Caso clínico de hombre de 61 años con hemoptisis causado por un hamartoma óseo en bronquio pulmonar

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.21.11.001

AUTORES

1. Dr. Raphael Lasso. Universidad: Médico Cirujano (UDLA)-Médico Residente. Ecuador.
2. Dr. Esteban Remache. Médico Universidad Central del Ecuador-Médico Residente Dee Neumología En El Hospital de Especialidades N1 Fuerzas Armadas. Ecuador.
3. Dra. Ximena Ruiz. Médico cirujano, Universidad de las Américas-Médico General. Ecuador.
4. Dra. Janine Romero. Médico Cirujano Universidad UTE-Médico General. Ecuador.
5. Dra. Salome Espinosa. Médica Cirujana y Universidad de las Américas (UDLA)-Médico General. Ecuador.

RESUMEN

El hamartoma es una neoplasia benigna, formado por células que tienen un aspecto similar al de las células normales, y dependerá del área del cuerpo involucrada¹. Presentamos el caso clínico de un hombre masculino de 61 años, con hemoptisis franca que requirió realización de broncoscopia y embolización arterial como tratamiento^2-6. El estudio de patología reveló que la causa de la hemoptisis fue un hamartoma óseo¹.

PALABRAS CLAVE

Hamartoma óseo, broncoscopia, embolización arterial, hemoptisis masiva.

ABSTRACT

Hamartoma is a benign neoplasm, formed by cells that have an appearance similar to that of normal cells, and will depend on the area of ​​the body involved¹. We present the clinical case of a 61-year-old male, with frank hemoptysis that required bronchoscopy and arterial embolization as treatment^2-6. The pathology study reveals that the cause of the hemoptysis was a bone hamartoma¹.

KEY WORDS

Bone hamartoma, bronchoscopy, arterial embolization, massive hemoptysis.

INTRODUCCIÓN

Hemoptisis:

La hemoptisis franca, a diferencia de la expectoración con tintes hemoptoicos la cual puede tener una gran cantidad de diagnósticos diferenciales que no ponen en riesgo la vida del paciente, suele asociarse a complicaciones que pueden comprometer el estado de salud del individuo en un corto periodo de tiempo, llegando incluso a la defunción de este sino se toma las medidas preventivas adecuadas^2,4. La hemoptisis masiva puede comprometer rápidamente el intercambio de oxígeno a nivel pulmonar, establecer desde la anamnesis un diagnóstico claro y diferenciar cada caso clínico de aquellos que no ponen en riesgo la vida del paciente es fundamental^7,8.

Hamartoma Pulmonar:

El hamartoma es una neoplasia benigna, formada por células que tienen un aspecto similar al de las células normales y dependerá del área del cuerpo involucrada. No obstante, a diferencia de las células sanas normales, las células en el hamartoma están desorganizadas y no cumplen ninguna función para el órgano involucrado, puede estar formado por un tipo de célula o varios tipos diferentes de células que por sus anomalías cromosómicas, las características morfológicas incluyen elementos de tejido adiposo, conectivo simple, cartílago o hueso, se encuentran con mayor frecuencia en los pulmones, el tracto digestivo principalmente en el colon, las mamas y el cerebro y causan daño al comprimir estructuras cercanas, como otros órganos, nervios o vasos sanguíneos¹.

Los hamartomas pulmonares derivan del mesénquima peribronquial, siendo los tipos histológicos más habituales el condromatoso y el lipoide, son más habituales en varones que en mujeres, con una incidencia mayor entre la quinta y sexta década de vida, la presentación clínica oscila entre asintomáticos cuando se localizan periféricamente en la luz bronquial y cuando su localización es central(endobronquial) dentro de un mismo territorio pulmonar pueden causar obstrucción y predisponer a infecciones recurrentes, atelectasias, neumonitis, tos, expectoración, hemoptisis¹.

El hamartoma pulmonar generalmente se presenta como un nódulo pulmonar solitario, relativamente esférico con un diámetro menor o igual a 3 cm, rodeada completamente por tejido pulmonar normal con espesor de hasta 30 mm, no está asociada a adenopatías hiliares, atelectasias, cavitaciones, ni infiltrados y se diagnostican casualmente en una radiografía de tórax en donde se observan típicas calcificaciones asemejando palomitas de maíz para confirmar el diagnóstico se deben realizar pruebas histológicas mediante la aspiración con una aguja fina de las lesiones periféricas y control fluoroscópico. Si se observan fragmentos fibromixoides o cartilaginosos el diagnóstico se confirma¹.

En cuanto al tratamiento si los hamartomas son sintomáticos o de crecimiento rápido se debe realizar cirugía conservadora en cuña o enucleación de las lesiones que puede ser necesaria por el tamaño y la localización del hamartoma. Las lesiones que muestran un mínimo crecimiento y no producen síntomas son tratadas de forma conservadora¹.

MATERIAL Y MÉTODO

Se recopiló información mediante historia clínica detallada, antecedentes patológicos previos, examen físico y estudios complementarios, como análisis de laboratorio, tomografía torácica y tomografía contrastada de fase arterial torácica dentro Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas Nro.1 con autorización del paciente.

Se realizó una revisión de la literatura consultando las bases de datos PubMed y SciELO, con los términos «MASSIVE HEMOPTYSIS» con 336 artículos publicados en los últimos 5 años de los cuales seleccionamos 5 que hacen referencia a protocolos acorde a nuestro contexto y condición clínica del paciente, “BONE HAMARTOMA” se toma un artículo tipo reporte de caso para establecer la baja incidencia de las neoplasias benignas en pulmón , AND “ARTERIAL EMBOLIZATION” con 534 artículos de los cuales elegimos aquellos donde se analice la técnica y el riesgo de complicaciones en la embolización de la arteria bronquial en hemoptisis masiva con 2 resultados.

El consentimiento informado fue obtenido para la publicación de este caso, asegurando la privacidad y el anonimato de la paciente.

RESULTADOS

Paciente masculino de 61 años de edad, quien trabajó como jefe de seguridad de una empresa minera, atendido por primera vez el 13 de mayo del 2024 en control por consulta externa por el servicio de oncología clínica, referido desde una unidad de salud de convenio, por un cuadro de tos seca y disnea de varios meses de evolución. Como antecedentes patológicos de relevancia padece de hipotiroidismo en tratamiento hace varios años, bronquitis crónica y asma sin tratamiento y sin episodios de exacerbación aguda. Como antecedentes quirúrgicos una fractura de tibia izquierda, no alergias conocidas, posee 3 inmunizaciones contra COVID-19, fumador social. Posee estudio previo de una tomografía axial computarizada de tórax realizada en Julio de 2022, en donde se evidencia un presunto nódulo pulmonar solitario y en un estudio realizado 3 meses después con adenopatías hiliares y paratraqueales por lo que el servicio de oncología clínica le refiere a cirugía cardiotorácica para toma de muestra y descartar proceso neoplásico. El servicio de neumología atendió al paciente por consulta externa el día 30 de abril del 2024. En la entrevista el paciente refirió cuadro de tos con expectoración de varios meses de evolución. Se realizaron exámenes complementarios acompañados de pruebas de función pulmonar. En espirometría se encontró patrón obstructivo leve y respuesta parcial a broncodilatador por lo que se envió tratamiento ambulatorio hasta el próximo control con corticoide nasal tópico y betaadrenérgico de acción corta por inhalador.

El paciente acudió por emergencia el día 16 de mayo de 2024 con un cuadro clínico de tos crónica acompañado con hemoptisis ocasional por lo que se decidió el ingreso por parte del servicio de neumología para vigilancia estrecha, cuantificación de hemoptisis y estudios complementarios adicionales. Al examen físico de ingreso sus signos vitales se encontraban dentro de parámetros normales: Tensión arterial 116/64 mmHg, frecuencia cardíaca 60 lpm, frecuencia respiratoria 22 rpm, temperatura corporal axilar: 36.5°C, y la saturación de O2 94% aire ambiente.

Al examen físico el paciente se encontraba despierto, orientado, pupilas isocóricas normo reactivas, conjuntivas anictéricas pálidas, su mucosa oral húmeda, orofaringe eritematosa congestiva, presentaba restos hemáticos en cavidad oral y hemoptisis evidenciada al momento del examen físico. A nivel torácico los ruidos cardiacos rítmicos, el murmullo vesicular disminuido a nivel infraescapular derecho, sin ruidos sobreañadidos. Lo demás sin patología evidente.

Exámenes complementarios:

Biometría hemática:

Leucocitos: 8.11 neutrófilos: 60.7% hemoglobina: 16.5 hematocrito: 49.8% plaquetas: 186000.

Tiempos de coagulación: TP: 13.3 INR: 1.14

Química sanguínea: Glucosa: 88.58 Creatinina: 0.9 LDH: 139.9 Proteína C reactiva: 2.05

Electrolitos: Sodio: 138 Potasio: 4.15 cloro: 107.

Tomografía axial computarizada de Tórax: imagen infiltrativa alveolar sugestiva de hemorragia alveolar localizado en campo derecho, en bronquio ipsilateral se evidencia calcificación 0.5 x 0.3 cm, aparente atelectasia basal.

El cuadro clínico de hemoptisis se exacerbó 24 horas posterior al ingreso con tos irritativa abundante y aproximadamente 200 ml de sangrado cuantificado en 24 horas. Se realizaron medidas preventivas para aseguramiento de la vía aérea poniéndole al paciente en decúbito lateral derecho. Además, se comunicó al servicio de terapia intensiva para el proceso de intubación en caso necesario y traslado a su servicio. Se realizó examen complementario de angiotomografia torácica y se decidió por realizar broncoscopia de emergencia.

Para la broncoscopia se solicitó apoyo a la unidad de terapia intensiva con el objetivo de precautelar la integridad de la vía aérea durante el procedimiento, mediante técnicas de ventilación invasiva y sedación en caso de presentar complicaciones. Se realizaron dos video-broncoscopias flexibles: en la primera se ingresó a través de tubo orotraqueal (TOT), extremo distal del tubo a 3 cm de la carina. Se revisó el árbol bronquial izquierdo el cual se encontraba con restos hemáticos que se aspiraron sin observarse lesión o sangrado activo, además de restos provenientes del árbol bronquial derecho (ABD). Se revisó el ABD observándose lóbulo inferior derecho (LID) sin restos hemáticos sin lesiones endobronquiales. Lóbulo medio presentaba restos hemáticos que se aspiraron sin observarse lesiones endobronquiales. En LID se objetivó desde su inicio la mucosa bronquial muy inflamada con granulomas y con un cuerpo extraño que obstruía parcialmente la entrada a segmentarios, de aspecto duro, amarillento estriado lineal, se intentó pasar broncoscopio sin conseguirlo y se objetivó sangrado resultante de lóbulo inferior. Se realizó lavado con 250 ml de suero frío y se colocaron dos ampollas de ácido tranexámico local, pero con la movilización y roce de pinzas aumentaba el sangrado por lo que se decidió detener el procedimiento. Pasados 15 minutos se le realizó una segunda video-broncoscopia para toma de biopsia de imagen descrita que fue enviada para microbiología y anatomía patológica. Manteniéndose el sangrado rezumante proveniente de LID, se iniciaron los trámites de derivación para realización de embolización en unidad de convenio. Se realizó el procedimiento que concluyó en embolización de la arteria bronquial derecha, con inyección de la arteria bronquial derecha con rama hacia el lóbulo inferior segmento inferointerno, presentando múltiples arterias de neoformación, seguramente causantes de la hemorragia. Se utilizaron partículas de Polivinilacohol (PVA) y líquido embolico. De regreso a la UTI de nuestra casa de salud, se mantuvo bajo analgesia con fentanilo, se mantuvo bajo observación estrecha de efectos adversos derivados de la embolización arterial. A su despertar con parámetros de vía aérea adecuados para extubación, procedimiento que se realizó sin complicaciones, continuando con oxigeno por cánula nasal con FiO2 de 24% y alta a piso a cargo de neumología. Durante los siguientes días de hospitalización, se mantuvo sin requerimientos de o2, presentó esputo hemoptoico ocasional como efecto colateral normal del procedimiento. Al término de su manejo clínico, se indicó el alta para seguimiento posterior por consulta externa.

En el informe de la biopsia enviado para análisis, presentó como diagnóstico patológico Hamartoma óseo, con una muestra de tejido de consistencia firme, granuloso, y terroso de 0.2 x 0.4cm. El informe del lavado bronquial realizado por broncoscopia fue negativo para malignidad con presencia de material inflamatorio, con escasos macrófagos alveolares degenerados y ocasionales células epiteliales reactivas.

CONCLUSIONES

Ante este caso concluimos la importancia de la agilidad y precisión en el proceso diagnóstico en pacientes con hemoptisis, que puede llegar a evolucionar a un cuadro de descompensación hemodinámica en cuestión de horas^8,9. La rápida realización de la video-broncoscopia es importante, además de diagnóstica puede ser terapéutica en algunos casos. Parámetros analíticos como la hemoglobina, además de la correcta cuantificación de la hemoptisis son cruciales para conocer el grado de sangrado antes de iniciar el tratamiento. La coordinación con UTI puede ayudar a la resolución del cuadro clínico en un ambiente más seguro, con el control de la vía aérea y monitoreo de sus constantes vitales en todo momento^10,11.

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ANEXOS

Figura 1: A) Tomografía simple de Tórax. Nódulos centrolobulillares en vidrio esmerilado a predominio del lóbulo medio e inferior, se asocia bronquiectasias cuyas paredes lucen engrosadas en el lóbulo inferior derecho, llama la atención engrosamiento focal concéntrico de la pared del bronquio del lóbulo inferior con calcificación sobrepuesta a este nivel. B) Broncoscopia flexible: Se observa hiperemia de la mucosa bronquial muy inflamada con granulomas. C) Se observa un cuerpo extraño que obstruía parcialmente la entrada a segmentarios, de aspecto duro, amarillento estriado lineal.