Asbestosis ocupacional con evolución fibrosante progresiva y toxicidad hepática por antifibróticos: a propósito de un caso clínico

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.49.33.001

AUTORES

1. Carlota Sabaté Ortega. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
2. Laura Cremallet Aguillo. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
3. Nadia Muñoz González. Adjunta de Cirugía Torácica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza; España.

RESUMEN

La asbestosis es una enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) de origen ocupacional secundaria a la inhalación prolongada de fibras de amianto. Aunque su curso suele ser lentamente progresivo, algunos pacientes desarrollan un fenotipo de fibrosis pulmonar progresiva (FPP) caracterizado por deterioro funcional, radiológico y clínico, incluso décadas después del cese de la exposición. Se presenta el caso de un varón de 76 años, exfumador, con antecedentes de exposición laboral a amianto durante 22 años, diagnosticado de asbestosis incipiente en 2011.

Durante más de una década, el paciente permaneció clínicamente estable, con disnea leve y función pulmonar conservada. A partir de 2020, se objetivó progresión radiológica y funcional, con descenso de la capacidad vital forzada (FVC) y de la capacidad de difusión pulmonar (DLCO), cumpliendo criterios de FPP según las guías de la Sociedad Respiratoria Europea y Sociedad Torácica Americana (ERS/ATS) de 2022 y de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) de 2023. Tras valoración multidisciplinar, se inició tratamiento antifibrótico con nintedanib, que se suspendió por colestasis hepática y diarrea refractaria. La reintroducción posterior con pirfenidona cursó con nueva elevación de enzimas hepáticas y síntomas digestivos, confirmándose hepatotoxicidad inducida por antifibróticos (DILI).

El paciente mantiene una evolución lentamente progresiva, con disnea grado III y estabilidad gasométrica, en tratamiento de soporte y seguimiento conjunto por los servicios de Neumología y Digestivo.

Este caso pone de manifiesto la posible evolución fibrosante progresiva de la asbestosis, las dificultades terapéuticas vinculadas a la intolerancia de los antifibróticos, la importancia del abordaje multidisciplinar y la vigilancia hepática estrecha durante el tratamiento.

PALABRAS CLAVE

Asbestosis, fibrosis pulmonar, enfermedad pulmonar intersticial difusa, agentes antifibróticos.

ABSTRACT

Asbestosis is a diffuse interstitial lung disease (DILD) of occupational origin secondary to prolonged inhalation of asbestos fibres. Although its course is usually slowly progressive, some patients develop a progressive pulmonary fibrosis (PPF) phenotype characterised by functional, radiological and clinical deterioration, even decades after exposure has ceased. We present the case of a 76-year-old male, former smoker, with a history of occupational exposure to asbestos for 22 years, diagnosed with incipient asbestosis in 2011.

For more than a decade, the patient remained clinically stable, with mild dyspnoea and preserved lung function. From 2020 onwards, radiological and functional progression was observed, with a decrease in forced vital capacity (FVC) and pulmonary diffusion capacity (DLCO), meeting the criteria for PFP according to the 2022 guidelines of the European Respiratory Society and American Thoracic Society (ERS/ATS) and the 2023 guidelines of the Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery (SEPAR). After multidisciplinary assessment, antifibrotic treatment with nintedanib was initiated, but was discontinued due to hepatic cholestasis and refractory diarrhoea. Subsequent reintroduction with pirfenidone resulted in a further elevation of liver enzymes and digestive symptoms, confirming drug-induced liver injury (DILI) due to antifibrotics.

The patient continues to show slow progression, with grade III dyspnoea and stable blood gas levels, undergoing supportive treatment and joint monitoring by the Pulmonology and Gastroenterology departments.

This case highlights the possible progressive fibrosing evolution of asbestosis, the therapeutic difficulties associated with intolerance to antifibrotic drugs, the importance of a multidisciplinary approach, and the need for close liver monitoring during treatment.

KEY WORDS

Asbestosis, pulmonary fibrosis, interstitial lung diseases, antifibrotic agents.

INTRODUCCIÓN

La exposición ocupacional al asbesto continúa siendo una causa reconocida de enfermedad pulmonar intersticial difusa, especialmente en individuos con contacto laboral prolongado con fibras de amianto. La asbestosis constituye la forma parenquimatosa más grave de esta exposición caracterizada por una fibrosis pulmonar intersticial que aparece típicamente tras un periodo de latencia de entre 15 y 35 años¹.

Desde el punto de vista fisiopatológico, las fibras inhaladas se depositan en el espacio alveolo – intersticial, donde activan macrófagos y células epiteliales, provocando un aumento del estrés oxidativo y la liberación de citocinas proinflamatorias (TNF-α, IL-1β), junto con mediadores profibróticos como TGF-β y PDGF. Este proceso promueve la proliferación de fibroblastos y el depósito de colágeno en la matriz extracelular, con remodelado del parénquima pulmonar y pérdida de la superficie alveolar funcional²^,³.

Radiológicamente, la asbestosis se manifiesta con un patrón de reticulación subpleural de predominio basal, engrosamiento de septos interlobulillares y placas pleurales calcificadas, especialmente en la pleura diafragmática⁴^,⁵. En fases avanzadas puede aparecer panalización, bronquiectasias por tracción e hipertensión pulmonar secundaria.

En la evaluación funcional respiratoria, predomina un patrón restrictivo leve o moderado con disminución progresiva de la capacidad vital forzada y de la capacidad de difusión de monóxido de carbono, reflejo de la pérdida de superficie alveolar funcional⁶.

El tratamiento es principalmente sintomático, centrado en la eliminación de la exposición, vacunación, rehabilitación pulmonar y oxigenoterapia cuando esté indicada⁷.

En los últimos años, se ha reconocido la existencia de un fenotipo fibrosante progresivo, dentro de las EPID no idiopáticas, definido por deterioro funcional, progresión radiológica o clínica a pesar del tratamiento convencional ⁸. Las guías ERS/ATS 2022 y SEPAR 2023 incluyen la asbestosis entre las entidades susceptibles de evolucionar hacia este fenotipo, y avalan el uso de antifibróticos (nintedanib y pirfenidona) como estrategia para ralentizar el declive funcional ^9-11.

No obstante, el uso de antifibróticos en asbestosis es todavía limitado y plantea retos en cuanto a seguridad y tolerancia, especialmente por el riesgo de hepatotoxicidad inducida por fármacos.¹²

A continuación, se presenta un caso de asbestosis ocupacional con evolución fibrosante progresiva y toxicidad hepática secundaria a antifibróticos, ilustrando los desafíos clínicos y terapéuticos en este tipo de EPID.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de un varón de 76 años, exfumador (20 paquetes/año) desde hace 25 años, con antecedentes personales de hipertensión arterial, dislipemia, tromboembolismo pulmonar (TEP) y adenocarcinoma colorrectal, en seguimiento por el Servicio de Neumología por asbestosis incipiente secundaria a exposición laboral prolongada a amianto durante más de 20 años.

Fue diagnosticado de asbestosis incipiente en 2011, tras hallazgos radiológicos de engrosamiento septal subpleural y calcificaciones pleurales diafragmáticas. La función pulmonar inicial fue normal, con una FVC del 111 %, una DLCO del 106 % y una saturación periférica de oxígeno basal (SpO2) del 97 %.

Durante el seguimiento inicial (2011–2019), el paciente permaneció clínicamente estable, con disnea de esfuerzo grado I según la escala modificada del Medical Research Council (mMRC), sin tos relevante ni exacerbaciones y función pulmonar conservada. En las sucesivas tomografías torácicas se mantuvo el mismo patrón intersticial leve, sin progresión ni signos de panalización.

En 2020, tras la cirugía oncológica, presentó tos seca persistente de 45 días de evolución y disnea leve, sin fiebre ni signos de infección. La tomografía axial computarizada de alta resolución (TACAR) mostró progresión de la afectación intersticial respecto a 2011, con patrón reticular bilateral de predominio basal, sin signos de recidiva tumoral. La espirometría evidenció un descenso de la FVC al 93 % y DLCO al 65 %, con caída de la SpO2 hasta el 88 % al final del test de marcha de 6 min. Se inició una pauta corta de prednisona, con discreta mejoría sintomática.

Entre 2021 y 2023, el paciente se mantuvo clínicamente estable, con disnea grado I–II según la mMRC, sin exacerbaciones ni cambios significativos en la TACAR (Anexo. Figura 1). La DLCO osciló entre el 58–77%. Se suspendió tratamiento inhalado por intolerancia y tos.

En abril de 2024, acudió por empeoramiento de la disnea (grado III–IV) y tos improductiva persistente. La radiografía de tórax (Anexo. Figura 2) mostró pérdida de volumen pulmonar respecto a controles previos y progresión de la afectación intersticial bilateral. La espirometría reflejó deterioro significativo (FVC 60 %, FEV₁ 67 %, DLCO 43%). La TACAR de mayo de 2024 (Anexo. Figura 3) evidenció progresión de la fibrosis con patrón reticular grosero, bronquiectasias por tracción y panalización subpleural en lóbulos inferiores, cumpliendo criterios de fenotipo fibrosante progresivo. Tras discusión en el comité multidisciplinar de EPID se recomendó el inicio de tratamiento antifibrótico con nintedanib.

A las pocas semanas de iniciar el fármaco, el paciente presentó diarreas persistentes y elevación significativa de enzimas hepáticas, diagnosticándose colestasis secundaria a nintedanib, motivo por el cual se suspendió el tratamiento con normalización parcial del perfil hepático.

Tras la recuperación analítica, se introdujo pirfenidona, de forma escalonada, no obstante, al cabo de varias semanas se objetivó nuevo ascenso de las enzimas hepáticas, así como síntomas digestivos, náuseas y dolor abdominal. El servicio de Digestivo confirmó hepatotoxicidad inducida por antifibróticos tras descartar causas víricas o metabólicas, por lo que se suspendió definitivamente el tratamiento.

En los meses siguientes, la tos persistió, manteniendo una disnea grado III estable y saturación basal de 94–96 %.

En junio de 2025, tras reevaluación conjunta de los servicios de Digestivo y Neumología, se reintrodujo nintedanib a dosis bajas, bajo estrecha vigilancia analítica y buen control inicial de las transaminasas. Sin embargo, en septiembre de 2025, el paciente presentó recurrencia de diarrea y aumento de la disnea, decidiéndose la suspensión definitiva del antifibrótico y la continuación de tratamiento de soporte sintomático y rehabilitación respiratoria, con controles funcionales periódicos.

A lo largo de los 14 años de seguimiento, el caso mostró una progresión lenta pero constante de la fibrosis pulmonar, acompañada de un deterioro funcional gradual, hasta alcanzar un fenotipo fibrosante progresivo con intolerancia a los dos antifibróticos disponibles.

DISCUSIÓN

La asbestosis es una neumoconiosis fibrosante secundaria a la inhalación prolongada de fibras de amianto, que puede evolucionar de forma insidiosa incluso décadas después del cese de la exposición¹³. En el presente caso, el paciente desarrolló un cuadro de fibrosis pulmonar tras más de 20 años de exposición laboral al asbesto, con un periodo de latencia superior a tres décadas y una evolución posterior hacia un patrón fibrosante progresivo, tal como describen series recientes. ¹⁴

Durante los años iniciales de seguimiento, el paciente presentó una evolución lenta y estable, acorde con la historia natural de la asbestosis leve. Sin embargo, a partir de 2020 se objetivó un deterioro funcional significativo (descenso >10 % de FVC y >15 % de DLCO), acompañado de progresión radiológica y aumento de la disnea. Este comportamiento cumplía los criterios de fenotipo fibrosante progresivo definidos por las guías ERS/ATS 2022⁹ y SEPAR 2023⁸, un patrón compartido con otras enfermedades pulmonares intersticiales difusas no idiopáticas y asociado a un peor pronóstico y a una pérdida funcional acelerada.

El diagnóstico diferencial principal incluyó la fibrosis pulmonar idiopática (FPI), debido a la progresión radiológica y al patrón fibrosante subpleural⁹. Sin embargo, la presencia de placas pleurales calcificadas, un hallazgo radiológico prácticamente patognomónico de exposición al amianto permitió orientar el caso hacia una etiología ocupacional ^1-5. Otras causas de enfermedad pulmonar intersticial difusa, como la neumonitis por hipersensibilidad crónica, la toxicidad farmacológica o la EPID asociada a neoplasia, fueron razonablemente descartadas por la estabilidad oncológica, la ausencia de exposición antigénica y los resultados analíticos. ⁸

El tratamiento antifibrótico ha demostrado ralentizar la progresión de la enfermedad en pacientes con fenotipo fibrosante progresivo de distintas etiologías. En los ensayos INBUILD (Investigating Nintedanib in progressive fibrosing interstitial lung diseases) y RELIEF, los fármacos nintedanib y pirfenidona redujeron significativamente la tasa anual de descenso de la FVC, confirmando su eficacia en la ralentización del deterioro funcional en EPID fibrosantes no idiopáticas¹⁰⁻¹¹. Aunque la asbestosis no fue específicamente representada en dichos estudios, diversos análisis observacionales han descrito resultados similares en pacientes con neumoconiosis fibrosantes, lo que apoya su posible beneficio en este contexto ^12,14.

Sin embargo, los efectos adversos gastrointestinales y hepatobiliares pueden limitar la continuidad terapéutica^15-16. En este paciente, la aparición de colestasis e hipertransaminasemia con nintedanib, seguida de un nuevo episodio de hepatotoxicidad con pirfenidona, obligó a la suspensión definitiva de ambos. Este cuadro cumple criterios de hepatotoxicidad inducida por fármacos, una complicación infrecuente pero potencialmente grave, descrita en menos del 1 % de los pacientes tratados¹⁷.

Las guías de la Agencia Europea del Medicamento (EMA)¹⁶ recomiendan monitorización analítica mensual durante los tres primeros meses de tratamiento antifibrótico y posteriormente cada trimestre, ajustando la dosis o interrumpiendo el fármaco ante elevaciones significativas de enzimas hepáticas o signos de colestasis.

Pese a la suspensión del tratamiento antifibrótico, el curso clínico se mantuvo lentamente progresivo. Este comportamiento es característico de la asbestosis fibrosante progresiva, en la que el proceso inflamatorio y reparador persiste incluso tras el cese de la exposición al agente causal¹⁴. El manejo posterior se basó en medidas de tratamiento de soporte, rehabilitación pulmonar y monitorización funcional periódica. Ante la intolerancia a ambos antifibróticos, la estrategia terapéutica se centró en preservar la calidad de vida y prevenir exacerbaciones. A pesar de la progresión radiológica, la saturación periférica de oxígeno se mantuvo estable (94–96 %) y no fue necesario el uso de oxigenoterapia domiciliaria, lo que sugiere una progresión funcional más lenta de la esperada en una fibrosis pulmonar idiopática.

El manejo de estos pacientes requiere un enfoque multidisciplinar coordinado entre Neumología, Digestivo, Farmacología Clínica y Rehabilitación Respiratoria, así como control periódico de función pulmonar, saturación de oxígeno, tomografía y perfil hepático ¹⁸. Además, la educación del paciente sobre adherencia terapéutica, reconocimiento precoz de síntomas adversos y medidas preventivas contribuye a mejorar la seguridad y la calidad de vida.

Desde una perspectiva clínica, este caso ilustra los desafíos del tratamiento antifibrótico en las enfermedades pulmonares intersticiales fibrosantes de origen ocupacional, donde la evidencia de eficacia procede fundamentalmente de extrapolaciones de estudios en poblaciones no ocupacionales¹⁰⁻¹². Asimismo, pone en relieve la importancia de una evaluación multidisciplinar, que integre Neumología, Digestivo y Farmacología Clínica, para optimizar la seguridad terapéutica y manejar adecuadamente los efectos adversos asociados.

Además, destaca la necesidad de estrategias terapéuticas individualizadas en la asbestosis fibrosante progresiva, así como de estudios específicos que evalúen el impacto de los antifibróticos en esta población. El reconocimiento temprano de la progresión funcional y radiológica resulta esencial para plantear la intervención farmacológica en fases más precoces, cuando la tolerancia y la eficacia potencial podrían ser mayores¹⁴.

CONCLUSIÓN

La asbestosis sigue representando un desafío clínico relevante en el ámbito de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas de origen ocupacional. A pesar de la prohibición del amianto en la mayoría de los países europeos, continúan apareciendo casos de progresión fibrosante décadas después de la exposición inicial.

El presente caso ilustra la evolución insidiosa y prolongada de una asbestosis inicialmente incipiente hacia un fenotipo fibrosante progresivo. La identificación precoz del patrón progresivo es fundamental para valorar la introducción de terapias antifibróticas, que han demostrado ralentizar la pérdida funcional en otros tipos de EPID, aunque su eficacia y seguridad en la asbestosis requieren aún mayor evidencia.

Asimismo, la intolerancia hepática y gastrointestinal observada en este paciente subraya la necesidad de un seguimiento estrecho y multidisciplinar, especialmente en contextos de comorbilidad hepática o fragilidad.

Finalmente, este caso refuerza el papel de la vigilancia ocupacional, la detección temprana del deterioro funcional y la investigación clínica en asbestosis progresiva, con el objetivo de ampliar las opciones terapéuticas disponibles y mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados.

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ANEXOS

Figura1. TC de tórax durante estabilidad clínica y radiológica.

Figura 2. RX de tórax tras progresión clínica.

Figura 3. TC de tórax tras progresión clínica.