Apendagitis aguda, diagnóstico en urgencias de dolor abdominal.

AUTORES

1. Marta García Castelblanque. Graduada en Medicina. CS Almozara. Sector II. Zaragoza.
2. María Durán Serrano. Graduada en Medicina. Residente de 4º año de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Irene Morales Hernández. Graduada en Medicina. CS Almozara. Sector II. Zaragoza. Email:
4. Laura Galino Serrano. Graduada en Medicina. CS Rebolería. Sector II. Zaragoza.
5. Alba Barberán Bernardos. Graduada en Medicina. CS Las Fuentes Norte. Sector II. Zaragoza.
6. Rosalía Díaz Royo. Graduada en Medicina. CS Rebolería. Sector II. Zaragoza.

RESUMEN

La apendagitis epiploica es una entidad poco frecuente causada por la inflamación de los apéndices epiplóicos localizados en la superficie del colon a consecuencia de su torsión o trombosis venosa espontánea. Se trata de una patología que cursa con dolor abdominal de relativa intensidad y que puede presentar defensa abdominal a la exploración. Es necesaria su sospecha clínica y la realización de pruebas de imagen, siendo el TAC la técnica de elección para su diagnóstico. Es importante tenerla en cuenta en el diagnóstico diferencial de patologías potencialmente quirúrgicas ya que se trata de un proceso benigno y autolimitado cuyo tratamiento fundamental son los analgésicos y/o antiinflamatorios.

PALABRAS CLAVE

Apendagitis, dolor abdominal, apéndice epiplóico.

ABSTRACT

Epiploic appendagitis is a rare entity caused by inflammation of the omental suspicions located on the surface of the colon as a result of its torsion or spontaneous venous thrombosis. It is a pathology that presents with abdominal pain of relative intensity and that may present abdominal defense on examination. Clinical suspicion and imaging tests are necessary for diagnosis. CT being the diagnostic technique of choice. It is important to take it into account in the differential diagnosis of potentially surgical pathologies, since it is a benign and self-limiting process whose fundamental treatment is analgesics and/or anti-inflammatories.

KEY WORDS

Appendagitis, abdominal pain, epiploic appendage.

INTRODUCCIÓN

La apendagitis epiplóica es una inflamación de los apéndices epiplóicos del tejido adiposo del colon, como consecuencia de su torsión o trombosis venosa espontánea. Se puede manifestar con un dolor abdominal agudo en cualquier localización. Se diagnóstica mediante pruebas de imagen y el tratamiento es conservador, con un pronóstico excelente. Aunque no es muy frecuente, se trata de una patología que debemos tener en cuenta en el diagnóstico diferencial del dolor abdominal en urgencias ya que puede asemejarse a otras patologías intraabdominales que si requieren un tratamiento específico o incluso quirúrgico.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 37 años sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés ni tratamiento crónico que acude a Urgencias por presentar dolor abdominal localizado en fosa inguinal derecha y región inguinal ipsilateral de 4 días de evolución que ha ido aumentando de intensidad. El dolor empeora con la deambulación y las maniobras de Valsalva (toser, agacharse). Asocia disuria, sin polaquiuria ni urgencia miccional. No hematuria ni coluria. Niega uretritis, secreción uretral ni contacto sexual de riesgo. Alguna deposición diarreica aislada, sin productos patológicos (máximo 3 al día que se autolimitaron). No náuseas ni vómitos. Orexia conservada. No ha tomado analgesia salvo hoy, con Paracetamol 1 gr por la mañana con alivio parcial de la sintomatología. Afebril.

A la exploración, se encuentra consciente y orientado, buen estado general, eupneico en reposo, hemodinámicamente estable (tensión arterial 133/87 mmHg, frecuencia cardíaca 80 lpm, temperatura 36.3ºC, frecuencia respiratoria 17 rpm y saturación de oxígeno 97%). Auscultación cardíaca: tonos rítmicos, sin auscultarse soplos. Auscultación pulmonar: normoventilación en todos los campos, sin ruidos sobreañadidos. Abdomen blando y depresible, intensamente doloroso a la palpación en fosa iliaca derecha, hipogastrio y zona púbica, sin llegar a palparse hernias ni con maniobra de valsalva, signo de blumberg positivo, peristaltismo presente. Puño percusión renal bilateral negativo. Exploración genital sin hallazgos. Extremidades inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda, pulsos distales presentes y simétricos.

Se solicita analítica de sangre y orina y ecografía abdominal. Se inicia tratamiento analgésico intravenoso con buena respuesta. Los resultados de las exploraciones complementarias muestran analítica sanguínea con parámetros dentro de la normalidad y analítica de orina no patológica. Se realiza ecografía abdominal evidenciándose hiperrefrigerancia de la grasa mesentérica en la fosa abdominal derecha y una estructura aparentemente tubular en fosa ilíaca derecha con desflecamiento parietal y aumento de tamaño hasta 26 mm que no es posible precisar si corresponde al apéndice cecal o a un asa ileal engrosada (anexo: imagen 1). Ante dichos hallazgos se completa el estudio con tomografía axial computarizada (TAC) confirmándose la presencia de un nódulo graso de 16 mm adyacente a la pared lateral derecha de sigma en fosa iliaca derecha con leve trabeculación de la grasa adyacente, hallazgos que sugieren apendagitis epiploica sigmoidea (anexo: imagen 2).

Una vez confirmado el diagnóstico se contacta con el servicio de Cirugía General quienes, tras valorar al paciente, el cual presenta mejoría del dolor tras la analgesia administrada con exploración abdominal que descartar abdomen agudo, deciden manejo conservador con control sintomático ambulatorio por lo que se da de alta al paciente del servicio de Urgencias.

DISCUSIÓN

Los apéndices epiploicos son pequeñas prolongaciones peritoneales, inferiores a 5 cm de diámetro que contienen vasos y grasa, localizados en la superficie serosa del colon desde el ciego a la unión recto-sigma. Debido a su forma pediculada y exceso de movilidad pueden sufrir ocasionalmente la torsión o trombosis venosa espontánea lo que provoca una enfermedad inflamatoria conocida como apendagitis epiploica¹. Dicho término fue acuñado por primera vez por Lynn y colaboradores en 1956². La obesidad y el sobrepeso se consideran factores de riesgo ya que aumentan el tamaño y número de apéndices³. La actividad intensa aumenta la movilidad de los mismos en el interior del abdomen y las comidas copiosas facilitan la ectasia esplénica y trombosis⁴. Se puede observar a cualquier edad, aunque se ha observado una predilección por adultos jóvenes de sexo masculino³. Su prevalencia todavía se desconoce, aunque se trata de un proceso poco frecuente pese a que cada vez se diagnostican más casos, probablemente en relación con su cambio en el diagnóstico². Históricamente, solía diagnosticarse en el mismo acto quirúrgico o mediante estudio histológico de la pieza quirúrgica. En la actualidad, ha habido un aumento de la incidencia debido al desarrollo de las técnicas de imagen y su uso en el estudio del dolor abdominal agudo en urgencias^2,3,4.

El cuadro clínico típico suele tener como síntoma principal el dolor abdominal, predominantemente localizado en hemiabdomen inferior, no irradiado, que puede asociar defensa abdominal^1,2. Suele ser de inicio súbito y relativa intensidad⁴. Por lo demás, el paciente suele presentar un estado general conservado¹. Puede acompañarse de distensión abdominal o náuseas, pero no llega a asociar vómitos ni alteraciones del ritmo deposicional³. Es excepcional que asocia sintomatología sistémica como fiebre².

Las pruebas de laboratorio no son concluyentes, suelen ser normales o presentar ligera leucocitosis, neutrofilia y/o elevación de reactantes de fase aguda¹. Las pruebas de imagen que habitualmente se utilizan son la ecografía y el TAC, aunque en la primera no siempre suelen verse alteraciones ya que en función de las características del paciente, la localización de la apendagitis y la experiencia del explorador puede ser difícil localizar el foco inflamatorio³. Los datos ecográficos que pueden visualizarse son: masa redondeada, hiperecoica, lobulada, no compresible, rodeada por un anillo periférico hipoecoico y con un aumento de la grasa circundante y ausencia de flujo central por eco-doppler^2-5. El TAC abdominal se considera la prueba de elección³, ya que es la prueba más sensible y específica. Los hallazgos característicos son la visualización de una imagen ovalada de densidad grasa, adyacente a la serosa del colon, rodeada por fino halo de tejido hipodenso y cuyo centro puede mostrarse hiperatenuante⁵. Puede asociar engrosamiento del peritoneo parietal y/o de la pared del colon y suele visualizarse una hiperrefrigerancia de la grasa circundante². Es imprescindible realizar el diagnóstico diferencial con patologías más frecuentes como la apendicitis, diverticulitis, infarto omental, patología ginecológica o cólico renal, entre otras.

Se trata de una patología autolimitada y benigna, cuyo tratamiento es conservador y sintomático a base de analgésicos y/o antiinflamatorios, reposo relativo y dieta blanda. No suele ser necesario el ingreso⁴, la antibioticoterpia ni el tratamiento quirúrgico². El tratamiento suele prolongarse durante 5-7 días y el cuadro suele remitir por completo a los 10-14 días; sin embargo, los cambios radiológicos pueden tardar en resolverse por completo hasta 6 meses⁶. El pronóstico es muy bueno, y las complicaciones prácticamente anecdóticas, aunque se han descrito la obstrucción por contigüidad, la formación de absceso, invaginación o perforación^2,3.

La apendagitis epiploica primaria es una causa rara de inflamación intraabdominal con sintomatología poco específica por lo que es necesaria la sospecha clínica y el uso de imágenes para realizar el diagnóstico y evitar cirugías innecesarias¹.

BIBLIOGRAFÍA

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4. Reyes-Balaguer J. Cartas al director: Apendagitis epiploica: una causa infrecuente de dolor abdominal a tener en cuenta en atención primaria. Semergen. 2014;40(8):478.
5. Sainz J, et al. Apendagitis epiploica: Hallazgos radiológicos en ecografía y TC. Seram, 1(1). Recuperado a partir de https://piper.espacio-seram.com/index.php/seram/article/view/9476.
6. Herrera R. Apendagitis aguda. Rev facultad medicina UNAM. Vol. 61, n.o 4, julio-agosto 2018.

ANEXOS

Imagen 1. Hallazgos ecográficos.

Imagen 2. Hallazgos radiológicos en TAC.