Plan de cuidados de enfermería a un paciente con fractura de peroné: caso clínico

6 septiembre 2023

AUTORES

María Pilar Pérez Sánchez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
Miriam Judith Pinedo Estalayo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo.
Ainara Puertas Oroz. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
Itziar Ranero Gala. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
Sara Martin Tobajas. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
María Parra Viu. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Tamarite de Litera, Huesca.

RESUMEN

Caso clínico de un hombre de 27 años de edad que acude al servicio de urgencias tras presentar dolor intenso, inflamación y dificultad para mover la pierna derecha tras sufrir una caída mientras jugaba al fútbol. Se realiza una valoración de enfermería según el modelo de necesidades de Virginia Henderson y, posteriormente se elabora un plan de cuidados basado en la taxonomía NANDA, NOC y NIC.

PALABRAS CLAVE

Fractura, peroné, enfermería, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

Clinical case of a 27-year-old man who goes to the emergency room after presenting severe pain, inflammation and difficulty moving his right leg after suffering a fall while playing football. A nursing assessment is carried out according to Virginia Henderson’s needs model and, subsequently, a care plan is prepared based on the NANDA, NOC and NIC taxonomy.

KEY WORDS

Fracture, fibula, nursing, NANDA, NOC, NIC.

INTRODUCCIÓN

La fractura de peroné es un tipo de fractura muy frecuente entre personas que realizan ejercicio de forma regular¹.

Los signos y síntomas iniciales suelen ser: dolor intenso en la zona lateral del tobillo, inflamación, hematoma o enrojecimiento del pie, acompañado de dificultad en la marcha, deformidad en la articulación y alteración sensorial¹.

El diagnóstico suele realizarse mediante exploración física, además de una radiografía. Puede ser indicado una resonancia magnética o incluso una tomografía computarizada si se sospecha la presencia de otras lesiones^1-3.

El tratamiento depende del tipo y de la gravedad de la fractura. El tratamiento conservador se suele utilizar para fracturas cerradas. Consiste en la inmovilización del miembro mediante una férula durante seis u ocho semanas, con el fin de permitir la unión de los fragmentos fracturados. A menudo se asocia con analgésicos y antiinflamatorios. Además, en función de los factores de riesgo asociados (obesidad, edad mayor de 40 años, varices etc.), se recomienda la utilización de heparina de bajo peso molecular (HBPM) como forma de prevención de trombosis. Por otra parte, para fracturas abiertas se utiliza tratamiento quirúrgico^1,3,4.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 27 años de edad que acude al servicio de urgencias acompañado de sus amigos por dolor de pierna derecha. Refiere no tener alergias conocidas hasta el momento.

El paciente está consciente y orientado. Se encuentra afebril y con constantes estables.

Nos comenta que realiza ejercicio 4 veces por semana y sigue una dieta equilibrada. Se muestra preocupado porque tuvo una fractura similar hace dos años.

Antecedentes personales:

Alergias no conocidas hasta el momento.
Antecedentes quirúrgicos: ninguno.
Fractura de peroné derecho hace dos años. Exploración general:
Consciente y orientado en las tres esferas.
TA: 128/72 mmHg.
FC: 84 lpm.
SatO2: 97% basal.
Tª: 36,4ºC.
Se observa inflamación y dificultad para mover la pierna derecha.
Auscultación cardiaca: rítmico.
Auscultación pulmonar: normoventilación. Eupneico.
Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación. Pruebas complementarias:
Analítica sanguínea.
Radiografía extremidad inferior derecha. Tratamiento recibido en urgencias:
Enantyum 50 mg IV.
Inmovilización pierna derecha con una férula con el fin de evitar movimientos que puedan agravar la lesión.

Diagnóstico:

Fractura de peroné derecho.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON⁵

Necesidad de oxigenación.

Mantiene buena saturación de oxígeno basal.

Necesidad de nutrición e hidratación.

Autónomo. Mantiene una dieta equilibrada. No refiere dificultad para masticar ni para deglutir. Normohidratado.

Necesidad de eliminación.

El paciente puede presentar estreñimiento debido a la inmovilización y el reposo pautado.

Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas.

Deterioro de la movilidad física debido a la fractura de la pierna derecha.

Necesidad de dormir y descansar.

El dolor le impide mantener un buen descanso.

Necesidad de vestirse y desvestirse. Presenta dificultad para vestirse.

Necesidad de termorregulación. No presenta alteraciones.

Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

Presenta limitación para el aseo debido a la férula. Se deben de tomar precauciones para mantener la piel de alrededor de la fractura limpia y seca.

Necesidad de evitar los peligros/seguridad.

Se recomienda mantener reposo para evitar nuevas caídas.

Necesidad de comunicación. Sin alteraciones.

Necesidad de practicar sus creencias y valores. Sin alteraciones.

Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

El paciente no podrá trabajar o volver a jugar hasta que se recupere de la fractura.

Necesidad de desarrollar actividades lúdicas y recreativas. Sin alteraciones.

Necesidad de aprendizaje.

El paciente necesita educación sobre cuidados relacionados con la fractura, así como, para evitar complicaciones.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA⁶

Dolor agudo (00132) r/c fractura de peroné m/p dolor e inflamación.

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.NOC:

NIC:

(1608) Control de síntomas

(1843) Conocimiento: manejo del dolor.

(5616)Enseñanza: medicamentos prescritos (2395) Control de la medicación.Actividades:

Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.

Evaluar la capacidad del paciente para administrarse los medicamentos él mismo. Documentar el nombre, dosis, frecuencia y vía de administración del fármaco en la lista de medicaciones.

Enseñar al paciente y a la familia a tener un papel activo en el manejo de la medicación.

(00085) Deterioro de la movilidad física r/c inmovilización de la extremidad inferior derecha m/p disminución de la capacidad física para deambular con normalidad.

Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidadesNOC:

NIC:

(0204) Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

(0205) Consecuencias de la inmovilidad: psicocognitivas. (0208) Movilidad.

(4110) Precauciones en el embolismo.

(430) Control intestinal.

(840) Cambio de posición.

(6480) Manejo ambiental.

(762) Cuidados del paciente escayolado: mantenimiento.

Actividades:

Administrar dosis bajas de fármacos anticoagulantes y/o antiplaquetarios de forma profiláctica (p. ej., heparina, clopidogrel, warfarina, aspirina, dipiridamol, dextrano) según la política y los protocolos del centro.

Elevar el miembro afectado 20° o más, por encima del nivel del corazón, para mejorar el retorno venoso.

Enseñar al paciente los alimentos específicos que ayudan a conseguir un ritmo intestinal adecuado.

Eliminar los factores de peligro del ambiente (alfombras o mantas sueltas y muebles pequeños, móviles).

Colocar los objetos de uso frecuente al alcance del paciente.

Evitar humedecer el yeso (p. ej., utilizar protección adecuada para el baño o el aseo, medias o guantes protectores).

Colocar el yeso sobre las almohadas para disminuir la tensión sobre otras partes del cuerpo con el talón escayolado fuera de la almohada.

(00108) Déficit de autocuidado en el baño r/c deterioro musculoesquelético m/p dificultad para lavar el cuerpo.

Definición: Deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de higiene.NOC:

NIC:

(0300) Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD) .

(0305) Autocuidados: higiene.

(1800) Ayuda con el autocuidado.

(1801) Ayuda con el autocuidado: baño/higiene.

(1806) Ayuda con el autocuidado: transferencia.

(1802) Ayuda con el autocuidado: vestirse/arreglo personal.

Actividades:

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado. Controlar la integridad cutánea del paciente.

Elegir técnicas de traslado que sean adecuadas para el paciente.

Enseñar al paciente todas las técnicas adecuadas con el objetivo de alcanzar el nivel máximo de independencia.

Enseñar al individuo el uso de ayudas ambulatorias (p. ej., muletas, silla de ruedas, andadores, barra de trapecio, bastón).

Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario.

CONCLUSIONES

Tras la realización de la exploración física y las pruebas complementarias se confirmó fractura de peroné. Se administran analgésicos y antiinflamatorios en urgencias con el fin de aliviar el dolor y la inflamación y se procede a la colocación de una férula para mantener inmovilizada la extremidad afectada.

Tras administrar el tratamiento, se decide alta a domicilio. Se recomienda mantener reposo para evitar nuevas caídas, así como, prevenir agravar la lesión.

Se citará en 6-8 semanas para la retirada de la férula y para radiografías de control.

BIBLIOGRAFÍA

Fisioonline. Fracturas de Peroné [Internet]. 2020 [actualizado 6 Abr 2022; citado 25 May 2023]. Disponible en: https://www.fisioterapia-online.com/fracturas-de-perone-que-es-causas-sintomas- diagnostico-tratamiento
Mayoclinic. Quebradura de pierna [Internet]. 2022 [citado 25 May 2023]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/broken-leg/diagnosis-treatment/drc- 20370416
Ballester M. Tratamiento y recuperación de la fractura de tibia y peroné [Internet]. Barcelona: 2018 [citado 25 May 2023]. Disponible en: https://www.cirugiapie.com/blog/tratamiento-y- recuperacion-de-la-fractura-de-tibia-y-perone
Trombo. Inmovilización y ETV [Internet]. 2015 [actualizado Abr 2022; citado 25 May 2023]. Disponible en: https://trombo.info/factores-de-riesgo-2/factores-riesgo-inmovilizacion/
Pita-Vizoso RM. Cambios en la práctica asistencial tras la adopción del modelo de Virginia Henderson [Tesis doctoral]. A Coruña: Universidad de A Coruña; 2017. Disponible en: https://ruc.udc.es/dspace/bitstream/handle/2183/19442/PitaVizoso_RosaMaria_TD_2017.pdf?s equence=2&isAllowed=y
NNNConsult: Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería [Internet]. Elsevier; 2015 [citado 27 May 2023]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/