utilizando términos MeSH pertinentes.

Resultados: La evidencia sugiere que la anestesia regional continua (incluyendo analgesia epidural y bloqueos nerviosos periféricos continuos) proporciona un control superior del dolor dinámico en comparación con la analgesia sistémica endovenosa, reduciendo significativamente el consumo de opioides y sus efectos secundarios asociados, como el íleo paralítico y la depresión respiratoria. Sin embargo, los bloqueos fasciales guiados por ecografía están desplazando a la epidural en ciertos procedimientos debido a un perfil de seguridad más favorable, evitando la hipotensión inducida por la simpatectomía y los raros pero catastróficos hematomas neuroaxiales.

Conclusiones: La anestesia regional continua ofrece ventajas analgésicas y fisiológicas claras sobre la analgesia sistémica exclusiva en cirugía mayor. No obstante, la elección de la técnica debe ser individualizada, integrándose dentro de esquemas multimodales y protocolos ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) para optimizar los resultados clínicos a nivel global.

PALABRAS CLAVE

Dolor postoperatorio, anestesia conducción, analgesia epidural, analgésicos opioides, cirugía general, recuperación acelerada.

ABSTRACT

Introduction: Optimal postoperative pain control in major surgery is a fundamental pillar to mitigate the neuroendocrine response to surgical stress and facilitate early recovery. Historically, opioid-based systemic analgesia has been the standard, but its adverse effects hinder rehabilitation. Continuous regional anesthesia has emerged as a robust alternative, although its overall clinical superiority and risk-benefit profile in the era of enhanced recovery protocols remain a subject of debate.

Objective: To critically analyze and compare recent evidence on the clinical outcomes of continuous regional anesthesia versus systemic analgesia in patients undergoing major surgery, evaluating analgesic efficacy, complication profiles, and impact on postoperative recovery.

Method: A comprehensive narrative review was conducted through a literature search in PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science, and Google Scholar. Articles in English and Spanish published preferably between 1990 and 2025 were selected, prioritizing meta-analyses, randomized controlled trials, and clinical practice guidelines using relevant MeSH terms.

Results: Evidence suggests that continuous regional anesthesia (including epidural analgesia and continuous peripheral nerve blocks) provides superior dynamic pain control compared to intravenous systemic analgesia, significantly reducing opioid consumption and associated side effects such as paralytic ileus and respiratory depression. However, ultrasound-guided fascial plane blocks are displacing epidurals in certain procedures due to a more favorable safety profile, avoiding sympathectomy-induced hypotension and rare but catastrophic neuraxial hematomas.

Conclusions: Continuous regional anesthesia offers clear analgesic and physiological advantages over exclusive systemic analgesia in major surgery. Nevertheless, the choice of technique must be individualized and integrated into multimodal regimens and ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) protocols to optimize overall clinical outcomes.

KEY WORDS

Pain, postoperative, anesthesia, conduction, analgesia, epidural, analgesics, opioid, general surgery, enhanced recovery after surgery.

INTRODUCCIÓN

La cirugía mayor, que incluye intervenciones intracavitarias extensas (torácicas, abdominales, pélvicas) y ortopédicas mayores, desencadena una profunda respuesta de estrés metabólico, neuroendocrino e inmunológico. El dolor postoperatorio agudo mal controlado es uno de los principales perpetuadores de esta cascada fisiopatológica, asociándose con un aumento de la morbilidad perioperatoria, prolongación de la estancia hospitalaria y un mayor riesgo de cronificación del dolor^1,2.

Durante décadas, la piedra angular del manejo del dolor postoperatorio fue la analgesia sistémica, predominantemente mediante la administración intravenosa de agonistas de los receptores mu-opioides. Si bien son efectivos para modular la percepción nociceptiva central, los opioides conllevan una carga significativa de efectos adversos dosis-dependientes: náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO), sedación, depresión respiratoria, disfunción cognitiva postoperatoria, retención urinaria e íleo paralítico³. Estas complicaciones a menudo retrasan los hitos críticos de la rehabilitación, como la movilización temprana y la nutrición enteral.

En respuesta a estas limitaciones, la anestesia regional ha evolucionado desde técnicas de inyección única hacia la anestesia regional continua (ARC), que implica la colocación de catéteres perineurales o neuroaxiales para la infusión prolongada de anestésicos locales, frecuentemente combinados con adyuvantes. Estas técnicas no solo bloquean la transmisión del estímulo nociceptivo aferente de manera más completa, sino que también modulan la eferencia simpática, ofreciendo beneficios fisiológicos sistémicos^4,5. Sin embargo, la invasividad de estas técnicas, la necesidad de monitorización intensiva y el riesgo inherente de complicaciones neurológicas o infecciosas requieren un análisis riguroso. Este artículo revisa la evidencia clínica reciente comparando la ARC con la analgesia sistémica en el contexto de la cirugía mayor.

METODOLOGÍA

Para la elaboración de esta revisión narrativa, se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica sistemática en las bases de datos biomédicas de mayor relevancia: PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science y Google Scholar.

Se emplearon combinaciones de los siguientes términos controlados MeSH (Medical Subject Headings) y palabras de texto libre: «Anesthesia, Conduction», «Analgesia, Epidural», «Nerve Block», «Pain, Postoperative», «Analgesics, Opioid», «Analgesia, Patient-Controlled», «General Surgery», «Thoracic Surgery», «Orthopedic Procedures», y «Enhanced Recovery After Surgery». Operadores booleanos (AND, OR, NOT) fueron utilizados para refinar las ecuaciones de búsqueda (e.g., [Analgesia, Epidural OR Nerve Block] AND [Pain, Postoperative] AND [Analgesics, Opioid]).

Criterios de inclusión y exclusión:

Se priorizaron ensayos clínicos aleatorizados (ECA), revisiones sistemáticas, metaanálisis y guías de práctica clínica publicadas entre el 1 de enero de 1990 y enero de 2025.⁶Se incluyeron artículos redactados en inglés y español. Se excluyeron reportes de casos aislados, estudios preclínicos (modelos animales) y artículos cuya metodología se consideró defectuosa tras una evaluación crítica del sesgo. Se seleccionó un total de 20 referencias clave que representan el estado del arte y los cambios de paradigma históricos y recientes en la materia.

RESULTADOS

Fisiopatología:

Para comprender la superioridad de ciertas estrategias analgésicas, es imperativo analizar la fisiopatología del dolor agudo postoperatorio y la respuesta al estrés quirúrgico. La incisión y disección de los tejidos provocan un daño tisular directo que activa a los nociceptores periféricos (terminaciones nerviosas libres de las fibras A-delta y C). Este proceso, denominado transducción, convierte el estímulo mecánico y químico en un potencial de acción.

El trauma tisular induce la liberación de una «sopa sensibilizante» compuesta por prostaglandinas, bradiquinina, serotonina, sustancia P, histamina e iones potasio. Estos mediadores no solo activan los nociceptores, sino que disminuyen su umbral de disparo, un fenómeno conocido como sensibilización periférica, manifestado clínicamente como hiperalgesia primaria en el sitio de la incisión⁷.

Posteriormente, en la fase de transmisión, los impulsos ascienden por el ganglio de la raíz dorsal hasta el asta dorsal de la médula espinal. La llegada continua de impulsos nociceptivos provoca la liberación masiva de neurotransmisores excitatorios (glutamato y aspartato) y neuropéptidos (sustancia P y factor neurotrófico derivado del cerebro) que actúan sobre los receptores AMPA y NMDA de las neuronas de segundo orden. La activación prolongada del receptor NMDA permite una entrada masiva de calcio intracelular, desencadenando cascadas de quinasas (PKC, PKA) que amplifican la señal del dolor, fenómeno conocido como sensibilización central o wind-up. Esto se traduce en alodinia e hiperalgesia secundaria en los tejidos circundantes ilesos⁸.

Simultáneamente, los impulsos ascendentes a través de los tractos espinotalámicos y espinorreticulares activan el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (HHA) y el sistema nervioso simpático. La respuesta neuroendocrina al estrés se caracteriza por un aumento masivo de catecolaminas, cortisol, glucagón y hormona del crecimiento, junto con una supresión de la insulina. Esto genera un estado hipercatabólico e hiperglucémico, aumento del consumo miocárdico de oxígeno, hipercoagulabilidad (por activación plaquetaria y aumento del fibrinógeno) e inmunosupresión postoperatoria (disminución de células NK y linfocitos T)^1,9.

Presentación clínica:

La presentación clínica de un control analgésico subóptimo en el postoperatorio de cirugía mayor trasciende la mera queja subjetiva de dolor y se manifiesta como un síndrome sistémico.

Sistema Respiratorio: El dolor severo, especialmente en cirugías torácicas y abdominales altas, provoca una restricción de los músculos respiratorios (inmovilización antiálgica o splinting). Esto conduce a una disminución de la capacidad residual funcional (CRF), respiración superficial rápida, retención de secreciones, atelectasis y, en última instancia, hipoxemia y neumonía nosocomial¹⁰.
Sistema Cardiovascular: La descarga simpática produce taquicardia, hipertensión arterial, y aumento de la resistencia vascular sistémica. En pacientes con enfermedad coronaria subyacente, el desajuste entre el aporte y la demanda de oxígeno miocárdico precipita isquemia perioperatoria, arritmias o infarto agudo de miocardio.
Sistema Gastrointestinal: El tono simpático exacerbado inhibe la motilidad gastrointestinal, prolongando el íleo postoperatorio, complicando el reinicio de la nutrición enteral y aumentando el riesgo de dehiscencia anastomótica por isquemia microvascular simpaticomimética³.
Sistema Hematológico: La inmovilidad secundaria al dolor, sumada al estado de hipercoagulabilidad inducido por el estrés, eleva dramáticamente el riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar (TEP).

Abordaje diagnóstico:

El «diagnóstico» de la calidad de la analgesia debe ser proactivo, estandarizado y multidimensional. La evaluación del dolor es el quinto signo vital y debe realizarse en reposo y durante la movilización (dolor dinámico).

Escalas Unidimensionales: La Escala Visual Analógica (EVA) y la Escala Numérica (EN, 0-10) son las más utilizadas. Un puntaje >3 en reposo o >5 en movimiento requiere intervención inmediata.
Poblaciones Especiales: En pacientes intubados, con delirio postoperatorio o demencia, se emplean herramientas conductuales validadas como la escala CPOT (Critical-Care Pain Observation Tool) o PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia).
Evaluación Funcional: La eficacia analgésica real se mide por la capacidad del paciente para cumplir los objetivos de recuperación: toser y expectorar eficazmente (fundamental en cirugía torácica), deambular sin claudicación motora excesiva, y tolerar la fisioterapia respiratoria y motora¹¹.

Diagnóstico diferencial:

Cuando un paciente postoperatorio presenta dolor severo refractario al régimen analgésico instaurado, el clínico debe realizar un diagnóstico diferencial exhaustivo para distinguir el dolor «fisiológico» esperado de complicaciones agudas.

Falla Analgésica vs. Complicación Quirúrgica: Un aumento repentino en la severidad del dolor, un cambio en la localización, o la aparición de signos peritoníticos deben alertar sobre complicaciones como perforación intestinal, dehiscencia de anastomosis, sangrado intracavitario o isquemia mesentérica. En estos casos, administrar dosis de rescate de opioides sin una evaluación quirúrgica puede enmascarar un cuadro de abdomen agudo.
Síndrome Compartimental: En cirugía ortopédica o vascular de extremidades, un dolor punzante, desproporcionado a la incisión y resistente a analgésicos e incluso a bloqueos nerviosos previos, es el síntoma cardinal del síndrome compartimental agudo, requiriendo fasciotomía emergente.
Tipos de Dolor: Es crucial diferenciar el dolor nociceptivo somático (incisional, bien localizado), del dolor visceral (difuso, referido, a menudo acompañado de náuseas) y del dolor neuropático agudo (ardor, disestesias, descargas eléctricas secundarias a sección nerviosa intraoperatoria). La analgesia sistémica pura suele ser ineficaz para el dolor neuropático agudo, requiriendo adyuvantes como gabapentinoides o técnicas regionales¹².

Estrategias terapéuticas:

La elección de la técnica analgésica depende del sitio anatómico de la cirugía, las comorbilidades del paciente y la logística institucional. A continuación, se comparan las dos vertientes principales.

Analgesia Sistémica:

La analgesia sistémica contemporánea se basa en el concepto de analgesia multimodal, que implica el uso concomitante de diferentes clases de analgésicos que actúan en distintos sitios de las vías del dolor, buscando efectos sinérgicos y reduciendo la dosis (y toxicidad) de cada fármaco individual.

Opioides intravenosos (PCA): La Analgesia Controlada por el Paciente (PCA) con morfina, fentanilo o hidromorfona permite titular el fármaco a la necesidad del paciente, evitando los picos de toxicidad y valles de dolor de la administración intermitente. Sin embargo, no inhiben la respuesta refleja al estrés quirúrgico periférico y conllevan riesgos sustanciales de íleo y depresión respiratoria, especialmente perjudiciales tras cirugías abdominales mayores¹³.
AINEs y Paracetamol: Fundamentales como ahorradores de opioides (reducción de hasta un 30-50% del consumo de morfina). Los AINEs inhiben la síntesis de prostaglandinas periféricas y centrales (COX-1, COX-2). Sus limitaciones radican en el riesgo de sangrado postoperatorio, lesión renal aguda y toxicidad gastrointestinal.
Infusiones sistémicas de adyuvantes: La lidocaína intravenosa continua se ha validado en cirugía colorrectal para acelerar la recuperación del íleo y reducir el dolor nociceptivo y la hiperalgesia central. La ketamina (antagonista NMDA) en dosis subanestésicas previene la sensibilización central y el dolor agudo tolerante a opioides¹⁴.

Anestesia Regional Continua (ARC)

La ARC implica la colocación de un catéter por el cual se administra una infusión basal y/o bolos (a menudo controlados por el paciente – PCEA o PCRA) de anestésicos locales (bupivacaína, ropivacaína) y adyuvantes (opioides, dexmedetomidina).

Analgesia Epidural Continua (AEC): Históricamente considerada el gold standard para laparotomías mayores y toracotomías. Bloquea las raíces nerviosas aferentes somáticas y viscerales, así como las fibras simpáticas eferentes.
- Ventajas: Atenuación profunda de la respuesta neuroendocrina al estrés. Promueve el peristaltismo al bloquear los nervios simpáticos esplácnicos, permitiendo el predominio parasimpático (vagal), lo que reduce drásticamente el íleo postoperatorio. Excelente control del dolor dinámico^2,7.
- Desventajas: Simpatectomía extensa que causa hipotensión y retención urinaria. Fallo técnico (10-15%). Riesgos graves, aunque raros, como el hematoma epidural (particularmente complejo en pacientes con tromboprofilaxis), absceso epidural y daño neurológico.
Bloqueos Nerviosos Periféricos y Fasciales Continuos (cPNB): Con la llegada de la ultrasonografía, la anestesia regional ha migrado hacia el bloqueo de nervios terminales o la infusión de anestésicos en planos fasciales (donde discurren las ramas nerviosas). Ejemplos notables incluyen el bloqueo del plano del transverso del abdomen (TAP), el bloqueo del cuadrado lumbar (QL), y el bloqueo del plano del erector de la columna (ESP)^15,16.

Ventajas: Perfil de seguridad significativamente superior a la epidural. Evitan la simpatectomía profunda y la hipotensión sistémica. No causan retención urinaria. Tienen menos contraindicaciones en pacientes anticoagulados (especialmente los bloqueos periféricos distales o superficiales)Reducen dramáticamente el consumo de opioides frente a la analgesia sistémica pura^17,18.
Desventajas: Generalmente solo cubren el dolor somático de la pared abdominal o torácica, dejando parcialmente descubierto el dolor visceral intenso, requiriendo suplementación endovenosa.

Pronóstico y seguimiento:

La integración de la técnica analgésica en los protocolos ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) ha redefinido el pronóstico postoperatorio. Los regímenes ERAS desaconsejan fuertemente el uso de analgesia intravenosa basada exclusivamente en opioides debido a que el íleo, las náuseas y la sedación impiden la extubación temprana, la deambulación en las primeras 24 horas y la alimentación precoz¹⁹.

El seguimiento de los pacientes con ARC debe ser estrecho por parte del Servicio de Dolor Agudo (Acute Pain Service). Los catéteres epidurales y perineurales generalmente se mantienen entre 48 y 72 horas, dependiendo de la magnitud del estrés tisular. La transición de ARC a analgesia sistémica oral (AINEs, paracetamol, opioides débiles) debe realizarse de manera escalonada ( step-down ) antes de la retirada del catéter para evitar el rebote del dolor.

Un pronóstico clave a largo plazo es la prevención del Dolor Crónico Postoperatorio (DCPO), definido como el dolor que persiste más allá de los 3 meses de la cirugía, que carece de otra causa evidente y que impacta la calidad de vida. Estudios observacionales y revisiones sugieren que el uso de epidural torácica y anestesia regional agresiva perioperatoria disminuye la incidencia de DCPO, presumiblemente al prevenir la sensibilización central del asta dorsal durante la fase crítica del trauma tisular^8,20.

DISCUSIÓN

El debate sobre si la Anestesia Regional Continua es categóricamente superior a la Analgesia Sistémica ha evolucionado gracias a los avances farmacológicos y quirúrgicos. A principios de la década de 2000, metaanálisis contundentes demostraron que la analgesia epidural reducía la morbimortalidad general (incluyendo complicaciones pulmonares y eventos cardíacos isquémicos) frente a la PCA con opioides en cirugía abierta^2,7.

Sin embargo, en el panorama contemporáneo de 2026, la cirugía laparoscópica y robótica mínimamente invasiva ha reducido dramáticamente la agresión quirúrgica. En pacientes sometidos a cirugías laparoscópicas, el dolor visceral supera a menudo al dolor somático de las pequeñas incisiones portales. En este contexto, el balance riesgo-beneficio de una analgesia epidural (con sus riesgos de hipotensión y daño neurológico) frente a una infusión intravenosa de lidocaína y bloqueos TAP es desfavorable. Hoy en día, la evidencia recomienda reservar la AEC para cirugías abiertas de gran incisión (laparotomías supraumbilicales complejas, cirugía pancreática, esofaguectomías) o pacientes con patología pulmonar preexistente severa^10,13.

Por otro lado, la proliferación de la ecografía ha democratizado los bloqueos fasciales. Técnicas como el ESP (Erector Spinae Plane) continuo o el QL (Quadratus Lumborum) continuo proporcionan perfiles analgésicos que rivalizan con la epidural en cuanto a dolor somático, pero con un perfil hemodinámico inocuo, lo que permite movilizar al paciente horas después de la intervención, alineándose a la perfección con la filosofía ERAS¹⁸. La analgesia sistémica pura con opioides ha quedado relegada a un papel de rescate o para cirugías menores, siendo inaceptable como terapia exclusiva en cirugía mayor cuando hay modalidades regionales disponibles y no contraindicadas.

CONCLUSIONES

La Anestesia Regional Continua (tanto epidural como perineural) demuestra ser clínicamente superior a la analgesia sistémica basada en opioides para el control del dolor agudo postoperatorio en cirugía mayor, especialmente en el control del dolor dinámico (movimiento, tos).
La ARC reduce significativamente la incidencia de complicaciones cardiopulmonares y acelera la recuperación de la función gastrointestinal, facilitando el cumplimiento de los protocolos de recuperación acelerada (ERAS).
La Analgesia Epidural sigue siendo superior en el bloqueo conjunto del dolor somático y visceral en cirugía abierta extensiva, pero su perfil de efectos adversos (hipotensión, retención urinaria) y complicaciones neuroaxiales han impulsado un cambio de paradigma hacia opciones menos invasivas.
Los bloqueos fasciales ecoguiados continuos (TAP, QL, ESP) representan un punto intermedio óptimo en términos de eficacia y seguridad, proporcionando un excelente efecto ahorrador de opioides sin los compromisos hemodinámicos de las técnicas neuroaxiales.
La analgesia sistémica en la actualidad debe concebirse exclusivamente de forma multimodal (AINEs, paracetamol, adyuvantes como lidocaína o ketamina, y rescates minimizados de opioides) y, siempre que sea posible, servir como complemento de una técnica regional de base.

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ANEXOS

Tabla 1: Comparativa de Modalidades Analgésicas en Cirugía Mayor

CARACTERÍSTICA	ANALGESIA SISTÉMICA (PCA OPIOIDES)	ANALGESIA EPIDURAL CONTINUA	BLOQUEOS FASCIALES CONTINUOS (EJ. TAP/ESP)
Control del Dolor (Reposo)	Adecuado	Excelente	Muy Bueno
Control del Dolor (Dinámico)	Pobre a Moderado	Excelente	Bueno a Muy Bueno
Bloqueo Visceral	Analgesia Central	Sí (Bloqueo espinal de raíces aferentes)	Parcial o nulo (principalmente somático)
Hipotensión y Simpatectomía	Rara (depende de hipovolemia)	Muy Frecuente	Extremadamente Rara
Riesgo de Hematoma Catastrófico	Nulo	Presente (Neuroaxial)	Insignificante
Efecto sobre Íleo Postoperatorio	Lo prolonga (efecto µ-opioide)	Lo acorta drásticamente	Neutral a beneficio indirecto (ahorro opioide)
Técnica / Curva de aprendizaje	Baja	Alta	Moderada (Ecoguiada)