AUTORES
- Pilar Iglesias Rojas. DUE 061 Salud Aragón.
- José Enrique Crespo Avellana. DUE 061 Salud Aragón.
- María José Burgos Glera. DUE 061 Salud Aragón.
- Javier Blasco Osta. DUE. 061 Salud Aragón.
- Pablo Martínez Crespo. DUE 061 Salud Aragón.
- Ana Rita Correia Figueiredo. DUE 061 Salud Aragón.
RESUMEN
En el presente artículo se muestra la realización de un Proceso de Atención Enfermera1 (PAE en adelante) a través de un caso clínico atendido por USVA (Unidad de Soporte Vital Avanzado). basado en un paciente que presenta dolor torácico agudo.
Se realiza la valoración siguiendo los 11 patrones funcionales de M. Gordon2 y se seleccionan los Diagnósticos Enfermeros NANDA, las Intervenciones (NIC) y los resultados (NOC)3.
PALABRAS CLAVE
Dolor torácico, atención urgente, diagnósticos NANDA, NIC, NOC.
ABSTRACT
This article shows the performance of a Nursing Care Process (PAE) through a clinical case treated by USVA (Advanced Life Support Unit). based on a patient with acute chest pain.
The evaluation was carried out following the 11 functional patterns of M. Gordon4 and the NANDA Nursing Diagnoses, Interventions (CIN) and results (NOC) were selected3.
KEY WORDS
Chest pain, urgent care, diagnostics NANDA, NIC, NOC.
INTRODUCCIÓN4,5
El dolor torácico es un síntoma muy frecuente en el ámbito de urgencias. Es un dolor localizado entre la horquilla esternal y el diafragma.
Engloba procesos leves y procesos graves, principalmente el dolor de etiología cardiovascular y/o pulmonar.
En Urgencias, la prioridad es descartar las causas de dolor torácico que suelen cursar con inestabilidad hemodinámica y son potencialmente graves:
- SCA (Síndrome Coronario Agudo): IAM (Infarto Agudo de Miocardio) y Angina Inestable.
- Aneurisma disecante de aorta.
- Pericarditis con taponamiento cardiaco.
- TEP (Tromboembolismo Pulmonar).
- Neumotórax a tensión.
- Perforación/rotura esofágica.
- Volet o inestabilidad costal.
Frecuentemente se acompaña de gran ansiedad tanto en el paciente como en la familia.
Es imprescindible dentro de la anamnesis, prestar especial atención en la valoración del dolor:
- Características: Intensidad, tipo (punzante, opresivo, urgente), localización (retroesternal, precordial, costal), instauración (brusca, progresiva), duración e irradiación.
- Si existe relación con movimientos respiratorios y/o musculares, con la ingestión de alimentos, con esfuerzos físicos, con estrés, etc.
- Existencia de síntomas asociados: Sintomatología vagal, tos y expectoración, fiebre, disnea/taquipnea.
- Existencia de cambios, aumento o disminución, con toma de nitritos, antiácidos, analgésicos, reposo, inclinación hacia adelante, cambió de postura…
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se recibe aviso en Centro Coordinador de Urgencias (CCU) a las 8:10 horas por dolor torácico en paciente mujer de 78 años de edad con IAM previo que se encuentra en su domicilio.
El servicio es reclamado por el personal de Urgencias de AP que se encuentra en el domicilio tras recibir aviso de un familiar.
VALORACIÓN:
SITUACIÓN INICIAL A LA LLEGADA DE USVA.
– Antecedentes y Alergias: Alérgica a PENICILINA.
HTA, Hipotiroidismo subclínico (Tiroidectomía total en 1.993), IAM secundario a ACxFA en 2021. Portadora de 2 stent desde entonces. Ligero sobrepeso.
– Régimen Terapéutico: Lo conoce y lo cumple. En tratamiento con AAS, Bisoprolol, Levotiroxina Sódica, Amiodarona y Nitroglicerina SL en caso de presentar dolor.
– Vive con su hermano, 8 años menor, y manifiesta ser independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Se ocupa de la casa.
CONSTANTES INICIALES:
FR 25 rpm.
FC 129 lpm.
TA 163/92 mmHg.
Tª (axilar) 36,1ºC.
Glucemia 113 mg/dl.
Sat O2 97%.
FiO2 Ambiente (NP).
ETCO2 NP.
Dolor 8/10.
Glasgow 15 (4+5+6).
Diuresis NP.
Pupilas isocóricas reactivas.
CONSTANTES FINALES
FR 15 rpm.
FC 83 lpm.
TA 118/73 mmHg.
Tª NP
Glucemia NP.
Sat O2 98%
Dolor 0/10.
FiO2/ETCO2/Glasgow/Diuresis no sufren variación respecto a la situación inicial.
VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON
1. Patrón manejo-percepción salud.
La paciente está informada y es consciente de su estado de salud.
Conoce y cumple su tratamiento.
Relaciona el episodio de dolor actual con su próxima visita al cardiólogo, lo que le provoca mucho nerviosismo, ansiedad y miedo según refiere.
2. Patrón nutricional-metabólico.
El episodio de dolor torácico ha sido de aparición súbita al levantarse para ir al baño y ha cursado con náuseas y vómito alimenticio.
3. Patrón eliminación.
Durante el episodio, presenta diaforesis intensa acompañada de resto de cortejo vegetatito.
4. Patrón actividad ejercicio.
Taquipnea a 25 rpm y taquicardia a 129 lpm de media.
No realiza ejercicio físico, aunque es consciente de que debería hacerlo.
Función motora dentro de la normalidad.
5. Patrón reposo-sueño.
Habitualmente no tiene problemas para el descanso nocturno.
6. Patrón cognitivo-perceptual.
Consciente y orientada. No se aprecian en la valoración alteraciones cognitivas ni perceptivas. No pérdida de consciencia.
Refiere cierta ansiedad e intranquilidad por el episodio actual de dolor, que define como centrotorácico opresivo sin referir irradación alguna.
Está preocupada por su estado de salud actual y por la próxima visita al cardiólogo en una semana.
7. Patrón autopercepción-autoconcepto.
No valorable.
8. Patrón rol-relaciones.
No alterado. Vive con su hermano y se junta casi todos los días con sus amigas.
9. Patrón sexualidad-reproducción.
No valorable.
10. Patrón afrontamiento-tolerancia estrés.
Situación de ansiedad relacionada con su estado de salud.
11. Patrón valores-creencias.
No valorable.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC3
DIAGNÓSTICOS/PC DETECTADOS
– PROBLEMAS de COLABORACIÓN:
– Dolor secundario a SCA.
– Taquicardia secundaria a ACxFA con Respuesta Ventricular rápida.
INTERVENCIONES:
ADMINISTRACIÓN de MEDICACIÓN (P.O.M.).
– Nitroglicerina 1 mg. SL en casa antes de llegar SVA.
– Suero fisiológico (SSF) de mantenimiento de VVP.
– Cloruro mórfico 3,3 mg. Bolo IV.
– Metoclopramida 10 mg bolo IV lento (1’).
– Amiodarona 300 mg + 100 ml SSF en PERFUSIÓN CONTINUA IV a 400 ml/h.
– Nitroglicerina 5 mg + 45 ml de SG5% [0,1 mg/ml] EN PERFUSIÓN CONTINUA IV a 5 ml/h.
INTERVENCIONES (NIC’s).
– 1570 Manejo del vómito. Identificación de la causa del vómito (dolor torácico). Prevención de posible broncoaspiración colocando a la paciente en la postura adecuada.
– 4190 Punción IV. Canalización de dos VVP con catéter nº 18.
– 6540 Control de infecciones. Realización de técnica aséptica para canalización de vía venosa.
– 4044 Cuidados cardiacos agudos. Realización de ECG.
– 6680 Monitorización signos vitales.
– 2380 Manejo de la medicación. Preparación de las diluciones según concentración solicitada por el médico de la unidad.
Administración de la medicación en bomba de perfusión y manejo correcto de la misma.
Confirmación y verificación de la orden médica mediante Feedback con médico de la USVA.
– 1400 Manejo del dolor: administración de cloruro mórfico y nitroglicerina por orden médica para disminuir el dolor de origen cardiaco.
– 5820 Disminución de la ansiedad mediante una actitud comunicativa y empática y resolviendo dudas planteadas por la paciente y su familiar.
– 0840 Cambio de posición, de cama en su domicilio a la camilla de SVA.
Posición de traslado decúbito supino con cabecero elevado a 45º Semi-fowler 45º), que se modifica a Semi-Fowler 30º durante el traslado, manteniendo posición para prevenir broncoaspiración.
– 6486 Manejo ambiental: seguridad. Uso de dispositivos de protección (barandillas y cinturones de seguridad de la camilla) para garantizar la seguridad de la paciente.
– 7140 Apoyo a la familia,
– 5270 Apoyo emocional.
– 5602 Enseñanza proceso de enfermedad.
– 8100. Derivación. La paciente es derivada al HU Miguel Servet de Zaragoza para continuar el tratamiento del actual episodio ya que, al existir riesgo de sangrado, es descartada la hemodinámica urgente.
– 7960 Intercambio de información cuidados de salud, entre miembros de Equipo Urgencias AP y Equipo USVA en primera instancia y entre Equipo USVA y personal Urgencias HU Miguel Servet.
– 0970 Transferencia del paciente al equipo sanitario del servicio de Urgencias del HU Miguel Servet mediante el método “IDEAS”.
RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC’s)/PLANIFICACIÓN.
– 2102 Nivel del dolor.
Indicador 210204 Duración de los episodios de dolor.
– Al inicio de la atención:2 (Sustancial 8/10).
– En momento de traslado/Fin atención: 5 (no dolor 0/10).
– 0400 Efectividad de la bomba cardiaca.
Indicador 040002 Frecuencia cardiaca.
– Al inicio de la atención:2 (Sustancialmente comprometida).
– En el momento del traslado/Fin atención: 4 (levemente comprometida).
EVOLUCIÓN
– Se produce una reducción de los síntomas durante la administración del tratamiento:
– Dolor: Disminución de 8/10 a 2/10 y posteriormente a 0/10.
– Constantes:
– TA: Disminución progresiva: De 163/92 mmHg (inicial) a 118/73 mmHg (final).
– FC: Disminución progresiva de 129 lpm (inicial) a 83 lpm (final).
– FR: Disminución progresiva de 25 rpm (inicial) a 15 rpm (final).
– Se procede al traslado de la paciente una vez estabilizada al HU Miguel Servet.
– No se producen incidencias durante el traslado.
BIBLIOGRAFÍA
- “Fundamentos de Enfermería” 9ª ed. Potter P.A. y Perry A.G. Editorial Elsevier.
- “Marjory Gordon” Vázquez Chozas, M.J; Enfermería Actual 20/02/2024. Disponible en www.enfermeriaactual.com/marjory-gordon/
- Diagnósticos NANDA, Diagnósticos de Enfermería NIC NOC 2021-2023. https:// www.diagnosticosnanda.com/
- Guía de actuación en urgencias” Hospital El Bierzo. 3ª ed. Vázquez Lima, M.J.; Casal Codesido, J.R.
- “Medicina de Urgencias y Emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación”. Servicio de Urgencias HU Reina Sofía (Córdoba). Editorial Elsevier, 3ª ed. Jimenez Murillo, L.; Montero Pérez, F.J. (directores) et cols
