Etiología y clasificación clínica del pie plano

13 diciembre 2022

AUTOR

  1. Sara Fuertes Gimeno. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

El pie plano es una deformación habitual que consiste en el aplanamiento de la bóveda plantar. Supone un motivo muy frecuente de consulta, siendo lo más común la deformidad en sí el origen de la consulta y no su sintomatología.

Atendiendo a su etiología el pie plano puede ser congénito o adquirido. Resulta muy importante diferenciar un pie plano flexible, que en la mayoría de los casos no requerirá ningún tratamiento, de un pie plano rígido, el cual suele ser secundario a otras patologías que requieren intervención.

 

PALABRAS CLAVE

Pie plano, pes planus, etiología, clínica, clasificación.

 

ABSTRACT

Flat foot is a common deformity that consists of the flattening of the plantar vault. It is a very frequent reason for consultation, the most common being the deformity itself the origin of the consultation and not its symptoms.

Depending on its etiology, flat feet can be congenital or acquired. It is very important to differentiate a flexible flat foot, which in most cases will not require any treatment, from a rigid flat foot, which is usually secondary to other pathologies that require intervention.

 

KEY WORDS

Flat foot, pes planus, etiology, clinic, classification.

 

DESARROLLO DEL TEMA

Anatómicamente el pie está constituido por 26 huesos y sus articulaciones correspondientes y se divide en 3 unidades funcionales; el retropié, mediopié y antepié1,2. El retropié está formado por calcáneo y astrágalo, el mediopié contiene el escafoides, cuboides, cuñas y base de los metatarsianos, mientras que la parte medial y distal de los metas y dedos conforman el antepié1.

En condiciones normales, la superficie del apoyo del pie no está constituida por toda la superficie plantar, sino que se distinguen tres puntos de apoyo: cabeza del primer metatarsiano, cabeza del quinto metatarsiano y el calcáneo. Estos tres puntos forman un trípode de sustentación, estableciendo tres arcos; dos longitudinales (medial y lateral) y uno transversal (anterior). El arco anterior se dispone entre las cuñas y los metatarsianos, el arco longitudinal interno sigue la línea calcáneo-astrágalo-escafoidea y los sesamoideos del primer metatarsiano, y el arco longitudinal externo mantiene la línea del quinto metatarsiano hasta el calcáneo1,3.

El pie proporciona la base de apoyo a todo el cuerpo, permitiendo descargar el peso en el suelo y juega un papel fundamental en el mantenimiento del equilibrio. Es por ello por lo que las patologías que afectan al pie pueden influir en la postura del individuo o ser la causa directa de la postura alterada3.

El pie normal es aquel en cuyo fotopodograma, la zona más ancha del antepié es igual a dos veces la parte más estrecha del istmo (parte central que une el antepié y el mediopié). El ángulo de Moreau-Costa-Bartani tiene unos valores de 120-130° y el ángulo astrágalo-calcáneo (ángulo de Kite) de 15-20° en las proyecciones radiográficas de perfil y dorso-plantar, respectivamente 4. Rodríguez Salvador JJ indica que a través de la valoración con radiofotopodograma (técnica que permite obtener de manera simultánea un fotopodograma y una imagen radiográfica del pie en proyección dorso-plantar con una técnica de radiografía bifocal), en un pie normal el istmo tiene normalmente una anchura de un tercio del antepié5. La alteración de estos parámetros condiciona un pie cavo y plano. Pequeñas alteraciones en estos grados en ausencia de sintomatología no pueden considerarse patológicas4.

 

Definición pie plano:

El pie plano es una deformidad relativamente común y se define por la pérdida del arco longitudinal medial del pie o bóveda plantar, de tal forma que hay un aumento del área de contacto plantar1-4,6,7. De una manera sencilla, se define como la disminución del arco plantar1. En esta entidad clínica el hundimiento de la bóveda plantar se suele acompañar de valgo del retropié, abducción y supinación del antepié, desplazamiento del astrágalo hacia abajo, delante y hacia dentro y retracción del tendón de Aquiles7.

Las principales pruebas complementarias de diagnóstico serán las proyecciones radiográficas en carga, en las que se podrá determinar el aumento del ángulo de Moreau-Costa-Bartani en el perfil y del ángulo de divergencia astrágalo-calcáneo. El fotopodograma y la observación por podoscopio serán igualmente útiles4.

El pie plano se considera fisiológico entre el nacimiento y los 4 años aproximadamente. En el nacimiento la bóveda plantar longitudinal está bien desarrollada, pero debido a que este arco se encuentra relleno por una almohadilla de tejido adiposo, puede parecer supuestamente un pie plano. Esta almohadilla adiposa puede persistir durante los primeros años1. El arco plantar se considera que empieza a formarse a partir de los 4-6 años, influyendo factores como la desaparición de la grasa plantar, la disminución de la laxitud ligamentosa y en general, el desarrollo2.

Es uno de los motivos de consulta más frecuente en ortopedia infantil. Se suele consultar por la deformidad y raramente por una marcha anormal o dolor1,2,4,7,8. En la mayoría de los casos se trata de un pie plano flexible, que mejora espontáneamente durante el desarrollo y no precisará otro tratamiento más que el seguimiento clínico2.

El pie plano puede conducir a efectos secundarios como eversión del retropié, prominencia del escafoides medial, hallux valgus y apiñamiento de los dedos, siendo capaz de alterar la biomecánica de las extremidades inferiores y la columna lumbar causando un mayor riesgo de dolor y lesiones5,8.

 

Clasificación clínica:

Clínicamente el pie plano se clasifica como flexible o rígido, dependiendo de la movilidad de la subastragalina y de otras articulaciones del tarso8-10.

– Pie plano flexible: El pie plano flexible se caracteriza por un arco longitudinal medial normal cuando no soporta peso y por un aplanamiento de éste al apoyarse y recibir peso. Representa aproximadamente el 95% de los casos en niños8. Puede ser sintomático o asintomático, rara vez ocasionan dolor o discapacidad en la infancia y en la niñez9. La mayoría de los pies planos flexibles son asintomáticos y no requieren ninguna intervención. El pie debe ser flexible, indoloro y funcional en la exploración. Para asegurarse de que el pie no está rígido y se trata de un pie plano flexible, se realizarán las siguientes maniobras1,2,8-10:

. Movilizaciones pasivas: Tanto del retropié, como del antepié y mediopié. Deben poder realizarse en todo su rango de movimiento, ser simétricas y no dolorosas.

. Evaluación del tendón de Aquiles: Menos de 10° de dorsiflexión indica contractura del tendón de Aquiles.

. Elevación del cuerpo en puntillas: Al colocar al paciente de puntillas, si se trata de un pie plano flexible, se observará cómo se forma el arco plantar. En esta posición también se debe de valorar la flexibilidad del valgo del retropié. Situándonos detrás del paciente se valorará si el calcáneo gira hacia dentro al mantener la posición de puntillas; si el calcáneo gira hacia dentro y se observa el arco de la bóveda plantar, el pie se considera normal. Sin embargo, si en la posición de puntillas el calcáneo se mantiene girado hacia afuera, se trata de un pie plano valgo verdadero.

. Prueba de Jack: al realizar una flexión dorsal pasiva del dedo gordo del pie, se observa la emergencia del arco longitudinal medial.

Cuando las articulaciones del pie están libres y la bóveda sólo se aplana durante la carga, debe considerarse un pie fisiológico1.

– Pie plano rígido: Se identifica por un arco rígido y aplanado tanto en la posición de soporte de peso como en la de no soporte de peso. La mayoría de los pies planos rígidos están asociados con una patología subyacente que requiere consideraciones especiales. Un pie plano rígido suele ser doloroso y causado por trastornos óseos o inflamatorios9.

Cuando un pie plano se hace doloroso o rígido durante la adolescencia debemos sospechar la existencia de una coalición tarsal. En este caso como en otras causas de pie plano no flexible (neurológico), deben ser remitidas a traumatología, ya que pueden precisar tratamiento quirúrgico2. El pie plano rígido es raro. Por lo general, se desarrolla durante la infancia, pero puede ocurrir en cualquier momento de la vida6.

 

Etiología:

Atendiendo a la etiología el pie plano puede ser congénito o adquirido.

– Pie plano congénito4,6: Es el más frecuente y puede ser flexible o rígido. El pie plano congénito flexible ya se ha explicado anteriormente más en profundidad. Debido a la almohadilla adiposa plantar los bebés y niños presentan con frecuencia un pie plano flexible siendo fisiológico hasta aproximadamente los 4 años. La obesidad en los niños se correlaciona significativamente con la tendencia del arco longitudinal al colapso.

El pie plano congénito rígido es secundario a alteraciones óseas como las anomalías del escafoides, el astrágalo vertical o las coaliciones tarsianas.

. Escafoides accesorio: o escafoides prominente. Esta anomalía puede provocar una alteración funcional del tendón del tibial posterior que se traducirá en un aplanamiento de este pie.

. Astrágalo vertical: Es una malformación congénita en la cual el escafoides está luxado hacia arriba y el astrágalo en posición vertical; esto comporta una deformidad con la planta del pie convexa y prominencia del astrágalo en su parte interna. Requiere tratamiento quirúrgico temprano.

. Coalición tarsiana: Es la causa principal de pie plano rígido en niños y adolescentes. Aparece secundariamente a la unión anormal entre los huesos del tarso con la consiguiente ausencia de la formación de la articulación. En algunas ocasiones la coalición es adquirida, secundaria a un proceso infeccioso, traumático, enfermedad articular o cirugía. Los síntomas clínicos de la coalición tarsiana suelen aparecer en la segunda o tercera décadas de la vida. El diagnóstico tiene que plantearse en todo paciente con dolor crónico y rigidez en el pie, habitualmente a nivel de la articulación subastragalina. La artrodesis es la técnica utilizada cuando fallan las medidas conservadoras en los pacientes con cambios degenerativos o en las coaliciones múltiples.

– Pie plano adquirido4,6,7,11: Es secundario a distintas afecciones como la hiperlaxitud articular o ligamentosa, lesiones músculo-tendinosas, reumatismos inflamatorios crónicos, posterior a traumatismos, y puede ser también según la clínica flexible o rígido. No se requiere tratamiento en los casos asintomáticos y únicamente se indicará el tratamiento oportuno en presencia de dolor o alteración funcional.

. Disfunción del tendón tibial posterior: Es la causa más frecuente del pie plano adulto adquirido. La disfunción del tendón tibial posterior incluye un amplio espectro de condiciones que afectan al tendón, como rotura tendinosa parcial o completa, deformidad, tenosinovitis, arrancamiento de su inserción en el escafoides tarsiano y artritis secundaria entre las secuelas más graves. Es un estabilizador esencial del retropié para evitar el valgo del talón y contribuye a mantener la región medial del arco longitudinal plantar, con lo que se evita la abducción del pie.

. Laxitud ligamentosa: Los pacientes con laxitud ligamentosa congénita secundaria al síndrome de Down, Marfan o Ehlers Danlos pueden presentar como consecuencia pes planus. La laxitud ligamentosa secundaria al embarazo también puede causar pie plano, pero generalmente se corrige después del parto.

. Posterior a traumatismos: Los pacientes con traumatismo en el mediopié o el retropié que resulta a nivel navicular, primer metatarsiano, calcáneo o complejo de ligamento Lis-Franc demuestran un mayor riesgo de desarrollar pie plano. Ocurre generalmente por la unión incorrecta de esas fracturas.

. Reumatismos inflamatorios: La región media del pie puede afectarse en la mayoría de los reumatismos inflamatorios crónicos y conducir a un pie plano, aunque raramente se presenta como una manifestación inicial y su sintomatología suele ser una más dentro de la enfermedad. Entre los reumatismos inflamatorios se incluyen artritis reumatoidea, espondiloartropatías, artropatía psoriásica y artropatía neuropática.

Alteraciones neuromusculares: El pie plano puede aparecer como consecuencia de las secuelas de poliomielitis, parálisis cerebral y miopatías.

 

CONCLUSIONES

El pie plano es una deformación muy común que consiste en el aplanamiento del arco longitudinal medial. La mayoría de los casos se trata de pies planos flexibles, son asintomáticos y no requieren ningún tratamiento. La intervención terapéutica se llevará a cabo en presencia de dolor o alteración funcional.

Clínicamente el pie plano se clasifica en flexible o rígido dependiendo de si muestra el hundimiento de la bóveda plantar sólo en bipedestación, y de la movilidad de la subastragalina y de otras articulaciones del tarso.

Según su etiología el pie plano se divide en congénito o adquirido. Entre las causas congénitas destacan la coalición tarsiana y astrágalo vertical, mientras que la disfunción del tibial posterior es el origen más frecuente de pie plano adquirido.

 

BIBLIOGRAFÍA

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