Apendagitis epiploica: un caso clínico

AUTORES

1. Javier Martínez Ballabriga. MIR Medicina Familiar y Comunitaria. Sector II Atención Primaria Zaragoza-Hospital Universitario Miguel Servet.
2. Natalia Sacristán Ferrer. MIR Medicina Familiar y Comunitaria. Sector II Atención Primaria Zaragoza-Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Lucía Martínez Álvarez. MIR Medicina Familiar y Comunitaria. Sector II Atención Primaria Zaragoza-Hospital Universitario Miguel Servet.
4. José María Errea Albiol. MIR Medicina Familiar y Comunitaria. Sector II Atención Primaria Zaragoza-Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

La apendagitis epiploica aguda es una rara causa de dolor abdominal agudo pero el dolor abdominal es uno de los motivos de consulta más frecuentes en los servicios de Urgencias en España, se estima que corresponde con el 10% de las consultas en este servicio¹. En este caso clínico quiero resaltar una patología que, si bien es poco frecuente, también se ha observado infradiagnosticada. Quiero recordar su existencia y su posible inclusión entre los diagnósticos diferenciales de dolor abdominal agudo.

El caso trata sobre una mujer de 41 años que acude a nuestro S. Urgencias por un cuadro de dolor abdominal agudo en fosa iliaca izquierda de 24h de evolución que no ha mejorado pese a analgesia v.o y con afectación del estado general. Entre los hallazgos analíticos sólo destacaba una elevación de PCR y discreta leucocitosis, y se llegó al diagnóstico de apendagitis aguda tras la realización de un TC abdominal por persistencia del dolor. La paciente mejoró tras permanecer 24h en una sala de observación con control analgésico y fue dada de alta con posterior mejoría.

El principal objetivo de este trabajo es recordar o enseñar la existencia de esta patología y comenzar a tenerla en nuestros posibles diagnósticos diferenciales de dolor abdominal agudo, una vez se han descartado otras causas potencialmente más graves y que requieren intervenciones urgentes.

PALABRAS CLAVE

Abdomen agudo, abdomen agudo, apendagitis, apéndice epiploica, requerimiento epiplóico, torsión.

ABSTRACT

Acute epiploic appendagitis is a rare cause of acute abdominal pain, but abdominal pain is one of the most frequent reasons for consultation in the Emergency services in Spain. It is estimated that it corresponds to 10% of the consultations in this service. I want to highlight a pathology that, despite being rare, has also been underdiagnosed. I want to remind its existence and a possible inclusion among the differential diagnoses of acute abdominal pain.

The case deals with a 41-year-old woman who came to our Emergency Department for acute abdominal pain in the left iliac fossa of 24 hours of evolution that has not improved despite oral analgesia and affected general condition. Only an elevated CRP and a slight leucocytosis stood out, and the diagnosis of acute appendagitis was reached after performing an abdominal CT due to persistent pain. The patient improved after spending 24 hours in an observation room with analgesic control and was discharged from the Hospital with subsequent improvement.

The main objective of this work is to present or remember the existence of this pathology and begin to include it in our possible differential diagnoses of acute abdominal pain, once other potentially more serious causes have been ruled out and require urgent interventions.

KEY WORDS

Abdomen agudo, acute abdomen, appendagitis, appendix epiploica, apéndice epiploico, torsion.

INTRODUCCIÓN

La apendagitis epiploica, término descrito por vez primera por Lynn y co en 1956² se define como una torsión del pedículo vascular o trombosis espontánea de los vasos que irrigan los apéndices del epiplón colónico. Es una patología benigna que habitualmente se resuelve espontáneamente y no requiere intervención quirúrgica. La incidencia es mayor en la cuarta y quinta décadas de la vida. En 2008³ en Francia, se observó una incidencia de 8.8 casos por millón de habitantes y año, en un seguimiento de 3 años en un servicio de Urgencias. La incidencia es desconocida, pero se cree que alrededor de un 2-8% de las sospechas de diverticulitis son agudas, según un estudio realizado en Málaga en el año 2019⁴.

La clínica se caracteriza por ser un dolor abdominal agudo que puede localizarse en cualquier parte del abdomen, aunque la localización más frecuente es en la fosa iliaca izquierda por afectación de la zona sigmoidea. Analíticamente no suele producir leucocitosis, y principalmente puede elevar los reactantes de fase aguda como PCR. No es habitual el cambio de ritmo intestinal o la fiebre. Esta presentación tan inespecífica obliga a descartar muchas otras causas más frecuentes de dolor abdominal agudo como la diverticulitis (principal diagnóstico diferencial), apendicitis, hernias estranguladas, obstrucciones intestinales, infartos mesentéricos, enfermedad inflamatoria intestinal, patología vascular aguda como aneurisma de aorta abdominal, etc. El diagnóstico puede realizarse por ecografía abdominal, pero se ha demostrado poco sensible⁵ y la mayoría de los casos el diagnóstico definitivo se realiza por TC abdominal, o incluso intraoperatorio según la disponibilidad de pruebas complementarias.

El tratamiento consiste en analgesia con antiinflamatorios no esteroideos (AINE’s) vía oral y reposo relativo. El pronóstico es excelente y suelen resolverse sin complicaciones.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Nuestro caso trata sobre una paciente mujer de 41 años. Maestra de profesión y nacida en España. Casada. 2 gestaciones con un parto vía vaginal y una cesárea. FUR 15 días antes de su visita a S. Urgencias.

Acude a Urgencias por un cuadro de dolor abdominal en fosa iliaca izquierda de 24h de evolución, que se inició el día anterior durante la noche y que le interrumpió el descanso nocturno. No ha mejorado pese a analgesia vía oral en domicilio. No asocia fiebre. No alteraciones del ritmo deposicional habitual. Náuseas sin vómitos. No sangrado vía urinaria, vaginal ni en las deposiciones. Última deposición el día anterior de características normales.

Paciente con antecedentes médicos de síndrome ansioso-depresivo en contexto de duelo patológico (fallecimiento hermano) actualmente sin tratamiento y en remisión. Fumadora ocasional de 10 cigarrillos/semana. Alcohol ocasional. No consumidora de otros tóxicos. IMC 23. Vida muy activa y deportista. Dieta equilibrada.

Como antecedentes familiares destaca fallecimiento de hermano con 45 años por Carcinoma Colorrectal. Motivo por el cual se le realizó colonoscopia hace 1 año, sin hallazgos.

Dos intervenciones quirúrgicas: Cesárea en 2º embarazo y artroscopia por rotura de LCA de rodilla izquierda.

Hallazgos clínicos:

A la exploración física, la paciente se encuentra estable hemodinámicamente. Con cifras tensionales de 140/80 mmHg. Frecuencia cardiaca de 110 lpm. Temperatura de 36’2ºC. Saturación de O2 basal 99%.

La paciente se encuentra consciente y orientada en tiempo y espacio. Normocoloreada y normohidratada. Glasgow 4-5-6. Pupilas isocóricas y normorreactivas. Posición fetal antiálgica en la camilla.

Auscultación cardiaca rítmica y levemente taquicardia, sin soplos. Auscultación pulmonar con normoventilación sin otros ruidos sobreañadidos.

Exploración abdominal con abdomen blando y depresible con defensa a la palpación profunda en fosa iliaca izquierda, sin signos de irritación peritoneal. No signos de timpanismo a la percusión. No se observaron masas abdominales ni visceromegalias. Pulsos femorales presentes y simétricos. Puñopercusión renal negativa bilateral. Murphy y Blumberg negativo. Tacto rectal negativo para masas o hemorroides y no manchado de sangre. No presentaba exantemas en región abdominal.

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

Como aproximación inicial al cuadro de la paciente, se realizó analítica de sangre con bioquímica, hemograma, coagulación, gasometría venosa y un análisis básico de orina. Como hallazgos destacables se observó discreta elevación de RFA. La Proteína C Reactiva se encontraba en 4.75 mg/dL, una ligera leucocitosis de 10.000 mg/dL con 63% de neutrófilos. La función renal e iones estaban en rangos de normalidad. Test de embarazo negativo y sedimento de orina no patológico. Se pautó analgesia IV con Metamizol y Paracetamol con respuesta parcial. Ante la persistencia de dolor se solicitó una ecografía abdominal para descartar cuadro de diverticulitis aguda, dados sus antecedentes en la colonoscopia de hace un año, donde se observaron divertículos colónicos sin complicación y escaso líquido libre peritoneal sin claro foco. Ante la sospecha de patología ginecológica, se realizó interconsulta con el servicio de ginecología de urgencia que realizó Ecografía transvaginal descartando patología ovárica (torsión ovárica, rotura de quiste, etc.) o uterina.

La paciente pasó la tarde en sala de observación para control analgésico, ante la persistencia del dolor y habiéndo descartado embarazo, se realiza TC abdominal para ampliar estudio del cuadro de dolor abdominal. Se llegó finalmente al diagnóstico de apendagitis epiplóica. Se mantuvo a la paciente 24h en observación con progresiva mejora de control analgésico y fue dada de alta con tratamiento con AINES v.o

El principal reto diagnóstico de este caso fue el agotamiento progresivo de las causas más frecuentes de dolor abdominal agudo en una mujer en edad fértil. Causas mecánicas, infecciosas, inflamatorias, urológicas, vasculares, ginecológicas u obstétricas.

INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA

El tratamiento fue únicamente farmacológico con analgesia vía oral sin precisar antibioterapia. Se administraron durante su estancia en Urgencias 3 dosis de Metamizol intravenoso de 2g y 3 dosis de 1g de Paracetamol iv. No precisó de otras medidas de urgencia. Fue dada de alta a las 24h con Dexketoprofeno 25 mg cada 8h.

SEGUIMIENTO Y RESULTADOS

Una vez realizado el diagnóstico de apendagitis epiplóica aguda, se realizó interconsulta con el servicio de Cirugía General, que decidió dar de alta a la paciente y citarla en consulta de revisión en 1 mes. La evolución de la paciente fue satisfactoria, remitiendo el dolor en 7-10 días. No surgió ninguna complicación en el proceso de resolución.

DISCUSIÓN

He querido destacar en este caso clínico la gran cantidad de diagnósticos diferenciales que se deben tener en cuenta a la hora de tratar a un paciente con dolor abdominal en los servicios de Urgencias. Este motivo de consulta se encuentra entre los más frecuentados y es uno de los de más difícil diagnóstico etiológico. En este caso tratamos una patología muy poco incidente pero seguramente infradiagnosticada debido a su difícil abordaje diagnóstico (poco valorable en ecografía). En la actualidad la 75-80% de los diagnósticos se deben a hallazgos incidentales en el estudio de primeros estudios de diverticulitis aguda. Previamente a la extensión del uso del TC en este servicio, la mayoría eran hallazgos intraoperatorios ante la sospecha de apendicitis aguda. Cada año se describen más casos y es previsible que sigan aumentando, por eso quería presentar esta patología y que sirva para recordarla o incluso descubrirla.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ramón J, Codesido C, Capilla R, Anselma P, Testa F, et al. Guía rápida del manejo del Guía rápida del manejo del en Urgencias.
2. Giambelluca D, Cannella R, Caruana G, Salvaggio L, Grassedonio E, Galia M, et al. CT imaging findings of epiploic appendagitis: an unusual cause of abdominal pain. Insights into Imaging [Internet]. 2019 Dec 1
3. de Brito P, Gomez MA, Besson M, Scotto B, Huten N, Alison D. [Frequency and epidemiology of primary epiploic appendagitis on CT in adults with abdominal pain]. J Radiol [Internet]. 2008 Feb.
4. Olmedo Martín RV, Melgarejo Cordero F, Ortiz Correro MC, Manteca González R. Apendagitis epiploica una causa infradiagnosticada de dolor abdominal agudo. Gastroenterología y Hepatología [Internet]. 2011 Jun.
5. Suresh Kumar VC, Mani KK, Alwakkaa H, Shina J. Epiploic Appendagitis: An Often Misdiagnosed Cause of Acute Abdomen. Case Reports in Gastroenterology [Internet]. 2019.