Bacteriemias huérfanas en un hospital terciario: caracterización clínica, impacto asistencial y propuesta de estratificación de riesgo para optimizar su manejo

AUTORES

1. Assia Achkir El Azzouzi. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio de Microbiología y Parasitología. Residente. Zaragoza, Aragón, España.
2. Elena Alvarado Sánchez. Hospital Comarcal Alcañíz. Servicio de Microbiología y Parasitología. FEA. Teruel, Aragón, España.
3. Sara Arnal Leal. Hospital Ernest Lluch Martin. Servicio de Microbiología y Parasitología. FEA. Calatayud, Aragón, España.
4. Carla Zumeta Martín. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio de Microbiología y Parasitología. Residente. Zaragoza, Aragón, España.
5. Helena García López. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio de Microbiología y Parasitología. Residente. Zaragoza, Aragón, España.
6. María Sarvisé Mata. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio de Microbiología y Parasitología. Residente. Zaragoza, Aragón, España.

RESUMEN

Introducción: Las bacteriemias huérfanas, definidas como hemocultivos positivos comunicados tras el alta hospitalaria, representan un desafío clínico y organizativo que exige reevaluación precoz e instauración de tratamiento antibiótico dirigido. La ausencia de protocolos estructurados en muchos centros compromete una respuesta homogénea y segura.

Objetivo: Describir las características clínicas y microbiológicas de las bacteriemias huérfanas, analizar su impacto en términos de reingreso hospitalario y adecuación terapéutica, y explorar la utilidad de una propuesta de estratificación de riesgo clínico-microbiológico.

Material y método: Estudio observacional retrospectivo unicéntrico realizado entre enero y diciembre de 2024. Se incluyeron pacientes adultos con hemocultivo positivo comunicado tras el alta. Se recogieron variables demográficas, clínicas, microbiológicas y terapéuticas. Se definieron criterios de alto riesgo clínico-microbiológico y se analizó su asociación con el reingreso hospitalario mediante el test exacto de Fisher.

Resultados: Se identificaron 45 episodios (edad media 63,2 años; 51,1% mujeres). El foco urinario fue el más frecuente. Veinticuatro pacientes (53,3%) requirieron reingreso. Quince episodios (33,3%) se clasificaron como alto riesgo; de ellos, 11 (73,3%) reingresaron, frente a 13 de 30 (43,3%) en el grupo de bajo riesgo (p = 0,09). Se realizó escalada terapéutica en 17 casos (37,8%) y desescalada en 13 (28,9%). Cuatro pacientes fueron dados de alta sin antibiótico, tres de ellos (75,0%) reingresaron. Escherichia coli fue el microorganismo más frecuente (55,6%).

Conclusiones: Las bacteriemias huérfanas presentan una tasa de reingreso elevada, especialmente en episodios de alto riesgo o sin cobertura antibiótica al alta. La implementación de protocolos estructurados de notificación y estratificación podría mejorar la seguridad del paciente y optimizar los recursos sanitarios.

PALABRAS CLAVE

Bacteriemia huérfana, hemocultivo, reingreso hospitalario, estratificación de riesgo, programas de optimización del uso de antimicrobianos.

ABSTRACT

Introduction: Orphan bacteremia, defined as positive blood cultures reported after hospital discharge, represents a clinical and organizational challenge requiring early reassessment and directed antibiotic therapy. The absence of structured protocols in many centers compromises a safe and homogeneous response.

Objective: To describe the clinical and microbiological characteristics of orphan bacteremia, analyze its impact in terms of hospital readmission and therapeutic adequacy, and explore the utility of a clinical-microbiological risk stratification proposal.

Methods: Single-center retrospective observational study conducted between January and December 2024. Adult patients with positive blood cultures reported after discharge were included. Demographic, clinical, microbiological, and therapeutic variables were collected. High-risk criteria were defined and their association with hospital readmission was analyzed using Fisher’s exact test.

Results: Forty-five orphan bacteremia episodes were identified (mean age 63.2 years, 51.1% female). The urinary tract was the most common source. Twenty-four patients (53.3%) required readmission. Fifteen episodes (33.3%) were classified as high risk, 11 of these (73.3%) were readmitted, versus 13 of 30 (43.3%) in the low-risk group (p = 0.09). Therapeutic escalation was performed in 17 cases (37.8%) and de-escalation in 13 (28.9%). Four patients were discharged without antibiotics, three of whom (75.0%) were readmitted. Escherichia coli was the most frequent microorganism (55.6%).

Conclusions: Orphan bacteremia shows a relevant readmission rate, particularly in high-risk episodes or those without antibiotic coverage at discharge. Implementation of structured notification and stratification protocols could improve patient safety and optimize healthcare resources.

KEY WORDS

Orphan bacteremia, blood culture, hospital readmission, risk stratification, antimicrobial stewardship.

INTRODUCCIÓN

La bacteriemia es una entidad con elevada morbimortalidad y una de las principales causas de ingreso urgente en los servicios de Medicina Interna e Infecciosas. Las tasas de mortalidad intrahospitalaria se sitúan entre el 18% y el 30% según las series^1,2, y el inicio precoz de un tratamiento antibiótico adecuado es uno de los factores pronósticos más importantes, con reducciones de mortalidad bien documentadas en la literatura³.

En algunos casos, el hemocultivo extraído durante el ingreso no ofrece resultado antes del alta del paciente, ya sea por los tiempos habituales de incubación microbiológica —generalmente entre 24 y 72 horas— o porque la mejoría clínica lleva a tomar la decisión de alta sin esperar el resultado definitivo. Cuando el hemocultivo se positiviza en ese intervalo, se genera lo que se conoce como bacteriemia huérfana: una situación en la que el paciente ya no está bajo supervisión hospitalaria en el momento del diagnóstico microbiológico definitivo^4,5.

Este escenario obliga a localizar al paciente, reevaluar su situación clínica y ajustar el tratamiento antibiótico si procede, todo ello de forma ágil para evitar la progresión de la infección o el desarrollo de complicaciones. El retraso en cualquiera de estos pasos puede traducirse en un reingreso hospitalario no programado⁶.

La literatura específica sobre bacteriemia huérfana en adultos es limitada. Las series disponibles, la mayoría procedentes de servicios de urgencias, muestran tasas de reingreso variables y subrayan la importancia del microorganismo aislado, las comorbilidades del paciente y la adecuación del tratamiento empírico como factores determinantes del pronóstico^4,5,6,7. En España, Ramos et al. describieron una cohorte de 110 pacientes con bacteriemia oculta en urgencias, con predominio del foco urinario y cambio diagnóstico en casi la mitad de los casos, lo que ilustra bien la complejidad de esta situación⁵.

A pesar de ello, la mayoría de los centros carecen de un protocolo estructurado de actuación ante este hallazgo, y la respuesta suele depender de circuitos informales o de la disponibilidad de los equipos. La integración de la bacteriemia huérfana en los programas de optimización del uso de antimicrobianos (PROA) podría contribuir a sistematizar su manejo y mejorar los resultados^8,9.

El objetivo del presente estudio fue describir las características clínicas y microbiológicas de los episodios de bacteriemia huérfana atendidos en nuestro centro durante 2024, analizar su impacto en términos de reingreso hospitalario y adecuación terapéutica, y explorar si una propuesta de estratificación de riesgo clínico-microbiológico podría ser útil para orientar las decisiones de seguimiento.

MATERIAL Y MÉTODO

Diseño y ámbito:

Se realizó un estudio observacional retrospectivo unicéntrico en un hospital universitario terciario. El periodo de estudio comprendió desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2024.

Criterios de inclusión y exclusión:

Se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 años con hemocultivo positivo comunicado por el Servicio de Microbiología tras el alta hospitalaria, siempre que la extracción de la muestra se hubiera realizado durante ese ingreso. Se excluyeron los episodios considerados contaminantes —definidos como el aislamiento de microorganismos de baja virulencia en una única botella sin correlato clínico compatible— y los pacientes con bacteriemia diagnosticada en el ámbito ambulatorio sin ingreso previo.

Recogida de variables:

Para cada episodio se registraron variables demográficas (edad y sexo), clínicas (diagnóstico al alta, diagnóstico final, foco infeccioso identificado y servicio responsable), microbiológicas (microorganismo aislado) y terapéuticas (antibiótico al alta y modificaciones realizadas tras la comunicación del resultado: escalada, desescalada o mantenimiento). Se recogió asimismo la necesidad de reingreso hospitalario como variable de resultado principal.

Definición de criterios de alto riesgo:

Se clasificó un episodio como de alto riesgo clínico-microbiológico cuando concurría al menos uno de los siguientes criterios:

1. Sospecha de infección endovascular (endocarditis o infección de dispositivo intravascular).
2. Inmunosupresión significativa: trasplante de órgano sólido o progenitores hematopoyéticos, corticoides a dosis ≥ 20 mg/día de prednisona equivalente durante más de cuatro semanas, quimioterapia activa, neutropenia (< 500 neutrófilos/mm³) o infección por VIH con CD4 < 200 células/mm³.
3. Staphylococcus aureus, estreptococos beta-hemolíticos del grupo A, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacterales productoras de BLEE o carbapenemasas, o Candida spp.
4. Ausencia de tratamiento antibiótico activo al alta hospitalaria.

Análisis estadístico:

Se realizó un análisis descriptivo de las variables recogidas. Las variables categóricas se expresan como frecuencias absolutas y porcentajes, y las variables continuas como media. Para evaluar la asociación entre la clasificación de riesgo y el reingreso hospitalario se empleó el test exacto de Fisher, dado el tamaño muestral reducido. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.

RESULTADOS

Características generales:

Durante el periodo de estudio se identificaron 45 episodios de bacteriemia huérfana que cumplieron los criterios de inclusión. La edad media de los pacientes fue de 63,2 años y el 51,1% (n = 23) eran mujeres. En la mayoría de los casos (n = 35, 77,8%), el diagnóstico establecido al alta coincidió con el diagnóstico final tras la comunicación del hemocultivo. En los 10 episodios restantes (22,2%) se registró algún tipo de discrepancia diagnóstica, en 7 de ellos (70,0% de las discrepancias) el foco infeccioso no había sido identificado en la evaluación inicial.

Foco infeccioso y perfil microbiológico:

El foco infeccioso más frecuente fue el urinario, lo que es coherente con el perfil microbiológico observado. El microorganismo predominante fue Escherichia coli, aislado en 25 episodios (55,6%). El resto correspondió a otros Enterobacterales y microorganismos no desglosados en detalle, aunque el grupo de Enterobacterales en conjunto representó más del 70% de los aislamientos, en línea con lo descrito en series previas de bacteriemia de origen urinario^5,12.

Estratificación de riesgo y reingreso hospitalario:

Quince episodios (33,3%) fueron clasificados como de alto riesgo clínico-microbiológico según los criterios predefinidos. En este subgrupo, 11 pacientes (73,3%) requirieron reingreso hospitalario, frente a 13 de 30 (43,3%) en el grupo de bajo riesgo. La diferencia no alcanzó significación estadística (p = 0,09, test exacto de Fisher), probablemente en relación con el tamaño muestral reducido, aunque la tendencia es clínicamente relevante.

En el global de la cohorte, 24 pacientes (53,3%) requirieron reingreso hospitalario tras la comunicación del resultado microbiológico, una tasa considerablemente superior a la descrita en series generales de readmisión por bacteriemia comunitaria, habitualmente entre el 15% y el 30% a 30 días^7,8.

Manejo antibiótico:

En cuanto a las modificaciones del tratamiento antibiótico realizadas tras conocer el resultado del hemocultivo, en 15 episodios (33,3%) se mantuvo el esquema empírico inicial sin cambios, en 17 (37,8%) fue necesaria una escalada terapéutica y en 13 (28,9%) se realizó desescalada. Cuatro pacientes (8,9%) habían sido dados de alta sin ningún tratamiento antibiótico activo, de ellos, tres (75,0%) requirieron reingreso hospitalario, lo que subraya la importancia de asegurar una cobertura adecuada antes del alta cuando existe sospecha de bacteriemia.

DISCUSIÓN

Los resultados de este estudio muestran que la bacteriemia huérfana es una entidad con un impacto asistencial real y no despreciable: más de la mitad de los pacientes (53,3%) requirieron reingreso hospitalario tras la comunicación del hemocultivo positivo. Esta cifra es llamativamente superior a la reportada en las series de readmisión general por bacteriemia,^7,8 y probablemente refleja que el alta antes de disponer del resultado microbiológico implica cierta incertidumbre diagnóstica o una resolución clínica aún incompleta en una proporción de pacientes.

La diferencia en la tasa de reingreso entre el grupo de alto riesgo (73,3%) y el de bajo riesgo (43,3%), aunque no alcanzó significación estadística (p = 0,09), apunta en una dirección clínicamente coherente. La falta de significación estadística es esperable dado el tamaño muestral y no invalida la utilidad potencial de la herramienta: con una muestra más amplia, esta diferencia de 30 puntos porcentuales probablemente sería significativa. Los criterios empleados para definir el alto riesgo —infección endovascular, inmunosupresión, microorganismos de alta virulencia o resistencia, y ausencia de antibiótico al alta— están respaldados por la literatura y son de aplicación sencilla en la práctica diaria^10,11.

El dato más llamativo desde el punto de vista del manejo es, quizás, el de los pacientes dados de alta sin antibiótico: el 75,0% reingresaron. Leibovici et al. ya demostraron en 1998 que el tratamiento empírico adecuado se asociaba a una reducción significativa de la mortalidad en pacientes con bacteriemia,³ y nuestros resultados apoyan que este principio es igualmente aplicable en el contexto ambulatorio postcomunicación. Aunque hay situaciones en las que el alta sin antibiótico puede estar justificada, estos casos deberían ir acompañados de un seguimiento especialmente estrecho.

El predominio de E. coli (55,6%) y del foco urinario es coherente con lo descrito en series previas de bacteriemia comunitaria en España y otros países europeos^5,6,12. Desde el punto de vista práctico, este perfil es relativamente favorable porque la mayoría de los aislamientos de E. coli en bacteriemia de origen urinario son sensibles a antibióticos orales con buena biodisponibilidad, aunque la prevalencia creciente de cepas productoras de BLEE obliga a esperar el antibiograma antes de establecer el tratamiento definitivo^13,14.

Desde una perspectiva organizativa, los hallazgos de este estudio respaldan la necesidad de circuitos estructurados de respuesta ante la comunicación de un hemocultivo positivo poscomunicado. La notificación activa y la reevaluación antibiótica dirigida se han asociado en otros contextos a mejoras en los resultados clínicos,^9,17 y su integración en los programas PROA parece un paso razonable¹⁵.

LIMITACIONES

Este estudio tiene varias limitaciones que deben tenerse en cuenta. Se trata de un estudio retrospectivo unicéntrico con un tamaño muestral reducido (n = 45), lo que limita la potencia estadística y la validez externa de los resultados. La herramienta de estratificación propuesta es exploratoria y requiere validación prospectiva en cohortes más amplias. No se recogieron datos de mortalidad ni tiempos de notificación o de respuesta clínica, lo que impide un análisis más completo del impacto de la bacteriemia huérfana. El perfil microbiológico completo tampoco estaba disponible en todos los casos. A pesar de estas limitaciones, consideramos que los datos aportados son suficientemente relevantes para justificar la implementación de un protocolo local y el planteamiento de estudios prospectivos.

CONCLUSIONES

1. Las bacteriemias huérfanas presentan una tasa de reingreso hospitalario elevada (53,3%), que supera la descrita en series generales de bacteriemia comunitaria.
2. Los episodios clasificados como de alto riesgo clínico-microbiológico muestran una tendencia a mayor reingreso (73,3% frente a 43,3%), aunque sin alcanzar significación estadística en esta serie, probablemente por el tamaño muestral.
3. La ausencia de cobertura antibiótica al alta se asoció a una tasa de reingreso del 75,0%, lo que subraya la necesidad de valorar individualmente cada caso antes del alta cuando hay hemocultivos pendientes de resultado.
4. Escherichia coli y el foco urinario son los protagonistas microbiológicos de esta entidad en nuestro medio, en consonancia con la literatura publicada.
5. La implementación de protocolos estructurados de notificación y seguimiento, integrados en los programas PROA, podría mejorar la seguridad del paciente y reducir los reingresos en esta población.

BIBLIOGRAFÍA

1. Goto M, Al-Hasan MN. Overall burden of bloodstream infections and nosocomial bloodstream infections in North America and Europe. Clin Microbiol Infect. 2013,19(6):501-9. doi:10.1111/1469-0691.12195
2. Sogaard M, Norgaard M, Dethlefsen C, Schonheyder HC. Temporal changes in the incidence and 30-day mortality associated with bacteremia in hospitalized patients from 1992 through 2006: a population-based cohort study. Clin Infect Dis. 2011,52(1):61-9. doi:10.1093/cid/ciq032
3. Leibovici L, Shraga I, Drucker M, Konigsberger H, Samra Z, Pitlik SD. The benefit of appropriate empirical antibiotic treatment in patients with bloodstream infection. J Intern Med. 1998,244(5):379-86. doi:10.1046/j.1365-2796.1998.00379.x
4. Epstein D, Raveh D, Schlesinger Y, Rudensky B, Gottehrer NP, Yinnon AM. Adult patients with occult bacteremia discharged from the emergency department: epidemiological and clinical characteristics. Clin Infect Dis. 2001,32(4):559-65. doi:10.1086/318699
5. Ramos JM, Masiá M, Elía M, Gutiérrez F, Royo G, Bonilla F, et al. Epidemiological and clinical characteristics of occult bacteremia in an adult emergency department in Spain: influence of blood culture results on changes in initial diagnosis and empiric antibiotic treatment. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004,23(12):881-7. doi:10.1007/s10096-004-1235-0
6. Kenig A, Salameh S, Gershinsky Y, Amit S, Israel S. Blood cultures of adult patients discharged from the emergency department — is the safety net reliable? Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2020,39(7):1261-9. doi:10.1007/s10096-020-03838-3
7. Andry F, Le Maréchal M, Pierre I, Caspar Y, Maurin M, Pavese P. Epidemiology and outcome of occult bacteremia in patients discharged from emergency departments or ambulatory units: one-year study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2022,41(5):649-55. doi:10.1007/s10096-022-04419-2
8. Sogaard M, Schonheyder HC, Norgaard M, Thomsen RW. Short-term mortality and readmission after hospitalization with community-acquired bacteremia: a population-based cohort study. Infect Control Hosp Epidemiol. 2012,33(7):719-26. doi:10.1086/666335
9. Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo LM, MacDougall C, Schuetz AN, Septimus EJ, et al. Implementing an antibiotic stewardship program: Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America. Clin Infect Dis. 2016,62(10):e51-77. doi:10.1093/cid/ciw118
10. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, Daum RS, Fridkin SK, Gorwitz RJ, et al. Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis. 2011,52(3):e18-55. doi:10.1093/cid/ciq146
11. Wiggers JB, Xiong W, Daneman N. Sending patients home with pending cultures: a retrospective cohort study examining time to notification and clinical impact. BMC Infect Dis. 2016,16:286. doi:10.1186/s12879-016-1622-z
12. Laupland KB, Church DL. Population-based epidemiology and microbiology of community-onset bloodstream infections. Clin Microbiol Rev. 2014,27(4):647-64. doi:10.1128/CMR.00002-14
13. Larroza A, Cuervo G, Dorca E, López-Contreras J, Mascaró M, Ardanuy C, et al. Impact of an antimicrobial stewardship program indicator on the appropriateness of the empiric antibiotic treatment of urinary source Escherichia coli bacteraemia. Int J Antimicrob Agents. 2024,64(1):107166. doi:10.1016/j.ijantimicag.2024.107166
14. Veillette JJ, Lam SW, Bauer KA, Li S, Scheetz MH, Papadopoulos J, et al. Oral β-lactams, fluoroquinolones, or trimethoprim-sulfamethoxazole for definitive treatment of uncomplicated Escherichia coli or Klebsiella species bacteremia from a urinary tract source. Open Forum Infect Dis. 2024,11(2):ofad657. doi:10.1093/ofid/ofad657
15. Rodríguez-Baño J, Paño-Pardo JR, Alvarez-Rocha L, Asensio A, Calbo E, Cercenado E, et al. Antimicrobial stewardship in hospitals: Expert recommendation guidance document for activities in specific populations, syndromes and other aspects (PROA-2) from SEIMC, SEFH, SEMPSPGS, SEMICYUC and SEIP. Enferm Infecc Microbiol Clin (Engl Ed). 2023,41(2):101-16. doi:10.1016/j.eimc.2022.09.010
16. Hernandez Santiago V, Leanord A, Coyle J, Gibbons CL, Fahey T, Simpson CR, et al. E. coli bacteraemia and antimicrobial resistance following antimicrobial prescribing for urinary tract infection in the community. BMC Infect Dis. 2022,22:805. doi:10.1186/s12879-022-07768-7
17. Aillet C, Jammes D, Fribourg A, Léotard S, Pellat O, Etienne P, et al. Bacteraemia in emergency departments: effective antibiotic reassessment is associated with a better outcome. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2018,37(2):325-32. doi:10.1007/s10096-017-3131-4
18. Vogel M, Schmitz RPH, Hagel S, Pletz MW, Gagelmann N, Scherag A, et al. Impact of an unsolicited, standardized form-based antimicrobial stewardship intervention to improve guideline adherence in the management of Staphylococcus aureus bacteremia. Open Forum Infect Dis. 2019,6(4):ofz090. doi:10.1093/ofid/ofz090
19. Lamy B, Dargère S, Arendrup MC, Parienti JJ, Tattevin P. How to optimize the use of blood cultures for the diagnosis of bloodstream infections? A state-of-the-art. Front Microbiol. 2016,7:697. doi:10.3389/fmicb.2016.00697
20. Kaye KS, Marchaim D, Chen TY, Chopra T, Anderson DJ, Choi Y, et al. Effect of nosocomial bloodstream infections on mortality, length of stay, and hospital charges in older adults. J Am Geriatr Soc. 2014,62(2):306-11. doi:10.1111/jgs.12634