Artículo monográfico: nutrición en la enfermedad renal crónica

AUTORES

1. Raquel Mauri Mur. Graduada en Enfermería. Graduada en Nutrición Humana y Dietética. Hospital Universitario San Jorge (Huesca). España.
2. Carolina Rodellar Pico. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario San Jorge (Huesca). España.
3. María Luz Pallardo Fernández-Molina. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario San Jorge (Huesca). España.
4. Nerea Gracia Viñuales. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario San Jorge (Huesca). España.
5. María Cesarea Escartín Lanuza. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario San Jorge (Huesca). España.
6. Lorena Saba Huerva. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Materno Infantil Miguel Servet (Zaragoza). España.

RESUMEN

La enfermedad renal crónica (ERC) es un importante problema de salud pública. El consejo nutricional es fundamental en el tratamiento de dicha enfermedad, ya que la malnutrición asociada con la enfermedad renal predispone a un peor pronóstico y aumento de la morbimortalidad. Se debe asegurar el aporte energético y restringir la ingesta proteica. También se deben tener en cuenta micronutrientes como el fósforo, potasio, calcio y vitamina D en el proceso de la enfermedad y actuar en función del estadio en el que se encuentre el paciente con el objetivo de retardar la progresión de la ERC.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad renal crónica, nutrición, dieta mediterránea.

ABSTRACT

Chronic kidney disease (CKD) is an important public health problem. Nutritional advice is fundamental in the treatment of this disease, since malnutrition associated with renal disease predisposes to a worse prognosis and increased morbidity and mortality. Energy intake should be ensured and protein intake should be restricted. Micronutrients such as phosphorus, potassium, calcium and vitamin D should also be taken into account in the disease process, and action should be taken depending on the stage of the patient in order to slow the progression of CKD.

KEY WORDS

Chronic kidney disease, nutrition, mediterranean diet.

DESARROLLO DEL TEMA

La enfermedad renal crónica (ERC) es la presencia durante al menos 3 meses de Filtrado glomerular estimado (FGe) inferior a 60 ml/min/1,73 m² o lesión renal. Es un importante problema de salud pública dado que, además de la elevada prevalencia, la ERC se asocia a una importante morbimortalidad cardiovascular, así como a costes muy significativos^1,2.

La prevalencia de la ERC aumenta por el envejecimiento de la población, el incremento de la prevalencia de sus factores de riesgo, como la enfermedad cardiovascular, la diabetes mellitus, la hipertensión arterial o la obesidad y, obviamente, por su diagnóstico precoz. Se estima que la terapia sustitutiva renal consume el 2,5% del presupuesto del Sistema Nacional de Salud y más del 4% de atención especializada¹.

La lesión renal se puede poner de manifiesto directamente a partir de alteraciones histológicas en la biopsia renal, o indirectamente por la presencia de albuminuria, alteraciones en el sedimento urinario o a través de técnicas de imagen. El cribado de la ERC en poblaciones de riesgo debe hacerse mediante la evaluación del FGe y de la albuminuria al menos una vez al año. El diagnóstico no ha de basarse en una única determinación de FGe y/o albuminuria y siempre debe confirmarse¹.

FACTORES DE RIESGO:

El modelo conceptual continuo de la ERC incluye factores de riesgo para cada una de sus fases, que se clasifican en factores de susceptibilidad, iniciadores, de progresión y de estadio final^1,3:

Factores de susceptibilidad: incrementan la posibilidad de daño renal

• Edad avanzada.
• Historia familiar de ERC.
• Masa renal disminuida.
• Bajo peso al nacer.
• Raza negra y otras minorías étnicas.
• Hipertensión arterial.
• Diabetes.
• Obesidad.
• Nivel socioeconómico bajo.

Factores iniciadores: inician directamente el daño renal.

• Enfermedades autoinmunes.
• Infecciones sistémicas.
• Infecciones urinarias.
• Litiasis renal.
• Obstrucción de las vías urinarias bajas.
• Fármacos nefrotóxicos, principalmente AINE.
• Hipertensión arterial.
• Diabetes.

Factores de progresión: empeoran el daño renal y aceleran el deterioro funcional renal.

• Proteinuria persistente.
• Hipertensión arterial mal controlada.
• Diabetes mal controlada.
• Tabaquismo.
• Dislipidemia.
• Anemia.
• Enfermedad cardiovascular asociada a obesidad.

Factores de estadio final: incrementan la morbimortalidad en situación de fallo renal:

• Dosis baja de diálisis.
• Acceso vascular temporal para diálisis.
• Anemia.
• Hipoalbuminemia.
• Derivación tardía a nefrología.

CLASIFICACIÓN:

Según la guía Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) 2012 existen 5 estadios para clasificar la ERC en función de la Tasa de Filtrado Glomerular (TFG)⁴:

• Estadio 1: > 90 TFG (mL/min/1.73m²).
• Estadio 2: 60-89 TFG (mL/min/1.73m²).
• Estadio 3a: 45-59 TFG (mL/min/1.73m²).
• Estadio 3b: 30-44 TFG (mL/min/1.73m²).
• Estadio 4: 15-29 TFG (mL/min/1.73m²).
• Estadio 5: < 15 TFG (mL/min/1.73m²).

NUTRICIÓN EN LA ERC:

La dieta juega un papel esencial en todos los estadios de la enfermedad renal crónica, como posible causa de malnutrición y como medida de prevención y tratamiento de la misma, y en la etapa de prediálisis está comprobada su utilidad para preservar la función renal⁵.

El manejo nutricional y dietético es un pilar fundamental en el tratamiento de los pacientes con ERC durante toda la evolución de su enfermedad. Los requerimientos nutricionales en macro y micronutrientes van a ir variando conforme avance la enfermedad renal, y las modificaciones en la dieta de nuestros pacientes se intensificarán conforme nos acercamos a los estadios más avanzados de ERC. Existe evidencia de que la desnutrición en la ERC implica un aumento de la morbimortalidad, del número de ingresos hospitalarios, de la estancia media, de las complicaciones de etiología infecciosa y de la mortalidad de origen cardiovascular^6,7.

Los objetivos que debe reunir la dieta para un paciente con ERC son disminuir la acumulación de productos nitrogenados y evitar las alteraciones metabólicas de la uremia, asegurar que la dieta previene la malnutrición y retardar la progresión de la ERC⁸.

Las causas potenciales de malnutrición en ERC son⁸:

• Ingesta insuficiente de energía y nutrientes.
• Toxocidad urémica.
• Microinflamación.
• Acidosis metabólica.
• Comorbilidades asociadas: diabetes mellitus, lupus eritematoso, insuficiencia cardíaca, etc.
• Enfermedades agudas intercurrentes.
• Ingresos hospitalarios.
• Trastornos endocrino-metabólicos: insulinorresistencia, hiperparatiroidismo secundario, hiperleptinemia, resistencia a la hormona del crecimiento, IGF1.

La Sociedad Internacional de Nutrición Renal y Metabolismo (ISRNM) recomienda, con la doble finalidad de mantener un adecuado estado nutricional y preservar la función renal, una ingesta energética de entre 30-35 kcal/kg peso ideal/día, adaptándola a la actividad física y a la edad. En relación a la ingesta proteica, recomienda entre 0,6 y 0,8 g/kg peso/día, y en el caso de los minerales, menos de 39 mg/kg/día para el potasio y 800-1.000 mg/día para el fósforo, sin realizar ninguna otra recomendación para el resto de nutrientes⁵.

La adecuación de la ingesta proteica permite aminorar la toxicidad urémica y evitar algunas complicaciones metabólicas subyacentes (ej. acidosis metabólica, insulinorresistencia e hiperparatiroidismo secundario). Por el contrario, una dieta que no cubra las necesidades mínimas individuales (< 0,6 g proteínas/kg peso/día), favorece la proteólisis en el músculo y otros órganos. La inadecuación proteica por exceso o defecto acelera el proceso catabólico y causa acumulación de productos de desecho. Las dietas hipoproteicas pueden conducir a malnutrición si no se monitorizan correctamente^5,8.

El consejo nutricional se recomienda desde estadios iniciales. En esta etapa está recomendada una intervención dietética en pacientes con exceso de peso con el fin de disminuirlo, mejorando la hiperfiltración renal y enlenteciendo la progresión de la ERC^6,9.

Las necesidades energéticas son similares a las de la población general. La información disponible sugiere que la restricción proteica retrasa la progresión de la insuficiencia renal y debería empezar a aplicarse cuando el FG cae por debajo de los 30 ml/min, salvo en casos de proteinuria por hiperfiltración, en cuyo caso debe instaurarse mucho antes, incluso con función renal normal. Debe ajustarse el contenido en proteínas a 0,6 g/kg/día. El uso de dietas de alto contenido proteico, así como de fármacos que produzcan reducción del peso puede producir efectos adversos en la ERC. El tratamiento dietético en estadios 4-5 de la ERC incluye la restricción de potasio y fósforo.

La ingesta deficitaria de vitamina D y de calcio puede ser un efecto secundario de la restricción de fósforo en la ingesta, debido a que la mayoría de los alimentos ricos en calcio lo son también en vitamina D y fósforo (por ejemplo, productos lácteos). Lo mismo ocurre con el magnesio, ya que no existen recomendaciones específicas^1,5,8.

El consumo diario de sal ha de ser menor de 6 g. En fases iniciales de la enfermedad renal una restricción de sal más estricta se aplicará únicamente a los pacientes hipertensos. La dieta debe completarse con restricción de potasio y fósforo y aporte de vitamina D. En pacientes con ERC en hemodiálisis la ingesta proteica puede aumentar hasta 1,2 g/kg de peso para favorecer un adecuado balance proteico, evitar el desgaste calórico-energético y lograr un adecuado estado nutricional¹.

El perfil nutricional en la ERC está cambiando conforme el cambio de patrón de la sociedad debido a la epidemia de obesidad y sobrepeso, que a su vez es causante del posterior desarrollo de enfermedades cardiovasculares, hipertensión arterial, dislipemia, resistencia a la insulina y al aumento en la incidencia de algunos tipos de cáncer que están sobrecargando nuestro sistema sanitario, luego la sobrecarga del sistema ya de por sí está saturado. En cuanto a la ingesta hídrica, en muchas ocasiones recomendamos una restricción de líquidos, a pesar de que muchas veces su diuresis probablemente permitiría una ingesta mayor⁶.

Los pacientes con ERC 4-5 han de ser controlados preferentemente por el especialista nefrólogo, en estrecha colaboración con el médico de atención primaria, enfermería y dietista-nutricionista. El tratamiento se realizará mediante dieta, captores del fósforo, vitamina D nativa o activa, y/o activación selectiva de los receptores de la vitamina D. En pacientes en diálisis se pueden utilizar calcimiméticos¹.

BIBLIOGRAFÍA

1. Martínez-Castelao A, Górriz JL, Bover J, Segura-de la Morena J, Cebollada J, Escalada J et al. Documento de consenso para la detección y manejo de la enfermedad renal crónica. Nefrología. 2014; 34(2): 243-262.
2. De Francisco ALM. Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la función renal en España. Nefrología. 2011; 31:241-6.
3. Blanco SL, Cass A, Atkins RC, Chadban SJ. Chronic kidney disease in the general population. Advances in Chronic Kidney Disease. 2005; 12(1): 5-13.
4. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Chapter 1: definition and classification of CKD. Kidney Int Suppl (2011) 2013 Jan;3(1):19-62.
5. Pérez Torres A, González García ME, López sobaler AM, Sánchez Villanueva RJ, Selgas Gutiérrez R. Evaluación de la dieta en pacientes con enfermedad renal crónica sin diálisis y su relación con el estado nutricional. Nutr Hosp. 2017; 34 (6):1399-1407.
6. Martínez Villaescusa M, Aguado García A, López Montes A, Martínez Díaz M, Gonzalvo Díaz C, Pérez Rodríguez A, et al. New approaches in the nutritional treatment of advanced chronic kidney disease. Nefrología. 2022; 42(4): 448-459.
7. Huang X, Jiménez-Moleón JJ, Lindholm B, Cederholm T, Arnlöv J, Risérus U, et al. Mediterranean diet, kidney function, and mortality in men with CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2013; 8: 1548-1555.
8. Ruperto López M, Barril Cuadrado G, Lorenzo Sellares V. Guía de nutrición en Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA). Nefrología. 2008; 28(3): 79-86.
9. Lawson JA, Lazarus R, Kelly JJ. Prevalence and prognostic significance of malnutrition in chronic renal insufficiency. J Ren Nutr. 2001; 11: 16-22.