Artículo monográfico. ITU en el embarazo

AUTORES

1. Ana María Calvo Cons. Matrona. Servicio Aragonés de salud. Zaragoza. España.
2. Celia Salinas Subías. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
3. Laura Pascual Pelegrina. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
4. María Royo del Río. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
5. María Jesús Bernal Montañés. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

Las infecciones del tracto urinario (ITU), son quizás las complicaciones médicas que más frecuentemente aparecen durante la gestación y que además pueden tener una repercusión importante tanto para la madre como para la evolución del embarazo¹. Es muy importante el diagnóstico precoz, así como el tratamiento para evitar las posibles complicaciones materno-fetales.

PALABRAS CLAVE

Infección tracto urinario, bacteriuria, embarazo, antibióticos.

ABSTRACT

Urinary tract infections (UTI) are perhaps the most common medical complications. They frequently appear during pregnancy and can also have a significant impact both for the mother and for the evolution of the pregnancy¹. Early diagnosis is very important, as is treatment to avoid possible maternal-fetal complications.

KEY WORDS

Urinary tract infections, bacteriuria, pregnancy, antibiotics.

PRESENTACIÓN DEL TEMA

La infección ocurre por la invasión de patógenos provenientes de restos fecales o flora normal de la zona, en vía ascendente desde la vagina y la región perianal, contaminando el tracto urinario estéril. Durante el embarazo el cuerpo sufre múltiples cambios para ajustarse al estado grávido y el sistema urinario no es la excepción. Los riñones aumentan de tamaño hasta 1 cm y la tasa de filtración glomerular aumenta entre un 30-50%. Alrededor de la séptima semana de gestación se puede observar una hidroureteronefrosis leve debido a un aumento en la progesterona. Esto provoca una dilatación ureteral, disminución del tono muscular liso, disminución de la peristalsis ureteral y relajación del esfínter vesical. Alrededor de las semanas 22-26 el continuo crecimiento del útero provoca una obstrucción mecánica por desplazamiento de la vejiga, contribuyendo a la estasis urinaria. La orina cambia de pH debido a un aumento en la glucosa y los aminoácidos, contribuyendo a un ambiente más favorable para el crecimiento bacteriano².

Se considera ITU, la presencia de bacterias en el tracto urinario capaces de producir alteraciones morfológicas y/o funcionales. En el cultivo de orina debe existir una bacteriuria significativa [> 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml de un único uropatógeno] en orina recogida por micción espontánea, o > 1.000 UFC/ml si se recoge la orina por sondaje vesical o cualquier cantidad si la muestra es obtenida por punción suprapúbica¹.

Los particulares cambios morfológicos y funcionales que se producen en el tracto urinario de la gestante hacen que la infección del tracto urinario (ITU) sea la segunda patología médica más frecuente del embarazo, por detrás de la anemia. Las 3 entidades de mayor repercusión son:

• Bacteriuria asintomática (BA) (2-11%), cuya detección y tratamiento son fundamentales durante la gestación, pues se asocia a prematuridad, bajo peso y elevado riesgo de progresión a pielonefritis aguda (PA) y sepsis.
• Cistitis aguda (CA) (1,5%).
• Pielonefritis aguda (1-2%), principal causa de ingreso no obstétrico en la gestante, que en el 10 al 20% de los casos supone alguna complicación grave que pone en riesgo la vida materna y la fetal³.

La bacteriuria asistomática cursa sin signos ni síntomas, por lo que es de especial importancia el cribado en las distintas etapas del embarazo². Únicamente se trata en situaciones especiales, como el embarazo³. El tratamiento, en ausencia de antibiograma, debe iniciarse de forma empírica con una duración de 4-7 días².

Tras el tratamiento se debe comprobar la resolución del cuadro con urocultivo 7-15 días tras el tratamiento. En caso de persistencia del cuadro se valorará un nuevo tratamiento basado en antibiograma, buscando una mejor sensibilidad antibiótica. Se realizará tratamiento antibiótico profiláctico tras dos tratamientos completos ineficaces².

En la cistitis aguda, al presentar una infección localizada en la vejiga, los síntomas esperables son:

• Disuria.
• Tenesmo vesical.
• Polaquiuria.
• No se presentan síntomas sistémicos².

Se diagnostica mediante clínica sugestiva y la presencia de al menos un urocultivo positivo con >100000 UFC, se debe recoger la parte media de la micción, previa asepsia. Frecuentemente se asocia a piuria, bacteriuria y ocasionalmente hematuria microscópica o excepcionalmente macroscópica. El tratamiento suele iniciarse de manera empírica y adecuarlo según indique el antibiograma.

Se aconseja consumo de 2-3 litros de agua al día, mejorar hábitos miccionales: evitar retrasar el vaciamiento vesical durante más de 3-4 horas y correcta limpieza anal hacia atrás. De igual forma, se debe comprobar la resolución del proceso mediante urocultivo 7-15 días tras el tratamiento antibiótico y repetirlo mensualmente².

Es importante diferenciar entre una recidiva y una reinfección: la recidiva es la persistencia del microorganismo anteriormente detectado y suele aparecer dentro de las dos primeras semanas post tratamiento².

La pielonefritis aguda se da cuando la infección asciende a los riñones, presentando como síntomas:

• Fiebre.
• Malestar general.
• Náuseas, vómitos.
• Hipersensibilidad en flancos e hipersensibilidad costovertebral.
• Puede existir piuria.
• La hematuria es infrecuente.
• Complicaciones: shock, anemia, insuficiencia renal o abcesos renales².

El manejo óptimo de la pielonefritis es clave, dado que su detección y tratamiento son las intervenciones principales para disminuir el riesgo de las complicaciones materno-fetales. Se ingresará en hospital a:

• Pacientes con edad gestacional ≥ 24 semanas de gestación.
• Fiebre ≥ 38º.
• Sepsis.
• Deshidratación. Amenaza de parto prematuro.
• Pielonefritis recurrente.
• Comorbilidad.
• Intolerancia oral.
• Fracaso de tratamiento tras 72 horas y/o imposibilidad de tratamiento ambulatorio².

Las principales complicaciones que puede sufrir una gestante con bacteriuria asintomática o cistitis es una pielonefritis, patología que supone la primera causa de ingreso hospitalario de causa no obstétrica durante el embarazo. Se relaciona de forma estrecha con el shock séptico y las principales complicaciones obstétricas son:

• Bajo peso al nacer.
• Prematuridad.
• Distrés respiratorio.
• Sepsis.
• Muerte fetal o neonatal².

En las cistitis y en las pielonefritis, el tratamiento debe iniciarse inmediatamente de forma empírica, antes de disponer del resultado del urocultivo y antibiograma, para así evitar la extensión de la infección. En el momento de elegir el tratamiento debemos valorar la prevalencia de los gérmenes más frecuentes, la gravedad del cuadro clínico, los riesgos del fármaco para el feto y la tasa de resistencias al antibiótico en nuestra área y centro hospitalario¹.

De forma general, el uso de beta-lactámicos, fosfomicina y nitrofurantoína cumple con los criterios de seguridad y eficacia en la mayoría de los casos. En las bacteriurias asintomáticas y cistitis la pauta tradicional dura 7-10 días y erradica la bacteriuria en el 80% de las gestantes. También se puede emplear pautas cortas con fosfomicina- trometamol, siempre que se realicen controles posteriores. Entre las ventajas de las pautas cortas se encuentran su menor costo, menor dosis, mejor cumplimiento del tratamiento, menor alteración de la flora intestinal y menor incidencia de candidiasis vaginal¹.

CONCLUSIONES

El embarazo no es un factor de riesgo exclusivo para desarrollar una ITU, pero sí que se considera un factor predisponente. Los múltiples factores de riesgo que se han descrito son: antecedentes de ITU, ITU gestacional, ITU de repetición, diabetes mellitus, edad avanzada, multiparidad, nivel socioeconómico bajo, relaciones sexuales frecuentes, mala higiene perianal, incontinencia intestinal, litiasis renal, malformación uroginecológicas, anemia de células falciformes y enfermedad neurovesical⁴.

Las ITU durante la gestación se consideran una patología que puede llegar a generar complicaciones severas, por lo que se considera fundamental la implementación de medidas miccionales, así como la realización de una correcta historia clínica y anamnesis a la gestante para poder detectar de forma precoz factores de riesgo¹.

Las gestantes con bacteriuria asintomática presentan un mayor riesgo de pielonefritis que la población no gestante¹.

La infección urinaria conlleva un mayor riesgo de parto pretérmino, de recién nacidos con bajo peso y un aumento de la morbimortalidad neonatal¹.

La existencia de pielonefreitis durante el embarazo implica mayor riesgo de bacteriemia, empeorando el pronóstico fetal¹.

El tratamiento correcto de la bacteriemia asintomática en la gestante elimina casi todas las complicaciones¹.

BIBLIOGRAFÍA

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