Evaluación del uso de ácido tranexámico como primera línea en sangrado uterino disfuncional en mujeres premenopáusicas

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.66.60.002

AUTORES

1. Carmen Alicia Ramos Fonseca. Médico General Universidad Cooperativa De Colombia, Médico General del Hospital Julio Méndez Barreneche Ginecología Hospitalización, https://orcid.org/0009-0007-5439-688X, Santa Marta-Colombia.
2. Shirleidys Crismatt Martínez. Médico Corporación Universitaria Rafael Núñez, Médico General, Cartagena-Colombia.
3. Laura Cristina Abaunza Pretelt. Médico Cirujano Universidad El Bosque, Postgrado Especialización en Epidemiología Universidad Autónoma de Bucaramanga, Médico Ruta Materno Perinatal ESE. Manuel Castro Tovar, https://orcid.org/0009-0003-4153-4017, Bogota DC-Colombia.

RESUMEN

El Sangrado Menstrual Abundante (SMA), una subcategoría del Sangrado Uterino Anormal (SUA), representa una causa común de morbilidad en mujeres premenopáusicas, afectando hasta al 25% de esta población. Genera un impacto significativo en la calidad de vida, anemia ferropénica y ausentismo laboral. El ácido tranexámico (ATX), un agente antifibrinolítico, ha emergido como una opción terapéutica no hormonal de primera línea. Su mecanismo de acción inhibe la fibrinólisis endometrial excesiva, reduciendo la pérdida sanguínea en un 40-50%.

Esta revisión narrativa evalúa la eficacia, seguridad y posicionamiento del ATX en algoritmos terapéuticos basados en evidencia de revisiones sistemáticas y consensos clínicos. Se revisaron guías de Cochrane, FASGO y SEGO, que respaldan su uso en dosis de 1-1.5 g tres veces al día, administrado sólo durante los días de menstruación (máximo 5 días). Presenta una baja incidencia de efectos adversos (principalmente gastrointestinales) y la evidencia actual no muestra un aumento significativo en el riesgo tromboembólico en pacientes sin factores de riesgo.

Comparado con AINE y progestágenos orales (administrados en fase lútea), el ATX muestra superioridad en la reducción del sangrado, aunque es menos eficaz que el DIU-LNG. En contextos donde se prefiere evitar terapias hormonales (ej. adolescentes, pacientes con contraindicaciones), se posiciona como la terapia inicial no hormonal más efectiva. Los resultados indican mejoras en la calidad de vida en el 70-80% de las pacientes tras 3-6 meses. Se concluye que el ATX es una alternativa segura y efectiva como primera línea en SUA no estructural (SUA-N) de leve a moderado.

PALABRAS CLAVE

Ácido tranexámico, sangrado uterino anormal, sangrado menstrual abundante, tratamiento de primera línea, mujeres premenopáusicas, antifibrinolíticos.

ABSTRACT

Heavy Menstrual Bleeding (HMB), a subcategory of Abnormal Uterine Bleeding (AUB), is a common cause of morbidity among premenopausal women, affecting up to 25% of this population. It has a significant impact on quality of life, leads to iron-deficiency anemia, and contributes to work absenteeism. Tranexamic acid (TXA), an antifibrinolytic agent, has emerged as a first-line, non-hormonal therapeutic option. Its mechanism of action involves inhibition of excessive endometrial fibrinolysis, thereby reducing menstrual blood loss by 40–50%.

This narrative review assesses the efficacy, safety, and therapeutic positioning of TXA based on evidence from systematic reviews and clinical consensus guidelines. Recommendations from Cochrane, FASGO, and SEGO were reviewed, all supporting its use at doses of 1–1.5 g three times daily, administered only during menstruation (up to 5 days). TXA exhibits a low incidence of adverse effects—mainly gastrointestinal—and current evidence does not indicate a significant increase in thromboembolic risk among patients without predisposing factors.

Compared to NSAIDs and oral progestogens (administered during the luteal phase), TXA demonstrates superior efficacy in reducing menstrual blood loss, although it is less effective than the levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS). In clinical contexts where hormonal therapy is undesirable or contraindicated (e.g., adolescents, patients with hormonal contraindications), TXA stands out as the most effective non-hormonal first-line therapy. Outcomes indicate improved quality of life in 70–80% of patients after 3–6 months of treatment. It is concluded that TXA is a safe and effective first-line alternative for mild to moderate non-structural AUB (AUB-N).

KEY WORDS

Tranexamic acid, abnormal uterine bleeding, heavy menstrual bleeding, first-line therapy, premenopausal women, antifibrinolytics.

INTRODUCCIÓN

El Sangrado Uterino Anormal (SUA) es una patología frecuente en mujeres en edad reproductiva, con una prevalencia estimada del 14-25%. Desde 2011, se clasifica mediante el acrónimo PALM-COEIN (Polyp, Adenomyosis, Leiomyoma, Malignancy and hyperplasia – Coagulopathy, Ovulatory dysfunction, Endometrial, Iatrogenic, Not yet classified) según la FIGO¹. Las causas no estructurales (COEIN) son el foco principal del manejo médico conservador.

El Sangrado Menstrual Abundante (SMA), definido como una pérdida de sangre >80 mL por ciclo o un sangrado que interfiere con la calidad de vida, genera menorragia crónica que compromete la hemoglobina, induce fatiga y limita actividades diarias. Tradicionalmente, los tratamientos han incluido antiinflamatorios no esteroideos (AINE), progestágenos y dispositivos intrauterinos liberadores de levonorgestrel (DIU-LNG). Sin embargo, la búsqueda de opciones no hormonales ha impulsado el uso del ácido tranexámico (ATX).

El ATX actúa como un inhibidor competitivo del plasminógeno. En mujeres con SMA, se ha demostrado una actividad fibrinolítica endometrial aumentada debido a niveles elevados de activadores del plasminógeno. El ATX bloquea los sitios de unión de lisina en el plasminógeno, impidiendo su conversión a plasmina y estabilizando los coágulos de fibrina en el endometrio, reduciendo así la degradación proteolítica durante la menstruación². Su perfil farmacocinético oral permite una dosificación intermitente (solo durante la menstruación), minimizando la exposición sistémica.

La relevancia de optimizar el manejo médico es alta: hasta un 20% de las histerectomías se realizan por SMA refractario, con costos sanitarios elevados³. Esta revisión evalúa el rol del ATX como terapia de primera línea, considerando evidencia actualizada al 2025.

OBJETIVOS

Objetivo general:

Evaluar la eficacia, seguridad y posicionamiento del ácido tranexámico como tratamiento de primera línea en el sangrado uterino anormal (causas no estructurales) en mujeres premenopáusicas (18-50 años).

Objetivos específicos:

1. Revisar la reducción cuantitativa de pérdida sanguínea menstrual con ATX versus placebo y alternativas terapéuticas.
2. Analizar el perfil de seguridad, incluyendo eventos adversos comunes y el riesgo tromboembólico.
3. Identificar las recomendaciones en guías internacionales (NICE, ACOG) y regionales (FASGO, SEGO) para su uso inicial.
4. Discutir su rol en subpoblaciones específicas (ej. adolescentes) y sus limitaciones.

MÉTODO

Se realizó una revisión narrativa de literatura, seleccionando estudios publicados entre 2010 y 2025 en bases de datos como PubMed, Cochrane Library y SciELO.

Criterios de inclusión: Revisiones sistemáticas, metaanálisis, consensos clínicos y ensayos clínicos aleatorizados (ECA) sobre ATX en SUA no estructural (COEIN) en mujeres premenopáusicas. Criterios de exclusión: Sangrado postmenopáusico, causas estructurales (PALM) como miomatosis significativa o adenomiosis como causa principal, o terapias combinadas sin desglose.

Se identificaron 15 fuentes primarias. La calidad de la evidencia se valoró cualitativamente usando los principios de GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) para las guías y AMSTAR-2 para las revisiones. El análisis cualitativo integró datos de eficacia (reducción % en volumen (mL) o en escalas como la PBAC (Pictorial Blood Assessment Chart), una escala validada para cuantificar el sangrado).

Resultados

Eficacia en Reducción de Sangrado:

La evidencia de más alta calidad proviene de revisiones sistemáticas. La revisión Cochrane (2022) sobre antifibrinolíticos, que incluyó 25 ECA con 2.563 mujeres, demuestra que el ATX reduce la pérdida sanguínea en un 40-50% (Diferencia de Medias [DM] -53,20 mL/ciclo, IC 95% -62,70 a -43,70) comparado con placebo (calidad moderada).⁴

En comparación con otros tratamientos médicos:

• ATX vs AINE (ej. Ácido Mefenámico): El ATX es significativamente superior, logrando una reducción adicional de ~73 mL por ciclo en comparación con AINEs.
• ATX vs Progestágenos orales (fase lútea): El ATX muestra mayor eficacia en la reducción del volumen de sangrado.
• ATX vs DIU-LNG: El DIU-LNG es superior al ATX, logrando reducciones del 80-90% del sangrado.

El consenso FASGO 2022 reporta reducciones del 54% en estudios prospectivos, con dosis habituales de 1 g cada 6-8 horas por 3-5 días, sin exceder los 5 días⁵.

Seguridad y Eventos Adversos:

El ATX es generalmente bien tolerado. La revisión Cochrane no encontró un aumento significativo en eventos adversos versus placebo (RR 1,05, IC 95% 0,93-1,18)⁴.

• Efectos comunes (leves): Los más reportados son gastrointestinales, como náuseas (5-10%) y diarrea (3-7%), que suelen ser dependientes de la dosis.
• Riesgo Tromboembólico: Este es el evento adverso grave de mayor preocupación teórica. Sin embargo, los ECA y estudios de cohorte a gran escala no han demostrado un aumento estadísticamente significativo del riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) o arterial en mujeres sanas que usan ATX oral intermitente para SMA, comparado con la población general.
• Contraindicaciones: El ATX está contraindicado en pacientes con trombosis activa o un historial de TEV o arterial (ej. TVP, TEP, ACV), coagulopatía protrombótica conocida (ej. Factor V Leiden) o hematuria macroscópica (por riesgo de obstrucción ureteral por coágulos). Requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal severa.

Posicionamiento en Algoritmos Terapéuticos:

Guías internacionales (como NICE en Reino Unido) y regionales (FASGO, SEGO) posicionan al ATX como una terapia de primera línea para el SMA, especialmente en mujeres que:

1. Desean una opción no hormonal.
2. Tienen contraindicaciones para terapia hormonal (ej. migraña con aura, riesgo cardiovascular).
3. Prefieren un tratamiento intermitente (solo durante la menstruación).

En adolescentes, es una opción preferida para evitar la supresión hormonal del eje hipotálamo-hipófiso-ovárico.

DISCUSIÓN

El ATX se consolida como un pilar en el manejo conservador del SUA-N. Su mecanismo de acción, enfocado en la fibrinólisis endometrial (un factor patofisiológico clave en el SMA), explica su superioridad sobre los AINE, que solo actúan sobre la vía de las prostaglandinas.

La principal ventaja clínica del ATX es su naturaleza no hormonal, lo que preserva la ovulación y la fertilidad, siendo ideal para pacientes que buscan concebir o que rechazan hormonas.

Es crucial la distinción en la consejería al paciente: el ATX es un tratamiento sintomático, reduce el sangrado del ciclo actual pero no altera el patrón del ciclo ni previene sangrados futuros una vez suspendido. En contraste, el DIU-LNG es un tratamiento supresor a largo plazo, considerado el gold standard médico por su alta eficacia (comparable a la ablación endometrial en algunos estudios) pero requiere un procedimiento de inserción.

Las limitaciones de la evidencia actual radican en la escasez de estudios a largo plazo (más de 1 año) y en la dificultad para evaluar eventos raros como el tromboembolismo en ECA, aunque la data de farmacovigilancia post-comercialización es tranquilizadora.

Perspectivas futuras: La investigación debe centrarse en la adherencia a largo plazo y en la comparación directa en poblaciones específicas, como adolescentes o mujeres perimenopáusicas con ciclos ovulatorios aún presentes pero irregulares.

CONCLUSIONES

El ácido tranexámico (ATX) es una terapia segura, efectiva y de primera línea para el manejo del Sangrado Menstrual Abundante (SMA) en mujeres premenopáusicas, particularmente en aquellas con causas no estructurales (SUA-COEIN).

Ofrece una reducción del sangrado del 40-50% con un perfil de efectos adversos favorable y sin evidencia robusta de aumento de riesgo trombótico en pacientes seleccionadas adecuadamente. Su integración en algoritmos clínicos como la opción no hormonal más eficaz optimiza el manejo conservador, preserva la fertilidad y reduce la morbilidad asociada a la anemia.

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12. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Heavy menstrual bleeding: assessment and management. London: NICE, 2021. (NG88).

ANEXO

Tabla 1: Comparación de Eficacia (Reducción % Sangrado) en SMA: