AUTOR
RESUMEN
El dolor de hombro es la tercera patología musculoesquelética más consultada en Atención Primaria por detrás de alteraciones lumbares y cervicales. Se trata de una entidad clínica que en números casos se relaciona con una exploración incompleta asociada a pruebas diagnósticas no específicas, lo que se traduce en un retraso diagnóstico y, en definitiva, en un tratamiento inadecuado.
En este contexto vemos como la ecografía musculoesquelética como parte de la cartera de servicios en Atención Primaria siendo realizada por parte de especialistas de este nivel asistencial debidamente formados, puede detectar alteraciones anatómicas que permitan guiar y acelerar el proceso diagnóstico-terapéutico teniendo como objetivo final la recuperación del paciente.
PALABRAS CLAVE
Dolor de hombro, tenosinovitis, atención primaria de salud, ultrasonografía doppler.
ABSTRACT
Shoulder pain is the third most frequently consulted musculoskeletal pathology in Primary Care behind lumbar and cervical disorders. It is a clinical entity that in many cases is related to an incomplete examination associated with non-specific diagnostic tests, which translates into a diagnostic delay and, ultimately, inadequate treatment.
In this context we see how musculoskeletal ultrasound as part of the portfolio of services in Primary Care, being performed by properly trained specialists at this level of care, can detect anatomical alterations that allow guiding and accelerating the diagnostic-therapeutic process, with the ultimate goal of patient recovery.
KEY WORDS
Shoulder pain, tenosynovitis, primary health care, ultrasonography, doppler.
INTRODUCCIÓN
El dolor de hombro es una causa frecuente de consulta en Atención Primaria (AP) que en números casos se relaciona tanto con una exploración incompleta como con pruebas complementarias no específicas, lo que se traduce en retraso diagnóstico y, en definitiva, en medidas terapéuticas tardías o inadecuadas.
Con el caso clínico presentado a continuación queremos ejemplificar como la ecografía clínica protocolizada desde AP, al ser más sensible para patología musculoesquelética respecto a la radiografía convencional, puede detectar alteraciones anatómicas que permitan guiar y acelerar el proceso diagnóstico-terapéutico, a la par que consolida la relación bidireccional médico- paciente.
PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO
Se trata de un varón de 48 años bombero de profesión, que consulta por omalgia izquierda de 12 días de evolución vinculante a contusión en región tras caída accidental mientras hacía una dominada. Sin antecedentes personales de interés, sin objetivar mejoría clínica tras tratamiento vía oral con antiinflamatorios, consulta a su Médico de Familia (MAP).
Con el paciente en sedestación y con columna erecta, procedemos a la exploración física, donde se descarta deformidad, crepitación, edema, hematoma u otra alteración trófica en superficie de articulación glenohumeral izquierda y/o regiones anatómicas adyacentes. Refiere molestia en abducción a 90º contra resistencia, sin limitación funcional en rango de movimiento completo para movilización activa. Presenta además molestia selectiva en la palpación de cara anterior de cabeza humeral y región subacromial, coincidente a la corredera bicipital; se le pide al enfermo una rotación interna contra resistencia que resulta discretamente molesta, un signo clínico que, en caso de ser positivo, podría justificarse por una tenosinovitis de la porción larga del bíceps braquial (PLBB)1.
Nos encontramos ante un paciente con omalgia mecánica con compromiso probable de partes blandas, contexto clínico donde la ecografía musculoesquelética puede directamente realizar un diagnóstico confirmatorio. En contraposición, un estudio basado exclusivamente en una radiografía convencional, dada su conocida limitación para valoración de partes blandas, y no complementado con otras pruebas de imagen y para este caso en concreto, favorecerá un retraso diagnóstico y por lo tanto enlentecerá la recuperación del paciente.
Justificado por lo anteriormente expuesto, decidimos realizar una ecografía clínica en consulta. A nivel deltoideo yuxtahumeral, se objetiva una zona de hipodensidad junto a un área anecoica compatible a hematoma intramuscular. Por su parte a nivel de la corredera bicipital, donde se aloja el tendón largo del bíceps braquial, se intuye una imagen anecoica peritendinosa sin captación periférica en secuencia doppler color, sugestiva de incipiente derrame a nivel del PLBB Fig.1,2. La exploración para el resto de estructuras anatómicas resultó anodina.
Teniendo en cuenta la posibilidad de seguimiento longitudinal desde AP, la ausencia de limitación funcional en el BA articular y los hallazgos ecográficos presentados, consensuamos complementar estudio con radiografía de hombro izquierdo y realizar un seguimiento semanal con control ecográfico secuencial.
Según lo previsto el paciente acude de nuevo a los 7 días. En lo concerniente a la radiografía de hombro no se objetiva alteración cortical aparente, mientras en la ecografía clínica de control apreciamos en la exploración de PLBB, un derrame peritendinoso en la vaina de mayor cuantía que, aunque sin ecogenicidad en su interior, lo que excluiría la posibilidad de hemartros, se acompaña ahora de un discreto engrosamiento circunferencial. El hematoma a nivel deltoideo por su parte, había desaparecido casi completamenteFig 3,4.
Aunque podríamos encontrar de base una posible tenosinovitis a nivel de la PLBB según nuevos hallazgos ecográficos, la presencia de derrame en cuantía moderada en la vaina sin daño en el tendón o sinovial certero, y teniendo en cuenta su comunicación con la articulación glenohumeral y por tanto la posibilidad de que el líquido en esta zona se justifique por un daño del manguito rotador o bien por patología intrarticular glenohumeral o inclusive aunque menos probable por afectación del labrum, obliga a estudiar exhaustivamente el resto de la articulación2, por ello se solicitó RMN que confirmó una fisura tubérculo mayor humeral no visible por radiografía convencional, hallazgo que motivó interconsulta a COT, especialidad que planteó continuar con manejo conservador y revisión al mes.
DISCUSIÓN–CONCLUSIONES
El dolor de hombro es la tercera patología musculoesquelética más consultada en AP, por detrás de alteraciones lumbares y cervicales. A nivel nacional su prevalencia oscila entre 70 y 200 casos por cada 1000 adultos, lo que se traduce a una afección del 3 al 7% de la población general donde el rango etario de 50 a 59 años, se identifica como el más prevalente3.
La exploración ecográfica del hombro está estandarizada y su realización por parte de especialistas en medicina de familia y comunitaria (MFyC) formados, no debe suponer un tiempo excesivo exploratorio. Para ello es fundamental conocer su anatomía, superficies articulares que la conforman y músculos que la estabilizan4.
Esta articulación tipo diartrosis género enartrosis, conformada por la esfera de la cabeza humeral y por la cavidad glenoidea escapular, se estabiliza gracias al manguito rotador. Los músculos que forman parte del conjunto son, el supraespinoso como principal abductor del hombro, el infraespinoso -que fundamentalmente justifica la rotación externa del mismo, el subescapular – que permite su rotación interna, y por último el músculo redondo menor que, aunque de menor trascendencia ecográfica, participa también en la rotación externa de la articulación4.
Existe una quinta estructura que, sin formar parte del conjunto anteriormente presentado, se muestra estrechamente relacionada. Se trata del tendón de la porción larga del bíceps braquial cuyas fibras atraviesan la corredera bicipital o surco intertuberositario, quedando adheridas a esta estructura anatómica ósea gracias al ligamento transverso humeral. En su trayecto contamos además con un recubrimiento por parte de una vaina que comunica directamente con la cavidad articular glenohumeral, lo que justifica por qué podemos objetivar líquido peritendinoso tal y como sucede en el caso presentado, en caso de patología inflamatoria intrarticular. A nivel proximal y tras discurrir entre el músculo supraespinoso y subescapular, su inserción se produce en el tercio superior del lábrum glenoideo posterior, otorgando una función flexora a la articulación del codo4.
La exploración ecográfica de acuerdo a la anatomía del hombro, exige la visualización de nueve ventanas ecográficas, siendo necesario analizar en cada una de ellas el balance articular dinámico y completo para cada eje de movimiento4.
Si hacemos una comparación entre las pruebas complementarias, sabemos que la RMN sigue siendo el gold estándar para el diagnóstico de lesiones musculoesqueléticas en general y de hombro en particular, sin embargo la accesibilidad de la ecografía, su celeridad ejecutoria en manos de profesionales cualificados, así como su inocuidad intrínseca, están haciendo de esta última una herramienta básica tanto en la etapa diagnóstica como de seguimiento longitudinal evolutivo4, tanto en AP como por parte de fisioterapeutas y especialidades hospitalarias pertinentes.
Para concluir, clarificar otro motivo que justifica el compromiso del médico de AP con el correcto abordaje de esta patología. La omalgia es una entidad clínica de gran impacto en materia de salud pública que, además de afectación intrapersonal a nivel funcional y psicológico, entraña una gran repercusión colectiva sociosanitaria; en la mayor parte de los casos se trata de un proceso de larga duración inclusive vinculante a recidiva, suponiendo una de las principales causas de absentismo laboral. Como apunta el estudio de Gallardo Vidal et al., el 30% de los afectados precisará de una baja médica en los siguientes 6 meses desde la primera consulta médica3 con la consiguiente repercusión económica que conlleva a nivel nacional. Por ello si conseguimos desde AP un diagnóstico ecográfico precoz con posterior celeridad si precisa para la interconsulta a especialidad médica oportuna y/o derivación a fisioterapeuta a fin de proporcionar un tratamiento personalizado óptimo, permitiremos además de favorecer la recuperación del paciente como objetivo principal, minimizar el impacto económico como objetivo secundario.
BIBLIOGRAFÍA
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3. Gallardo Vidal MI, Calleja Delgado L, Tenezaca Marcatoma JC, Calleja Guadix I, Daimiel Yllera A, Morales Tejera D. Protocolo de fisioterapia y educación para la salud en dolor crónico de hombro de origen musculoesquelético. Experiencia en atención primaria. Aten Primaria. 2022 May 1;54(5):102284.
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Fig. 1. Zonas anecoicas en región deltoidea yuxtahumeral sugestivas de hematoma intramuscular. *Icono gráfico tomado personalmente por el autor
Fig. 2. Corredera bicipital con derrame peritendinoso de porción larga bíceps braquial.
*Icono gráfico tomado personalmente por el autor
Fig. 3. (Eje corto) Derrame en vaina del tendón largo del bíceps braquial cuantía moderada con posible engrosamiento de la vaina tendinosa asociado.
*Icono gráfico tomado personalmente por el autor
Fig. 4. (Eje Larco) Corte longitudinal de tendón largo bíceps braquial con derrame sinovial vinculante. *Icono gráfico tomado personalmente por el autor.
