Enfermería

Canalización vascular ecoguiada en las unidades de cuidados intensivos

17 enero 2025

AUTORES

Berta Artigas Laucia. Enfermera en el Hospital Nuestra. Señora De Gracia de Zaragoza. España.
Ainhoa Baranco Ramírez. Enfermera en el Hospital Materno Infantil de Zaragoza. España.
María Marquina González. Enfermera en el Hospital General de La Defensa de Zaragoza. España.
Leticia López Sierra. Enfermera en el Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España.
Mireya Piñol Mendía. Enfermera en el Hospital General de La Defensa de Zaragoza. España.
María Torre Portella. Enfermera en el Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España.

RESUMEN

La utilización de la ecografía en la canalización vascular se ha convertido en un estándar de cuidado recomendado por la evidencia científica actual. Su aplicación aporta rapidez, eficiencia y seguridad al procedimiento, beneficiando tanto al paciente como al profesional sanitario. La canalización vascular sin guía ecográfica puede presentar dificultades, especialmente en pacientes con anatomía compleja o en situaciones de emergencia. Los repetidos intentos de punción aumentan el malestar y la ansiedad en el paciente, pudiendo llegar a ser traumáticos. Para el profesional, la dificultad en la canalización genera frustración y aumenta la presión durante el procedimiento. A nivel institucional, la canalización a ciegas puede ser ineficiente, prolongando los tiempos de atención y elevando los costes. El éxito de la canalización vascular, con o sin ecografía, depende en gran medida de la experiencia del operador. La técnica ecoguiada, si bien reduce la dificultad del procedimiento, requiere un proceso de aprendizaje y entrenamiento para su dominio. Es fundamental que el personal sanitario, tanto médico como de enfermería, adquiera la competencia necesaria en el manejo de la ecografía y en la técnica de canalización específica que vaya a realizar.

PALABRAS CLAVE

Ecografía, catéteres venosos centrales, catéter arterial, unidad de cuidados intensivos.

ABSTRACT

The use of ultrasound in vascular cannulation has become a standard of care recommended by current scientific evidence. Its application provides speed, efficiency, and safety to the procedure, benefiting both the patient and the healthcare professional. Vascular cannulation without ultrasound guidance can be challenging, particularly in patients with complex anatomy or in emergency situations. Repeated puncture attempts increase discomfort and anxiety for the patient, potentially becoming traumatic. For the professional, difficulty in cannulation generates frustration and increases pressure during the procedure. At an institutional level, blind cannulation can be inefficient, prolonging care times and raising costs. The success of vascular cannulation, with or without ultrasound, largely depends on the operator’s experience. Although ultrasound-guided techniques reduce the difficulty of the procedure, they require a process of learning and training to achieve proficiency. It is essential for healthcare personnel, both medical and nursing staff, to acquire the necessary competence in ultrasound use and in the specific cannulation technique they are performing.

KEY WORDS

Ultrasonography, central venous catheter, arterial catheter, intensive care units.

DESARROLLO DEL TEMA

PROCEDIMIENTO:

1. ECÓGRAFO:

El ultrasonido o ecografía son los nombres con los que se define la tecnología basada en los principios físicos relacionados con el sonido y sus propiedades. El ultrasonido se define como una frecuencia sonora superior a la que los seres humanos son capaces de escuchar; las frecuencias más utilizadas en ecografía oscilan entre 1 y 20 Mhz.

Descripción partes del ecógrafo:

Pantalla: Muestra las imágenes procesadas de los ultrasonidos por un computador.
Panel de control: Botones del ecógrafo que sirven para modificar la imagen, elegir los diferentes modos ecográficos y realizar mediciones necesarias.
Sonda o transductor: En su interior hay cristales piezoeléctricos encargados de emitir y captar los ultrasonidos reflejados por los tejidos, generando una imagen que se ve en la pantalla. Existen diferentes tipos: convex, micro-convex y lineal. Para accesos vasculares se utiliza esta última¹.

Modos ecográficos:

En esta técnica se suelen utilizar 3 modos:

MODO 2D: Es el más habitualmente utilizado y el que aparece por defecto al encender el ecógrafo. Se visualiza una imagen en escala de grises y permite ajustar la ganancia (contraste) y la profundidad necesaria para mejorar la visualización.
MODO DOPPLER COLOR: Lo mismo que el anterior, pero aparecen añadidos los colores azul y rojo permitiendo valorar la pulsatilidad o no de la estructura vascular elegida para la técnica.
MODO DOPPLER PULSADO: Colocando el cursor dentro de la estructura vascular elegida permite visualizar la presencia o no de flujo y el tipo de este (pulsátil o contínuo)².

Formas de abordaje ecográfico. Orientación.

La relación entre el tejido/estructura vascular y el haz de ultrasonidos da lugar a diferentes planos. Es fundamental conocerlos para orientarnos durante el manejo de la ecografía. Las estructuras más superficiales aparecerán en la imagen en la zona más superior y las más profundas en la zona inferior. Es importante fijarse en el marcador que aparece en la sonda de ecografía como una pequeña muesca, relieve o punto iluminado que corresponderá al lado señalizado en la pantalla.

Plano longitudinal: La sonda se colocará paralela al eje mayor del paciente y el marcador hacia la cabeza, observándose que el eje del vaso está en línea con el transductor.
Plano transversal: La sonda se colocará perpendicular al eje mayor del paciente y el marcador hacia la derecha del paciente. En este plano el vaso, se ve de manera circular y la aguja como un punto brillante. Es preferible su uso cuando no se tiene experiencia. Este es el plano utilizado siempre de forma inicial para localizar la estructura vascular, medir el diámetro del vaso y descartar trombosis preexistentes. Es fundamental que las medidas del vaso sean adecuadas, ya que el catéter deberá ocupar un máximo de un tercio del diámetro del vaso (máximo 45%) debido al alto riesgo de trombosis en caso de mayor tamaño^3,4.

LISTA DE MATERIAL:

Material común para técnicas de canalización vascular ecoguiada:

Ecógrafo con sonda lineal.
Funda estéril de la sonda para el ecógrafo.
Gel de ecografía.
Antiséptico: clorhexidina alcohólica 2% preferiblemente.
Protector absorbente.
Mascarilla y gorro quirúrgicos.
Cepillo con jabón de clorhexidina acuosa.
Guantes y bata estériles.
Gasas estériles.
3 Paños estériles o 1 campo estéril.
Jeringas de 5cc y 10cc.
Ampollas de suero fisiológico 0’9%.
Válvulas antirreflujo.
Tapón Luer Lock® estériles.
Apósito adhesivo (con gel de clorhexidina si está disponible).
Contenedor de objetos punzantes.
Bolsa para recoger los residuos⁵.

2.2. Material para canalización de CVCP:

Compresor.
Abocath nº 18.
Set de catéter venoso central de 60 cm de longitud con 2 o 3 luces para infusión.
1. Material para canalización de CVCAC:
  1. Aguja intramuscular.
  2. Ampolla de Mepivacaína al 2% de 10 ml.
  3. Set de catéter venoso central de 20 o 30 cm de longitud con 2 a 4 luces para infusión.
  4. Seda del 0 con aguja recta.
  5. Bisturí.

2.4. Material para canalización C.ART:

Set de catéter arterial radial o femoral (según localización elegida).
Seda del 0 con aguja recta.
Bisturí⁵.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE, PERSONAL Y MATERIAL:

Preparación del paciente:

Monitorización del paciente.
Comprobar alergias a los materiales, antisépticos y fármacos.
Informar al paciente del procedimiento a realizar de forma comprensible.
Comprobar si el paciente presenta antecedentes quirúrgicos o médicos que contraindiquen la canalización de vía venosa en alguna localización concreta. (por ej. Fístula A-V, trombosis, mastectomía…).
Comprobar estado de la coagulación y recuento plaquetario del paciente previamente previamente al inicio de la técnica.
Colocar protector absorbente debajo de la zona donde se va a realizar inserción del catéter.
No rasurar el vello del punto de inserción de manera rutinaria, en caso necesario, mejor cortarlo.
Aplicar clorhexidina alcohólica 2% (salvo contraindicación) en la zona de punción dejando secar al aire completamente (mínimo 2 minutos).

Posición del paciente:

CVCAC: Colocar al paciente en decúbito supino con cabecero a 0º y brazos a lo largo del eje del cuerpo. Realizar una ligera rotación cefálica contralateral al lugar de inserción elegido o separación de extremidad inferior (en función del acceso vascular elegido).
CVCAP: Colocar al paciente en decúbito supino con cabecero a 30-45º, brazos a lo largo del eje del cuerpo ligeramente separados y ligera rotación cefálica hacia la extremidad donde se va a realizar la técnica.
C.ART: Colocar al paciente en decúbito supino con cabecero a 30-45º, brazos a lo largo del eje del cuerpo ligeramente separados.

Preparación del personal:

El personal presente durante la realización de la técnica deberá llevar mínimo guantes no estériles, mascarilla y gorro. El operador u operadores a realizar la técnica la llevará a cabo tras lavado de manos quirúrgico con clorhexidina y colocación de bata y guantes estériles además de lo anterior.

Preparación del ecógrafo

Lo realizará el operador que vaya a realizar la canalización vascular de forma estéril. Se precisa ayuda de un ayudante no estéril.

Pasos para la colocación de funda estéril sobre la sonda:

Se coloca el kit de funda estéril sobre el campo estéril.
El operador estéril sujeta la funda solicitando al ayudante no estéril que ponga gel de ecografía NO estéril en la parte interna final de la funda.
El ayudante no estéril sujeta la sonda lineal por la parte distal dejándola caer en el interior de la funda.
El operador estéril sujeta la sonda a través de la funda y la extiende a lo largo del cable. Fija la funda con 2 gomas elásticas que vienen en el kit, en la sonda y en el final del cable, dejando el gel dentro de la funda y sobre el extremo de la sonda.
El operador estéril aplica gel estéril sobre la piel del paciente y comienza el procedimiento.

TÉCNICA

4.1. CATÉTER CENTRAL VENOSO CENTRAL.

Se trata de un catéter largo y flexible que se implanta a través de una vena central (de gran calibre) o bien de venas periféricas (basílica o cefálica) de extremidades superiores quedando su extremo distal idealmente alojado en la vena cava superior.

4.1.1. Indicaciones para la implantación de un CVC:

Las indicaciones para la inserción de un catéter venoso central (CVC) incluyen situaciones en las que el acceso venoso periférico es inadecuado o difícil de obtener. Esto puede ocurrir en pacientes con anatomía compleja, como aquellos con obesidad, o en situaciones de emergencia. Además, los CVC son necesarios cuando se requieren tratamientos intravenosos prolongados, como la nutrición parenteral o terapias complejas que no pueden administrarse a través de venas periféricas. También se utilizan para la monitorización hemodinámica precisa y en casos de infusiones rápidas o de alto flujo, como en el tratamiento de pacientes con cáncer o situaciones críticas^6,7.

4.1.2. Técnica de inserción de catéteres.

Catéter venoso central acceso periférico: En la canalización ecoguiada la inserción generalmente es basílica o cefálica, por encima de la fosa antecubital. Esta es la zona de menor movilidad por lo que se reduce la fricción y movimiento del catéter disminuyendo el daño que produce en la íntima. Pasos a seguir:

Limpiar la piel del paciente con clorhexidina 2% y dejar secar 2 minutos.
Colocar el compresor por la auxiliar 15 cm por encima de la zona de inserción para tener campo suficiente de actuación.
Montar el campo estéril con paños estériles.
Colocar la funda estéril en la sonda ecográfica lineal según instrucciones del apartado anterior.
Iniciaremos la exploración con la mano no dominante: Colocaremos el transductor transversalmente sobre la zona del brazo con el marcador de orientación hacia la derecha del paciente (según se coloque el transductor, así se visualizará la entrada de la aguja).
Con la mano no dominante centraremos el transductor sobre la vena elegida, visualizando calibre y profundidad de la vena, así como estructuras de riesgo cercanas.
Una vez centrada en el monitor, realizaremos la punción (con un ángulo de 45º) con la mano dominante en el punto medio del transductor, a una distancia equitativa a la profundidad a la que se visualiza la vena con respecto a las medidas que aparecen en el margen lateral derecho del monitor.
Se visualizará la punta de la aguja, sin retirar el transductor (la aguja se visualizará como un punto brillante), siguiendo su trayectoria y se procederá con la inserción del catéter de la misma manera que la técnica tradicional^5,8,9.

Catéter venoso central de acceso central: En la canalización de catéter venoso central de acceso central el abordaje ecográfico de elección es longitudinal en plano. En caso de compromiso de espacio para la sonda ecográfica o de falta de experiencia del operador, se escogerá el abordaje transversal fuera de plano. La canalización de vía venosa subclavia ecoguiada es posible, aunque poco frecuente dada la escasa variabilidad anatómica de dicha vena y la experiencia necesaria por el operador para realizar esta técnica de forma ecoguiada, ya que debe realizarse de forma longitudinal en plano y existen estructuras cercanas de riesgo (arteria subclavia no compresible y pleura). Por ello no se describe dicha técnica en este protocolo. Las vías de abordaje descritas son: vía yugular interna, axilar y femoral. En caso de no existir contraindicación son preferibles las dos primeras frente al abordaje femoral debido a la mayor tasa de bacteriemia relacionada con catéter por esta vía de abordaje. Los pasos a seguir se agrupan en el caso de yugular interna y femoral al ser las vías más frecuentemente canalizadas con técnica ecoguiada y las similitudes de los pasos a seguir. Además las mayores variaciones anatómicas se encuentran en el paciente más joven a nivel del territorio yugular como en el femoral¹⁰.

Yugular interna y femoral:
- Posición en canalización de vena yugular interna: Se colocará al paciente en decúbito supino con cabecero a 0º y la cabeza rotada hacia el lado contralateral al elegido para la canalización unos 30º.
- Posición en canalización de vena femoral: Se colocará al paciente en decúbito supino con cabecero a 0º. Puede mantenerse cierta elevación de cabecero siempre que no dificulte el acceso a la zona inguinal donde se realizará la punción. Colocar la pierna con abducción y rotación externa de la cadera¹¹.

Pasos a seguir:

Limpiar la piel con clorhexidina alcohólica al 2% y dejar secar.
Colocar campo estéril y cubrir con funda estéril a la sonda ecográfica según instrucciones citadas en el apartado anterior.
Iniciaremos la exploración ecográfica con la mano no dominante, inicialmente se colocará el transductor transversalmente a la zona.
Si se dispone de espacio una vez situada la vena en el centro de la imagen se procederá a girar el transductor 90º para conseguir un abordaje longitudinal que permita visualizar todo el trayecto venoso. Es importante no perder la orientación durante la ecografía^12,13.

Tipos de abordaje:

Abordaje longitudinal en plano: Se punciona con un ángulo de 45º en el extremo proximal de la sonda ecográfica en la mitad de su anchura. De esta forma se observa el trayecto de la aguja y su introducción en el vaso venoso. Una vez estemos dentro del vaso se aspira con la jeringa y se comprueba el reflujo de sangre. En ese momento se puede prescindir de la sonda de ecografía, se sujeta la aguja y se introduce guía metálica, realizando una implantación del catéter según técnica Seldinger habitual. En ocasiones se puede comprobar que la guía se encuentra en el interior del vaso elegido ecográficamente (además de haber visualizado la punción siempre)¹¹.
Abordaje transversal fuera de plano: Es más frecuente que el anterior debido a la falta de espacio en el cuello para realizar un abordaje longitudinal. Se punciona con un ángulo de 45º en la línea media de la sonda a una distancia igual que la profundidad en la que se encuentra el vaso desde la piel. No se puede apreciar el trayecto completo de la aguja, pero se visualizará como un punto brillante. Una vez que se visualiza la entrada en el vaso se aspira con la jeringa y se comprueba el reflujo de sangre. Posteriormente se realiza la implantación del catéter por técnica Seldinger habitual. En este caso también puede comprobarse que la guía se encuentra en el vaso, al visualizar un punto brillante en el interior del mismo¹¹.

Axilar:
- Es menos frecuente su canalización. La vena axilar es la denominación de la vena subclavia fuera del tórax. Puede visualizarse en transversal y en longitudinal desde la zona infraclavicular en la línea axilar anterior.
- El procedimiento se realizará exactamente igual que en el descrito en el apartado anterior para canalización de acceso yugular.
- Se evita la zona de la clavícula, pero es importante tener en cuenta la proximidad a la arteria axilar y el nervio y localizar la pleura¹⁴.

4.1.3. Complicaciones de la canalización de CVC.

La frecuencia de todas las complicaciones posteriormente descritas es significativamente menor cuando se realiza una técnica de implantación ecoguiada.

Tempranas:

Punción arterial pudiendo desarrollar: hematomas, pseudo-aneurismas, disección, trombosis, y fístula arterio-venosa.
Sangrado: pudiendo provocar en el caso de canalización de yugular interna hematoma sofocante y en el caso de canalización femoral sangrado retroperitoneal con o sin isquemia de la extremidad.
Neumotorax y hemotorax: en la canalización de CVC por vía yugular, axilar o subclavia (no descrita en este protocolo).
Arritmia: debido a la introducción de la guía en el corazón derecho, produciendo irritación del endocardio superficial. Sobre todo, son supraventriculares y ventriculares, habitualmente autolimitadas.
Embolismo aéreo: puede producirse tanto en la inserción como en la retirada del catéter. Puede evitarse siendo cuidadoso en su inserción y retirada poniendo al paciente en posición de trendelemburg y decúbito lateral izquierdo.
Malposición del catéter: debe comprobarse su correcta posición con una radiografía de tórax posterior⁷.

Tardías:

Infección: Es fundamental la prevención realizando la técnica de forma aséptica y realizando un cuidado adecuado del CVC. Si se sospecha infección debe retirarse el catéter lo antes posible.
Trombosis venosa y embolismo pulmonar: Más frecuente en localización yugular.
Estenosis venosa: Mayor frecuencia en la vena yugular interna izquierda y en la subclavia. Está directamente relacionado con la duración de la implantación del catéter y el mayor calibre del mismo.
Migración y embolización del catéter: es una complicación muy rara, siendo menos frecuente en localización yugular
Perforación miocárdica y taponamiento cardíaco: más frecuente en la aurícula derecha y en los catéteres implantados a través de vía yugular o subclavia. Se debe al roce directo del catéter con la pared cardiaca.
Daño del nervio⁷.

4.2. Catéter arterial.

4.2.1. Lugar de inserción.

Arteria radial: De primera elección. Es de fácil acceso, tiene menos complicaciones y posee circulación colateral a través del arco palmar con la arteria cubital.
Arteria femoral: Puede valorarse en caso de inestabilidad hemodinámica y pacientes con importante vasculopatía universal con ausencia de pulsos periféricos o sin circulación colateral tras test de Allen para canalización de arteria radial.
Otros: Arteria dorsal del pie y arteria humeral: dada la poca frecuencia en su canalización no se detallan en este protocolo¹⁵.

4.2.2. Técnica de inserción del catéter arterial.

Colocación de catéter arterial radial, pasos a seguir:

Se puede realizar una ligera flexión dorsal para facilitar el acceso sin ser forzada, ya que es posible que el catéter se doble. También se recomienda no pinchar en una zona muy distal para permitir una mayor movilidad y comodidad del paciente.
Se recomienda realizar un escaneo de la región antebraquial de ambos lados con el objetivo de elegir el sitio óptimo para la punción.
Se debe reconocer la sonoanatomía de las venas, arterias y estructuras adyacentes, identificar posibles variantes anatómicas y verificar la permeabilidad del vaso detectando la presencia de trombos intra-luminares con el Doppler color y pulsado.
Comprobar el flujo colateral antes de comenzar a canalizar la arteria.
Canalizar preferiblemente longitudinal en plano para observar mejor la entrada de la aguja dentro de la arteria.
Realizar la asepsia de la piel de la región a canular y colocar campos estériles. Se debe cubrir con una funda estéril la sonda lineal colocando gel en el interior (ver apartado 3.3 Preparación ecógrafo).
Escanear la región del antebrazo colocando la sonda perpendicular al mismo a nivel tercio externo para obtener una visión en eje corto de la arteria radial. Se deslizará la sonda siguiendo dicha arteria hacia el codo. Se elegirá el lugar más adecuado para la punción y se rotará la sonda para obtener una visión longitudinal del vaso. En caso de no poderse realizar abordaje ecográfico longitudinal en plano se realizará transversal fuera de plano.
Se realiza la punción de la arteria con ángulo 45º con la aguja del set, una vez que se aprecia flujo de sangre pulsátil a través de la aguja, se introducirá la guía metálica.
A continuación, se procederá con la técnica habitual de canalización de catéter arterial⁵.

Colocación de catéter arterial femoral, pasos a seguir:

Se colocará al paciente en decúbito supino con la pierna donde se vaya a canalizar el catéter arterial femoral en ligera rotación externa y abducción de la cadera, al igual que en la canalización de una vía central femoral.
Se procede a la preparación del paciente, del personal y del ecógrafo igual que se ha descrito en los puntos anteriores. El material es el mismo que el descrito anteriormente, pero hay que tener en cuenta que el set de catéter de arteria femoral es diferente que el radial (LeatherCath Ref 5124.15, catéter de 4.5F y 18cm, marca Vygon).
Una vez todo preparado y de forma estéril comenzamos la exploración ecográfica con la mano no dominante de forma transversal y localizamos la arterial femoral ayudándonos del doppler color y el doppler pulsado que mostrarán un flujo pulsátil y la no compresibilidad de la arterial frente a la vena.
Una vez localizadas en plano transversal y colocando la imagen de la arteria en el centro del transductor se realiza un giro de 90º para obtener una imagen longitudinal de la arteria. En algunos casos puede visualizarse la bifurcación de la arteria femoral común en femoral superficial y femoral profunda.
Preferiblemente se realizará la punción arterial longitudinal en plano. La canulación por encima del ligamento inguinal conlleva un mayor riesgo de hemorragia retroperitoneal, mientras que la canulación por debajo de la bifurcación de la arteria femoral común aumenta el riesgo de formación de pseudoaneurisma arterial y fístula arteriovenosa. Por ello se intentará realizar la punción en la arteria femoral común por debajo del ligamento inguinal.
La técnica de punción se realizará igual que la punción de arterial radial, a 45º de inclinación en plano y visualizando la progresión de la aguja ecográficamente.
Una vez que se obtiene flujo de sangre pulsátil y rojo y se aprecia la correcta localización de la aguja en el interior de la arteria se procede a introducir la guía metálica y se realiza la técnica habitualmente.
Al finalizar la técnica se puede comprobar la correcta colocación del catéter visualizándolo por ecografía en el interior de la arterial femoral^5,11.

4.2.3. Indicaciones de colocación de catéter arterial

Pacientes con inestabilidad hemodinámica que requieren vasopresores.
Pacientes en los que es necesaria la extracción de muestras arteriales seriadas para control de patología respiratoria (ventilación mecánica invasiva/no invasiva).
Pacientes que van a ser sometidos a una intervención quirúrgica que requiere monitorización contínua de presión arterial.
Pacientes con patología coronaria o cardiológica que requieren control estricto de presión arterial, por ejemplo síndrome aórtico agudo tipo A o B^16,17.

4.2.4. Complicaciones de catéter arterial.

Hematoma en la zona de punción (más frecuente).
Dolor local.
Infección local del punto de punción.
Lesión del nervio adyacente.
Isquemia distal por espasmo arterial (complicación muy rara pero puede darse) o por oclusión completa de la arteria tras punción).
Reacción vasovagal del paciente a causa del dolor sentido.
Procedimiento sin éxito.
Hemorragia retroperitoneal (en el caso de arteria femoral).
Fístula Arteriovenosa.
Pseudoaneurisma arterial¹⁶.

CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DE CATÉTERES VENOSOS.

Higiene adecuada de manos.
Usar medidas de barrera en el proceso de colocación del catéter.
Usar clorhexidina en las conexiones del catéter para mantener la superficie lo más aséptica posible.
Comprobar el correcto funcionamiento del catéter diariamente.
Monitorización diaria del punto de punción.
Cambiar el apósito transparente cada 7 días en el caso de que se pueda mantener, sino cambiarlo antes.
Cambiar los sistemas según protocolo del servicio de UCI.
Retirar los catéteres innecesarios.
Clampar las luces que no se utilicen y colocar un tapón para evitar que la luz esté expuesta al exterior^{5,7,11,18–20}.

ARTERIALES:

Higiene adecuada de manos.
Monitorización diaria del punto de punción.
Cambiar el apósito transparente cada 7 días en el caso de que se pueda mantener, sino cambiarlo antes.
Retirar los catéteres innecesarios.
Cambiar los sistemas según protocolo del servicio de UCI.
Realizar lavado por ambas llaves del equipo arterial tras realizar extracciones de sangre a través del mismo^5,20.

BIBLIOGRAFÍA

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