Aneurisma. Trabajo monográfico

AUTORES

1. Marina Sanz Poveda. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
2. Sandra Sancho Royo. Enfermera Hospital Royo Villanova (Zaragoza).
3. Cristina Garza Conde. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
4. Silvia Lázaro Guerrero. Enfermera Centro de Especialidades Grande Covian (Zaragoza)
5. Sara Gómez Zalba. Enfermera Hospital Royo Villanova (Zaragoza).
6. Lorena Navarro Hernández. Enfermera Hospital Ernest Lluch (Calatayud).

 

RESUMEN

La prevalencia de aneurismas es de entre 8-10% en varones con hipertensión, del 12% en pacientes que padecen enfermedad arterial periférica y del 8% en aquellos pacientes que presentan enfermedad coronaria.

Su fisiopatología se basa, principalmente, en la enfermedad aterosclerótica. Siendo los factores genéticos e inflamatorios responsables también de la formación de los aneurismas.

Su tratamiento se basa tanto en medidas higienicodietéticas como en tratamientos quirúrgicos.

PALABRAS CLAVE

Aneurisma, aneurisma aórtico – abdominal, tratamiento quirúrgico.

ABSTRACT

The prevalence of aneurysms is between 8-10% in men with hypertension, 12% in patients suffering from peripheral arterial disease and 8% in those patients with coronary artery disease.

Its pathophysiology is based mainly on atherosclerotic disease. Genetic and inflammatory factors are also responsible for the formation of aneurysms.

Its treatment is based on both hygienic and dietary measures and surgical treatments.

KEY WORDS

Aneurysm, aortic-abdominal aneurysm, surgical treatment.

DESARROLLO DEL TEMA

La enfermedad aneurismática afecta principalmente a hombres, de edad avanzada y caucásicos. La prevalencia de esta enfermedad aumenta notablemente con la edad, demostrando una prevalencia del 12,5% en 75-84 años, con una relación del 80% en hombres frente al 20% de mujeres. Factores de riesgo como el tabaquismo, la aterosclerosis y la hipertensión arterial aumentan la probabilidad de padecer esta enfermedad¹.

La primera causa de muerte en pacientes con aneurisma es la rotura de éstas, que pueden causar una hemorragia en la región¹.

Se considera que un aneurisma verdadero es una dilatación anormal de las tres capas que forman la pared arterial (íntima, media y adventicia), lo que resulta en un flujo sanguíneo alterado y una tendencia a la trombosis y/o ruptura de la arteria^1,2.

Según la morfología, se pueden clasificar en:

• Aneurisma fusiforme: el vaso se ve afectado en su totalidad (más frecuente).
• Aneurisma sacular: Cuando afecta solo a una parte del vaso, caracterizadas por tener un “cuello” y la presencia de un coágulo en su interior.
• Aneurisma disecante: Se realizan cuando las capas íntima y media de las arterias están rotas o desgarradas^2,3.

 

Según la localización en relación al diafragma, se pueden clasificar en aneurisma de aorta torácica y aneurisma aórtico abdominal siendo la más común y grave, representa el 0,85-2,0% de las muertes en personas mayores de 65 años^4,5.

ETIOLOGÍA:

Factores como la hipertensión arterial, el tabaquismo, la enfermedad aterosclerótica o el sexo masculino se constatan como factores de riesgo para desencadenar esta enfermedad.

La inflamación y la genética son también otras de las causas de aneurisma.

Los infiltrados inflamatorios se forman principalmente por linfocitos T y B, células de memoria que son presentadas activadas y con un patrón específico de expresión de moléculas de adhesión. A su vez, tienen la capacidad de producir citoquinas implicadas en la citotoxicidad celular. Dentro de los linfocitos B, el subgrupo IGA+, está correlacionado con mayores niveles de proteína C reactiva (PCR) así como con un mayor diámetro de los aneurismas de la aorta abdominal, lo cual plantea que esta población puede participar en la fisiopatología de estos aneurismas⁶.

Los aneurismas de la aorta torácica (AAT) pueden clasificarse como sindrómicos (que aparecen acompañados de manifestaciones fenotípicas a otros niveles) y no sindrómicos (que aparecen como una manifestación aislada, pero con agregación familiar, sugiriendo una base genética)⁷.

En cuanto a los sindrómicos, pueden ser consecuencia de síndromes como:

• El Síndrome de Marfan (SMF), causado por la mutación del gen fibrilina-1 (FBN1). Desarrollando estos pacientes AAT muy agresivos, de rápido crecimiento y con alto riesgo de rotura y disección a edades tempranas de la vida.
• El síndrome de Loeys-Dietz, conocido como aquella enfermedad autosómica dominante que resulta de la mutación de alguno de los genes que son codificadores para el receptor del factor de crecimiento transformante beta (TGFBR1 o TGFBR2).
• El Síndrome de Ehlers-Danlos vascular, que, produciéndose por la mutación del gen codificador de colágeno tipo 3, se caracteriza por una fragilidad vascular extrema.
• El síndrome de Turner, causado por una monosomía del cromosoma X (cariotipo 45 X0)⁷.

 

FISIOPATOLOGÍA:

Los aneurismas se definen a grandes rasgos como dilataciones patológicas de la pared de las arterias que aumentan >50% del diámetro del vaso, asociado a una degeneración de la capa media de las arterias y un ensanchamiento de la adventicia. Además, se sabe que es una patología asociada a la edad (prevalencia mayor en ancianos) y al sexo masculino⁸.

ASPECTOS HISTOPATOLÓGICOS:

La túnica externa o adventicia está formada por colágeno y elastina siendo éstos los que determinan las propiedades físicas de las paredes arteriales. La elastina tiene la capacidad de recuperar el calibre de la arteria, lo que se conoce como “memoria arterial”, mientras que el colágeno es el responsable de mantener la resistencia tensil o el tono arterial ante los incrementos de presión evitando la distensión excesiva y/o el ensanchamiento. Es decir, tanto el colágeno como la elastina a nivel de las capas arteriales tienen la función de mantener la integridad estructural y funcional de las mismas, por lo que sus cambios en los componentes pueden predisponer a dilatación o ruptura⁹.

La pared del aneurisma se caracteriza por presentar una pérdida de elastina y un alto metabolismo del colágeno, haciendo que éste disminuya. Así, el defecto estructural fundamental del aneurisma es la desintegración de ambos elementos, proceso que ocurre de forma natural en las arterias envejecidas (prevalencia mayor en ancianos)  pero que, en el caso de los aneurismas, es mayor y se asocia con actividad de elastasa y colagenasa (enzimas metabolizadoras de la elastina y el colágeno, respectivamente) especialmente elevadas⁹.

Es por esto que la integridad estructural y funcional de las arterias se ve claramente disminuida, ya que las propiedades elásticas y viscoelásticas de las arterias no son homogéneas. De esta manera, ante, por ejemplo, un aumento de la tensión sobre las paredes del vaso (como ocurre en HTA), el propio vaso no tendría la capacidad de retornar a su lúmen habitual (la ausencia de elastina disminuye la memoria arterial) y, además, cabría la posibilidad de rotura o ensanchamiento (ausencia de colágeno). Es entonces cuando el aneurisma tiene lugar⁹.

ASPECTOS GENÉTICOS:

Aunque las bases genéticas de los aneurismas no están definidas claramente, se considera que existe una predisposición genética que pueda causar defectos estructurales en los componentes de las paredes arteriales, el colágeno y la elastina, existiendo anomalías en la estructura, síntesis o secreción de alguno de los dos componentes⁹.

Los aneurismas con tendencia familiar presentan una prevalencia de la enfermedad entre parientes de primer grado del 5,4% a 33%… Además, éstos se dan en su mayoría en varones y especialmente más jóvenes que quienes no la tienen⁹.

FENÓMENOS INFLAMATORIOS:

Aunque menos importantes que la ausencia de los componentes estructurales elastina y colágeno, cabe destacar que los mediadores inflamatorios se encuentran presentes en el interior de los aneurismas en forma de macrófagos y linfocitos activados que se localizan en las tres capas arteriales⁹.

Pese a que éstas células parecen responsables de la patología que se observa en los procesos de aneurisma, no es posible aclarar con seguridad cómo se regula su actividad. Se sabe que las células linfocitarias asesinas naturales (“Natural Killer”, NK) interactuarían con estas células inflamatorias dirigiendo la respuesta inflamatoria hacia el punto arterial donde se origina el aneurisma⁹.

Este concepto surgió tras comprobar que en sangre periférica de pacientes con aneurisma y en tejidos aneurismáticos existía una mayor proporción de células NK y de linfocitos T, llegando a la conclusión de que las células NK contribuyen a amplificar la inflamación y la muerte celular en el interior del tejido vascular y son, además, responsables de la propagación del estado de inflamación crónico de los aneurismas ⁽⁹⁾.

Aunque algunos autores asocian los procesos de aneurisma con una coexistencia de HTA y de procesos ateroscleróticos, actualmente estudios coinciden que ambas situaciones (HTA y aterosclerosis) se presentan como factores de riesgo pero no resultan determinantes para el proceso de aneurisma y no siempre que tiene lugar un aneurisma coexisten estos procesos⁸.

A modo resumen, la fisiopatogenia de los aneurismas es claramente multifactorial, siendo la disminución de los componentes elastina y colágeno la causa más propicia para su aparición. También se ha de tener en cuenta el factor genético (anomalías en los componentes estructurales) y los fenómenos inflamatorios (sobre todo células NK).

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:

Actualmente las pruebas de imagen son la mejor herramienta para la visualización de aneurismas y para realizar posteriormente su monitorización o seguimiento. Aunque la mayoría de los aneurismas de aorta se diagnostican de forma incidental^10,11.

La radiografía simple es una prueba diagnóstica económica y fácilmente disponible, aunque no permite valorar el diámetro de los aneurismas, por lo que no se puede utilizar de manera aislada para el seguimiento¹¹.

En las radiografías simples de tórax, se suele visualizar el aneurisma mediante una deformación en el mediastino, o bien, como una sombra de la aorta torácica descendente. En las radiografías de abdomen se visualizan calcificaciones y borramiento de las líneas del músculo psoas¹⁰.

El ultrasonido representa una modalidad económica, de fácil acceso y es también precisa para la medición del aneurisma. Se puede usar combinada con el Duplex Doppler color. Utilizada para conocer la forma y localización del aneurisma junto al eco- Doppler^10,11.

El eco-Doppler, utilizada para el cribado de los aneurismas de aorta abdominal. Es una prueba económica e inocua, sin exposición a radiación ni a contrastes ionizantes. Suele ser útil para conocer la forma y localización del aneurisma¹¹.

La Tomografía axial computarizada o Angio-TAC, identifica lesiones aorto-iliacas incluyendo calcificaciones y trombos murales, indica el diámetro exacto del aneurisma y requiere bajas dosis de irradiación. Es la prueba más utilizada debido a su extensa disponibilidad, rápida realización y alto valor diagnóstico^2,11.

La resonancia magnética nuclear es el método sustitutivo o complementario del angiotac. Su desventaja es que no puede realizarse en pacientes con implantes metálicos o claustrofóbicos, además de que su coste es elevado. Su ventaja es la ausencia de radiación, y puede recomendarse en pacientes jóvenes y/o con insuficiencia renal moderada. Permite determinar la anatomía de la aorta y sus ramas, el tamaño de aneurisma y las características del tejido^2,11,12.

La Angiografía convencional, llegó a ser muy usada, pero actualmente ya no se recomienda como examen diagnóstico por ser más invasivo, presenta mayor toxicidad por el medio de contraste, tiene posibilidad de provocar embolismo y ruptura arterial causada por el catéter y las guías utilizadas y no visualiza el  diámetro total^2,12.

TRATAMIENTO:

TRATAMIENTO MÉDICO:

• Medidas higienicodietéticas: control de los factores de riesgo cardiovascular, realizando dieta cardiosaludable, cesar el hábito tabáquico, realizar ejercicio físico regular, control de glucemia, presión arterial y cLDL (colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad).  Especialmente el abandono del hábito tabáquico está relacionado con la disminución del crecimiento^2,13.
• Tratamiento farmacológico: El uso de fármacos específicos se encuentra en diversos estudios y de momento la evidencia de su utilidad es baja o muy baja¹³. No obstante, se pueden tratar mediante betabloqueantes y antihipertensivos, con el fin de controlar la frecuencia cardíaca y la presión arterial⁴.

 

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

La supervivencia no mejora sustancialmente mediante reparación electiva en aneurismas aórticas abdominales menores de 5,5 cm, aunque en mujeres se puede considerar la reparación quirúrgica a partir de diámetros inferiores, puesto que presentan mayor índice de ruptura que los hombres en aneurismas de mejor tamaño. En general, a partir de los 5,5 cm se considera mayor el beneficio de la cirugía que el riesgo de la intervención².

• Embolización endovascular: Procedimiento por el que mediante la inserción de oclusores se interrumpe el riego sanguíneo, tratando así vasos sanguíneos anormales en cerebro u otras partes. El acceso se realiza mediante un catéter a través de la arteria femoral desde la zona inguinal. Cuando el catéter está situado en la posición, se colocan partículas pequeñas, gomas, espirales metálicos, o un globo de modo que el aneurisma quede rellena y así sellar el vaso. Las espirales se las conoce también como “coils”¹⁴.
• Dispositivos diversores de flujo: utilizados en el tratamiento endovascular de aneurismas intracraneales. Existen varios tipos,siendo el más utilizado el Pipeline® embolization device (PED) el más utilizado. Es una malla cilíndrica metálica autoexpandible que permite la reconstrucción del vaso. Su implantación necesita el uso de antiagregantes plaquetarios durante 12 semanas para evitar la formación de trombos en el dispositivo¹⁵.
• Reparación Endovascular (EVAR): Por medio de la arteria femoral, mediante un catéter y con la ayuda de una guía metálica se introduce un stent (tubo o espiral de metal, recubierto por material sintético) que se adherirá a la pared arterial. Una vez situado en la zona del aneurisma, el stent se abre y se fija a las paredes de la aorta. Se utiliza un sistema de guía para colocarlo en su lugar y abrirlo, protegiendo el vaso. Se utiliza imagen de radiografía para guiar los alambres hasta su posición. Una vez colocado se realiza una angiografía TC para comprobar la correcta circulación sanguínea^16,17.
• Clipaje: Se realiza en aneurismas cerebrales. Durante una craneotomía abierta (procedimiento por el que mediante una incisión para dejar expuesto el cráneo y posterior extracción de fragmento óseo, permite la introducción de un endoscopio)^17,18. Quedando expuesta la arteria con aneurisma, se coloca una grapa de metal en el cuello del aneurisma, evitando la circulación sanguínea por el saco de la aneurisma evitando así su rotura^19,20.

 

TRATAMIENTO DE URGENCIA ANTE UNA ROTURA:

La rotura de un aneurisma es una situación de emergencia, por lo que debe estarse atento a los signos precursores de la expansión o disección del aneurisma como el aumento del dolor, diferencias de presiones arteriales y pulsos periféricos entre miembros superiores e inferiores, cambios en el nivel de conciencia y de las funciones sensitivas y motoras³.

Para prevenir que suceda antes de la realización de la cirugía conviene aplicar unas medidas preventivas para disminuir el riesgo como:

• Reposo en cama con piernas rectas.
• Mantener un entorno tranquilo, aplicando medidas para reducir el estrés.
• Evitar esfuerzos durante la defecación y realizar apneas durante el movimiento.
• Administración de betabloqueantes y antihipertensivos según pauta prescrita ⁽³⁾.

 

Estas medidas tienen como finalidad evitar el aumento de presión intraabdominal que puede elevar así mismo la presión de los vasos sanguíneos³.

En el momento en el que se sospecha de una posible rotura de aneurisma, se ha de preparar al paciente para una cirugía vascular de urgencia, para ello es necesario 2 vías periféricas, pero se restringe la fluidoterapia permitiendo de esta manera la hipotensión permitida²¹.

La hipotensión permitida o hemostasia hipotensiva, hace referencia a la restricción de la administración de líquidos intravenosos durante el preoperatorio e intraoperatorio hasta la realización de la cirugía con una presión sistólica entre 70 y 90 mmHg. Este estado de hipotensión, permite la aparición de trombo evitando la hemodilución e hipotermia que potenciaría un mayor sangrado producido por el aporte de un gran volumen de líquidos. Si fuera imprescindible la administración de fluidos, se recomiendan sueros cristaloides, plasma y hematíes. El control del dolor, es fundamental para mantener la hipotensión permisiva, se realiza mediante anestesia local²¹.

CIRUGÍA VASCULAR:

El paciente es trasladado a quirófano, se realiza cirugía abierta o cirugía endovascular. En este punto es recomendable la transfusión de sangre y hemoderivados, con un aporte de plasma y hematíes en proporción 1:1²¹.

Si se realiza cirugía abierta se llevará a cabo con anestesia general, que necesita de la infusión de grandes volúmenes para mantener una presión arterial adecuadas, lo que aumenta el riesgo de hemorragia, hipotermia, y coagulopatías, además es necesaria la administración de miorrelajantes, para disminuir el tono de la pared abdominal, lo que puede contribuir al paso de una rotura aórtica contenida a una rotura franca²¹.

Las últimas recomendaciones proponen “endoclampaje” previo a la laparotomía para después hacer uso de un balón para la oclusión aórtica a través de la vía femoral, colocándose por encima de la rotura del aneurisma en pacientes hemodinámicamente inestables²¹.

 

CONCLUSIONES

Los aneurismas tienen una prevalencia elevada en nuestra población. Consiste en un ensanchamiento anormal de la pared de las arterias, que puede cursar de forma silente durante un periodo largo de tiempo.

Puede estar ocasionado por fenómenos histopatológicos, aspectos genéticos o fenómenos inflamatorios.

El tratamiento puede ser médico, mediante medidas dietéticas o farmacológicas, o quirúrgico, a través de una reparación endovascular.

La mayor urgencia de esta patología se relaciona con la rotura espontánea de estos aneurismas, que requiere de una atención inmediata, así como de una cirugía de reparación inminente.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Riumbau V, Guerrero F, Montañá X, Gilabert R. Aneurisma de aorta abdominal y enfermedad renal. Revista Española de Cardiología. [Internet]. 2007 [Consultado 19 marzo 2024]; 60 (6): 639-54. Disponible en: https://www.revespcardiol.org/en-aneurisma-
   aorta-abdominal-enfermedad-vascular-articulo-13107121
2. Torres Gutiérrez, P.M. Ibarra, A. Aneurisma Aórtico. Temas de Medicina Familiar. [Internet]; 30 noviembre 2016. [Consultado 28 marzo 2024]. Disponible en: https://preventiva.wordpress.com/2016/11/30/aneurisma-aortico/
3. LeMone, P., Burke, K. Capítulo 35. Respuesta a la alteración de la perfusión de los tejidos periféricos. En: Enfermería medicoquirúrgica. Vol II. 4ºed. Madrid: Pearson Prentice Hall; 2009. [Consultado 28 marzo 2024] p. 1170-1175. Disponible en: http://ifssa.ddns.net/biblioteca/files/original/22de71d5d43f3d499d93ce6d1f42ba93.pdf
4. Poblete, R. Aneurisma o disección. Un concepto nunca bien definido. Rev. Chilena de Cirugía [Internet]; octubre 2004. [Consultado 28 marzo 2024]; 56(5), 417-20. Disponible en: https://www.cirujanosdechile.cl/revista_anteriores/PDF%20Cirujanos%202004_05/
   Rev.Cir.5.04.(02).AV.pdf
5. García-Fuster, R. Aneurismas de aorta ascendente: tratamiento quirúrgico. Cirugía Cardiovascular [Internet]; 2015. [Consultado 28 marzo 2024]; 22(4): 195-199. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1134009615000145
6. Ocaña Pérez ES. Estudio de factores inmunológicos y genéticos en aneurisma de aorta abdominal [tesis doctoral]. Cádiz: Fundación Dialnet, Universidad de Cádiz. 2004. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/tesis?codigo=52187
7. Fortuny E, Cañadas V, Vilacosta I. Aneurisma aórtico en síndromes hereditarios.Diagnóstico diferencial con el síndrome de Marfan [Internet]. 2011 [Consultado 19 abril 2024]; 46(3): 105-108. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-cardiocore-298-articulo-aneurisma-aortico-sindromes-hereditarios-diagnostico-S1889898X11000624
8. Manual AMIR Neurología y Neurocirugía. Edición 14º. AMIR. 2021. [Consultado 24 abril 2024].
9. Pobletes, Dr. R. Patogenia de los aneurismas inespecíficos. Revista Chilena de Cirugía, Vol 56 (nº2), abril 2019, págs. 191-198. [Consultado 24 abril 2024]. Disponible en: https://www.cirujanosdechile.cl/revista_anteriores/PDF%20Cirujanos%202004_02/Rev.Cir.2.04.(18).AV.pdf.
10. Mexicana, R., Rafael Gutiérrez, A., Fabela, C. S., Carreño, A. G., Guzmán De La Garza, E., Aguirre. Aneurismas de aorta. Rev Mex Angiol [Internet]. 2005 [Consultado 30 enero 2024]. Vol.33(4): 114-127. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/revmexang/an-2005/an054d.pdf
11. Gutiérrez-Julián J.M., Zanabili A.A., Al-Sibbai. Endofugas tipo II tras tratamiento endovascular de los aneurismas de aorta abdominal: incidencia, factores predisponentes, pruebas diagnósticas, indicaciones y alternativas terapéuticas. [Internet]. Vol.61. Science Direct. 2012 [Consultado 30 enero 2024]. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0003317009140038?casa_token=PomT1nboinwAAAAA:E236DW21C_SoUSzDMGqmYyOXoeLmVO8cuD_I9ScR16zMKlS9iQRse5JEEjH3L5wkr2FR-1IEw2s
12. Vega J, Gonzalez D, Yankovic W, Oroz J, Guaman R, Castro N. Aneurismas de la aorta torácica: Historia natural, diagnóstico y tratamiento. Rev chil cardiol [Internet]. 2014 [Consultado 26 marzo 2024]; 33(2):127–35. Disponible en: https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-85602014000200007
13. Lahoz C, Gracia C.E, García LR, Montoya S.B, Hernando Á.B. SEA-SEACV 2015: Guía para el diagnóstico y tratamiento del aneurisma de aorta abdominal. Clínica e Investigación en Arteriosclerosis [Internet]. marzo de 2016 [Consultado 24 marzo 2024]; 28(1): 1–49. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0214916816300262
14. Embolización endovascular. En: MedlinePlus en español Bethesda (MD): Biblioteca Nacional de Medicina (EE UU) [Internet]. 2021 [Consultado 24 marzo 2024]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/007277.htm
15. Rufino Saavedra C, Castillo Rangel C, Pichardo Uribe O., Castillón Benavides O, Picazo Orijel A. Reconstrucción endovascular de aneurisma intracraneal mediante dispositivo diversor de flujo Pipeline®. Reporte de 2 casos y revisión de la literatura. Revista de la Facultad de Medicina (México). [Internet]. junio de 2019 [Consultado 24 marzo 2024] ;  62(3): 20-26. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci
    _arttext&pid=S0026-17422019000300020&lng=es
16. Reparación endovascular – aneurisma aórtico. En: MedlinePlus en español Bethesda (MD): Biblioteca Nacional de Medicina (EE UU) [Internet]. 2021 [Consultado 15 marzo 2024]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/007391.htm
17. Aneurisma aórtico: reparación endovascular [Internet]. Bupa Salud. 2021 [Consultado 15 marzo 2024]. Disponible en: https://www.bupasalud.com/salud/cirugia-aneurisma-aortico
18. Reparación de aneurisma cerebral. En: MedlinePlus en español Bethesda (MD): Biblioteca Nacional de Medicina (EE UU) [Internet]. 2021 [Consultado 19 marzo 2024]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/007372.htm
19. Cirugía del cerebro. En: MedlinePlus en español Bethesda (MD): Biblioteca Nacional de Medicina (EE UU) [Internet]. 2021 [Consultado 19 marzo 2024]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003018.htm
20. Clipaje [Internet]. Neurocirugía contemporánea. 2019 [Consultado 19 marzo 2024]. Disponible en:  http://neurocirugiacontemporanea.com/doku.php?id=clipaje
21. Merino de la Hoz F. 1.2.3 Sueroterapia Intravenosa. Enfermería Clínica I. 2011-2012 [Internet]. Universidad de Cantabria; [Consultado 7 de mayo de 2024]. Disponible en: https://ocw.unican.es/pluginfile.php/837/course/section/901/Tema%25201.2.3%2520Sueroterapia%2520intravenosa.pdf