Beneficios del entrenamiento de fuerza en el linfedema secundario al cáncer de mama.

16 diciembre 2022

AUTORES

  1. Azahara María García Colino. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Andaluz de Salud.
  2. Elena Padilla Quero. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  3. Ana Rosa Iglesias Triviño. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  4. María Jesús Gállego Murillo. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  5. Patricia Álvaro Verdejo. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  6. María Pilar Palomares Peña. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

El cáncer de mama es el tipo de cáncer más frecuente en la mujer española. Se estima que 1 de cada 8 mujeres españolas tendrá un cáncer de mama en algún momento de su vida1. El linfedema secundario al cáncer de mama es una secuela presente en aproximadamente el 30% de los casos, siendo de las que más afectan a la calidad de vida de estas pacientes debido a su naturaleza progresiva, la alteración estética que produce y a la falta de cura. Pese a que anteriormente las recomendaciones iban encaminadas a no solicitar esfuerzos2 en el miembro afecto, en los últimos años las investigaciones han ido encaminadas al tratamiento mediante ejercicio. El objetivo de este estudio es determinar los beneficios del ejercicio de fuerza sobre el linfedema secundario en pacientes con cáncer de mama.

Para ello se realizó una búsqueda bibliográfica consultando las bases de datos Cochrane Original, Medline/Pubmed, Cinahl, Scopus y Isi web of Science de marzo a junio de 2022. Se han incluido artículos publicados en los últimos 5 años, en inglés y/o español. Utilizando las palabras clave “breast cancer survivors”, “resistance training”,”lymphedema” y “strenght exercise”. En base a los resultados obtenidos podemos concluir que el entrenamiento de resistencia progresiva es seguro en términos de aparición y exacerbación del linfedema, demostrando su potencial en la reducción de los efectos adversos del tratamiento mediante la mejora de la función física y la calidad de vida.

 

PALABRAS CLAVE

Supervivientes de cáncer de mama, entrenamiento de resistencia, linfedema, ejercicio de fuerza.

 

ABSTRACT

Breast cancer is the most common type of cancer in Spanish women. It is estimated that 1 in 8 Spanish women will have breast cancer at some point in her life. Lymphedema secondary to breast cancer is a sequela present in approximately 30% of cases, being one of those that most affects the quality of life of these patients due to its progressive and disfiguring nature and the lack of cure. Despite the fact that previously the recommendations were aimed at not requesting efforts in the affected limb, in recent years research has been aimed at treatment through exercise. The objective of this study is to determine the benefits of resistance exercise on secondary lymphedema in patients with breast cancer.

For this, a bibliographic search was carried out consulting the Cochrane Original, Medline / Pubmed, Cinahl, Scopus and Isi web of Science databases from March to June 2022. Articles published in the last 5 years, in English and / or Spanish. Using the keywords «breast cancer survivors», «resistance training», «lymphedema» and «strength exercise». Based on the results obtained, we can conclude that progressive resistance training is safe in terms of the appearance and exacerbation of lymphedema, demonstrating its potential in reducing the adverse effects of treatment by improving physical function and quality of life.

 

KEY WORDS

Breast cancer survivors, resistance training, lymphedema and strength exercise.

 

INTRODUCCIÓN

El cáncer de mama es el tipo de cáncer más frecuente en la mujer española. Se calcula que 1 de cada 8 mujeres españolas tendrá cáncer de mama en algún momento de su vida.

Aunque la mortalidad por cáncer de mama ha descendido en los últimos años gracias a los programas de cribado y a la mejora de los tratamientos el cáncer de mama sigue siendo la primera causa de muerte por cáncer en España en las mujeres3. La edad de máxima incidencia está por encima de los 50 años, pero aproximadamente un 10% se diagnostica en mujeres menores de 40 años.

La supervivencia media relativa del cáncer de mama tras cinco años es del 89.2% de forma global. El estadío en el que sea diagnosticado el cáncer influye sustancialmente en la supervivencia. La supervivencia en el estadio I es de más del 98% y en cambio en los estadios IV la supervivencia desciende al 24%.

Por ello las supervivientes de cáncer de mama representan el grupo más grande de mujeres sobrevivientes de cáncer. El linfedema relacionado con el cáncer de mama es una de las principales preocupaciones de estas mujeres debido a su naturaleza progresiva y desfigurante y a la falta de cura. Se ha informado que la prevalencia del linfedema está entre el 10% y el 65% y depende de la definición, el método de medición y las características del paciente1,2. Ocurre después del tratamiento, ya que la linfa se acumula en el intersticio cuando la filtración de los capilares es mayor que el aclaramiento linfático. Cuando esto es persistente, el líquido se transforma gradualmente en tejido graso y fibrótico y los cambios se vuelven irreversibles. En la actualidad, la fisiopatología del linfedema no puede explicar quién desarrolla el linfedema, pero los factores de riesgo asociados incluyen disección de los ganglios linfáticos axilares, radioterapia, un índice de masa corporal (IMC) alto y varios ganglios linfáticos metastásicos.

Anteriormente, se animaba a los pacientes a evitar la actividad extenuante del brazo afectado porque se creía que tensionaba el sistema de transporte linfático, ya comprometido2. Sin embargo, una actividad física restringida puede conducir a la pérdida de la condición física del brazo y a reducir el umbral para que la actividad se convierta en un factor de estrés. De hecho, las investigaciones en la última década proporcionan evidencia de que el entrenamiento de resistencia progresiva es seguro en términos de aparición y exacerbación del linfedema, y se ha demostrado su potencial en la reducción de los efectos adversos del tratamiento mediante la mejora de la función física y la calidad de vida.4,5,6,7,8

En la aparición del linfedema intervienen distintos aspectos por lo que es importante conocer cómo se aborda el cáncer de mama, sus distintos tratamientos así como su relación con la alteración del sistema linfático.

 

OBJETIVOS

Esta revisión pretende determinar los beneficios del ejercicio de fuerza sobre el linfedema secundario en pacientes con cáncer de mama.

Objetivo Principal: Examinar la evidencia disponible sobre los beneficios del ejercicio de fuerza en pacientes con linfedema en pacientes supervivientes de cáncer de mama.

Objetivos secundarios:

-Describir el impacto del entrenamiento de fuerza en la calidad de vida de estas pacientes.

-Describir el impacto del ejercicio como posible agente protector frente al linfedema secundario al cáncer de mama.

-Describir las contraindicaciones del ejercicio de fuerza, si las hubiera, en pacientes con linfedema secundario al cáncer de mama.

 

METODOLOGÍA

Material y métodos:

Se realizó una revisión sistemática de ensayos clínicos publicados desde 2015 al 2021 en cualquier idioma disponible, dirigidos a pacientes supervivientes de cáncer de mama cuya intervención se basará en ejercicio de fuerza ya fuera solo o comparado con otra terapia para comprobar sus beneficios sobre el linfedema secundario en estas pacientes.

Criterios de inclusión:

Los criterios de inclusión establecidos para realizar la revisión sistemática fueron los siguientes:

– Tipo de estudio: Ensayos clínicos, preferentemente aleatorios y revisiones sistemáticas quedando excluidas las guías clínicas.

– Año de publicación: Artículos publicados entre 2015 y 2022. El periodo de 7 años se justifica por la escasa producción científica al respecto que cumpla con los criterios de inclusión y dé respuesta a la pregunta de investigación.

– Artículos que tuvieran acceso al texto completo gratuito.

– Participantes: Solo se incluirán estudios realizados en seres humanos mayores de 18 años supervivientes de cáncer de mama con linfedema o susceptibles de padecerlo. No se establecen filtros en función del tipo de tratamiento.

– Intervención: Programas de ejercicio de fuerza en pacientes tras el cáncer de mama ya sea como única intervención o combinada con otra.

– Idioma: con el fin de acceder a un mayor volumen de publicaciones no se establecerán filtros de idioma.

– Medidas de resultado: los resultados deben ser evaluados mediante pruebas o test estableciendo una comparación del estado de los pacientes antes y después del tratamiento.

Criterios de exclusión:

– Estudios que presentan otras modalidades de ejercicio como tratamiento del linfedema secundario sin compararlos con el ejercicio de fuerza.

– Estudios dónde no se presentan sus resultados finales.

Términos de búsqueda:

Para optimizar la búsqueda en las bases de datos se establecieron una serie de palabras clave extraídas del tesauro Medical Subject Headings (MesH).

Términos MesH: “Breast cancer survivors”; “resistance training”; “lymphedema”; “strength exercise”.

Estrategia de búsqueda Inicial

Se realizó una búsqueda electrónica de la literatura médica entre junio y julio de 2021 en las siguientes bases de datos: Medline, PEDro, The Cochrane Library Plus y Web of Science identificándo 21 artículos.

Búsqueda sistemática:

Tras aplicar los filtros de tipo de artículo y año de publicación se obtuvieron 21 estudios publicados entre 2015 y 2022.

Tras una lectura somera del título y el resumen de los mismos se pudo concluir que 16 de los 21 estudios no cumplían con los criterios de inclusión y/o estaban repetidos quedando 5 artículos. Por lo tanto, los estudios incluidos en esta revisión a través de la búsqueda electrónica fueron 5.

 

RESULTADOS

El análisis de los artículos incluidos en esta revisión nos muestra los efectos y la importancia que puede tener la realización de entrenamiento de fuerza en pacientes supervivientes de cáncer de mama en cuanto a la prevención del linfedema secundario o de paliar sus síntomas.

Resistance exercise and breast cancer-related lymphedema-a systematic review update and meta-analysis.6

En esta actualización de revisión sistemática y metanálisis se analizaron los ensayos de intervención con ejercicios de fuerza en sobrevivientes de cáncer de mama con respecto a su efecto sobre el estado del linfedema relacionado con el cáncer de mama y la fuerza de las extremidades superiores e inferiores.

Se incluyeron todos los estudios de intervención con ejercicios, tanto aleatorizados, controlados como no controlados, que evaluaran los efectos del entrenamiento de fuerza sobre el linfedema secundario en pacientes supervivientes de cáncer de mama en al menos un grupo de intervención.

En total, se incluyeron 29 estudios en la revisión sistemática. Los resultados de seis estudios con un total de doce grupos de intervención de ejercicio de fuerza pudieron agruparse para el metanálisis del linfedema secundario. Se observó una reducción significativa del linfedema en pacientes supervivientes de cáncer de mama después de un programa de entrenamiento de fuerza.

Además, los resultados de fuerza de seis estudios pudieron agruparse y el metanálisis mostró mejoras significativas de la fuerza muscular en las extremidades superiores e inferiores.

Progressive resistance training to prevent arm lymphedema in the first year after breast cancer surgery: Results of a randomized controlled trial.7

El objetivo de este ensayo clínico aleatorizado fue valorar la efectividad de un programa de ejercicios en mujeres de 18 a 75 años que se sometieron a cirugía de cáncer de mama con disección de los ganglios linfáticos axilares. La intervención consistió en un programa de ejercicios de fuerza 3 veces por semana. Se dividió en dos fases.

En la fase 1: Durante las primeras 20 semanas se realizó ejercicio grupal supervisado. Los ejercicios involucraron a los principales grupos de músculos en el miembro superior, miembro inferior y núcleo.

La fase 2 comprendió 30 semanas de ejercicio auto administrado 3 veces por semana. Mediante mensajes de texto de los teléfonos móviles se generaban informes semanales de ejercicio e informes mensuales de la fuerza muscular autoevaluada.

Entre las 158 mujeres aleatorizadas, no se encontraron diferencias medias entre los grupos en el volumen del brazo o la incidencia de linfedema. Por lo que este estudio no proporciona evidencia de que este programa de ejercicio de fuerza pueda prevenir el linfedema secundario en el primer año después del cáncer de mama, pero los resultados corroboran la importancia y seguridad del entrenamiento de resistencia para los pacientes, incluidas las mujeres con alto riesgo de linfedema.

A comprehensive approach to rehabilitation interventions following breast cancer treatment – a systematic review of systematic reviews8.

Esta revisión sistemática de revisiones sistemáticas tiene como objetivo evaluar la evidencia actual sobre intervenciones de rehabilitación en pacientes femeninas con cáncer de mama que siguen un tratamiento.

La búsqueda en la base de datos arrojó 1269 estudios potencialmente relevantes, dejando 936 estudios después de eliminar los duplicados. En total, se eliminaron 886 estudios después de la revisión de los títulos y resúmenes de los estudios. De las 50 revisiones potencialmente elegibles, 13 fueron excluidas, dejando 37 revisiones sistemáticas para su inclusión en la revisión.

Se identificaron cinco áreas de rehabilitación: ejercicio y actividad física, medicina complementaria y alternativa, yoga, tratamiento del linfedema e intervenciones psicosociales. La evidencia más sólida se encontró en ejercicio y yoga.

De entre los estudios que analizaron el ejercicio de fuerza se observó que el entrenamiento de resistencia parecía seguro ya que no aumentaba la gravedad del linfedema y era beneficioso en términos de aumento de la fuerza muscular de la parte superior e inferior del cuerpo, calidad de vida y mantenimiento del IMC.

Por otro lado en cuanto a otro beneficio del ejercicio en otra secuela muy limitante. Los programas de ejercicio mixto, como el ejercicio aeróbico y el entrenamiento de resistencia, mostraron reducciones significativas de la fatiga. Se identificó un efecto más pronunciado con el aumento de la duración, y la frecuencia de la intervención y cuando se realizó después del tratamiento adyuvante del cáncer de mama en lugar de durante el mismo.

Resistance Training in Breast Cancer Survivors: A Systematic Review of Exercise Programs9.

El objetivo de este estudio fue identificar las características de los programas de entrenamiento de resistencia para las supervivientes de cáncer de mama.

Se incluyeron dieciséis ensayos para el análisis cualitativo. Más de la mitad de los ensayos no informan adecuadamente las características que componían el programa de ejercicios.

La fuerza máxima fue la manifestación de fuerza más frecuentemente monitoreada, evaluada principalmente como una repetición máxima (1RM). El entrenamiento de resistencia se realizó en máquinas de entrenamiento de fuerza, dos veces por semana, utilizando una carga entre el 50% y el 80% de 1RM. Los ensayos informaron una mejoría significativa en la fuerza muscular, la fatiga, el dolor, la calidad de vida y cambios menores en la capacidad aeróbica.

El objetivo más común de los artículos seleccionados fue identificar los efectos del entrenamiento de fuerza en la calidad de vida (36,3%), seguido de los efectos de la sobre la composición corporal (26,6%) y sobre el linfedema.

Independientemente de cuándo tuvo lugar el entrenamiento de resistencia (durante o después del tratamiento del cáncer de mama), la calidad de vida, la autopercepción, el dolor, la fatiga, la composición corporal y la fuerza muscular mostraron mejoras significativas. La mayoría de los estudios no informaron cambios en la capacidad aeróbica o linfedema durante o después del tratamiento.

Does Exercise Have a Preventive Effect on Secondary Lymphedema in Breast Cancer Patients Following Local Treatment? – A Systematic Review10.

Esta revisión se realizó con el fin de analizar el posible efecto preventivo del ejercicio sobre el linfedema secundario en pacientes con cáncer de mama.

Se incluyeron en la revisión 8 ensayos controlados aleatorios. Tres estudios investigaron el efecto del entrenamiento de fuerza y cinco el efecto de la terapia de ejercicio combinado. Cinco estudios incluyeron participantes sin linfedema al momento del ingreso al estudio, y tres estudios incluyeron pacientes con y sin linfedema. Los resultados parcialmente significativos mostraron que el entrenamiento de fuerza progresivo, así como las terapias de ejercicio dinámico combinadas que consisten en fisioterapia, fisioterapia y / o kinesioterapia, son seguras y pueden prevenir el linfedema secundario.

Además el inicio y el diagnóstico de linfedema disminuyeron significativamente en 5 estudios en el grupo de ejercicio.

Sin embargo, debido al hecho de que los estudios incluidos evaluaron diferentes regímenes de intervención con ejercicios, actualmente no es posible proporcionar recomendaciones de ejercicios claras y basadas en la evidencia.

 

DISCUSIÓN

Aunque el tratamiento del cáncer de mama en cualquiera de sus etapas tiene por objetivo mejorar la supervivencia y la funcionalidad del paciente, parece que con frecuencia se centra en los aspectos médicos y fisiológicos y presta poca atención a los componentes psicosociales y a la calidad de vida del paciente. Partiendo de esta premisa surgió la idea de hacer una revisión sistemática sobre el ejercicio de fuerza como opción de tratamiento segura para abordar uno de los síntomas más comunes y que más se ha abordado desde la fisioterapia de los pacientes supervivientes con cáncer de mama, el linfedema secundario.

Se incluyeron artículos que valoraban diferentes programas de ejercicio y de ejercicio de fuerza en este tipo de pacientes y las mejoras que obtenían de él. En todos se observan beneficios en cuanto a calidad de vida, fuerza, dolor y resistencia aeróbica. En cuanto al linfedema solo en dos de ellos se encuentra una relación directa en la mejora de los síntomas sin embargo aunque no afecte de manera directa a esta secuela se muestra como un abordaje seguro que no empeora su estadío y proporciona múltiples beneficios.

En cuanto al estudio que valora la aplicación de un programa de ejercicios como método de prevención del linfedema durante el primer año tras la cirugía no permite concluir que sea un método preventivo ya que no se observaron diferencias entre los grupos. No obstante, en otros ensayos que evaluaban pacientes susceptibles de padecer un linfedema secundario mostraron un posible efecto preventivo y lo más importante, ser una actuación segura en este tipo de pacientes.

En la búsqueda de literatura del entrenamiento de fuerza en pacientes con linfedema secundario al cáncer de mama, finalmente podemos concluir, que es una intervención prometedora puesto que se observa como segura y positiva en algunos casos, aportando en todos ellos además beneficios relativos a la calidad de vida de estos pacientes. Sería necesario realizar más estudios al respecto, más homogéneos y mejor detallados puesto que se muestra el entrenamiento de fuerza como una intervención muy beneficiosa y prometedora en este campo.

 

LIMITACIONES DEL ESTUDIO

Esta revisión sistemática presenta una serie de limitaciones que a continuación se van a describir.

Sesgo de publicación: consiste en que los estudios cuyos resultados han sido negativos o no concluyentes no se publican o tienen menos probabilidad de ser publicados sesgando los resultados y sobrevalorando los beneficios de la técnica utilizada. También hay que mencionar la literatura gris que son tesis o tesinas, por ejemplo, que no se llegan a publicar por diferentes motivos.

Pocos artículos conseguidos: Debido a la escasa producción científica que hay al respecto. Esta es la limitación más importante que se ha encontrado en esta revisión. Solo se han conseguido 5 artículos completos. Quizás pueda ser debido a que la fisioterapia oncológica y la formación en ejercicio aplicado a este tipo de pacientes es una disciplina joven. No obstante, debido a la mayor formación de los profesionales y a su necesidad de la práctica basada en la evidencia son cada vez más los proyectos de investigación en el ámbito del ejercicio terapéutico.

Sesgo de desgaste/Muestra pequeña: Este tamaño muestral pequeño se piensa que puede ser debido a unos criterios de inclusión demasiado estrictos o a la falta de participación de personas desde el inicio del estudio.

Sesgo de realización: Falta de cegamiento tanto de los participantes como del terapeuta en todos los estudios. Esto se justifica debido a las características de la intervención ya que no es posible cegar a un participante que recibe un programa de ejercicio de fuerza ya que ven el tratamiento que reciben constantemente.

Dificultad para combinar los resultados debido a la heterogeneidad de los estudios: en cuanto al tipo de intervenciones evaluadas. Los programas de ejercicio son distintos aunque en muchos coinciden una serie de ellos. En cuanto a la duración de las intervenciones también encontramos programas de pocas semanas frente a otros con mantenimiento supervisado en domicilio durante meses. También algunos lo enfocan a la prevención del linfedema secundario y otros a paliar y valorar el efecto sobre este. Tampoco se diferencia claramente el momento de realización de estos protocolos de ejercicio (pudiendo ser durante el tratamiento médico o posterior al mismo).

 

CONCLUSIONES

A partir de la evidencia disponible, se concluye que las intervenciones con ejercicio de fuerza en pacientes supervivientes de cáncer de mama mejoran la calidad de vida de estos pacientes, mostrándose como una actividad segura que afecta positivamente en distintos ámbitos de la vida del paciente, tales como: fuerza muscular, la fatiga, el dolor, la calidad de vida y cambios menores en la capacidad aeróbica.

Solo en dos de los artículos se concluye que hay una disminución del linfedema significativo tras el entrenamiento de fuerza6,10, no obstante en ninguno de ellos se observa que sea perjudicial o empeore los síntomas del mismo.

En cuanto a la capacidad preventiva del ejercicio de fuerza en el linfedema secundario en el primer año después del cáncer de mama parece no haber una correlación, aun así los resultados corroboran la importancia y seguridad del entrenamiento de resistencia para los pacientes, incluidas las mujeres con alto riesgo de linfedema.

En conclusión la prescripción del entrenamiento de resistencia es muy heterogénea entre los estudios y en gran medida está poco desarrollada. La falta de aplicación de los principios del ejercicio puede explicar la heterogeneidad observada en los resultados de los estudios en varias revisiones sistemáticas y metanálisis. Esto abre una ventana de oportunidad para que los próximos ensayos implementen correctamente los principios del ejercicio y brinden detalles completos de las intervenciones, contribuyendo así al desarrollo de futuras pautas de entrenamiento de resistencia en sobrevivientes de cáncer de mama.

 

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