AUTOR
- María Mercedes García Domínguez. F.E.A Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet.
RESUMEN
El uso de fármacos uterotónicos es imprescindible para un correcto manejo de la hemorragia postparto, tanto para la prevención como para el tratamiento. La oxitocina es el uterotónico más usado en esta complicación materna, que constituye la causa más frecuente de muerte materna periparto.
El correcto manejo de esta entidad disminuye la morbimortalidad materna.
La carbetocina es un fármaco de reciente aparición. Es necesario conocer su mecanismo de acción, perfil de seguridad, eficacia y costo-efectividad para incluirlo en las guías de manejo de la hemorragia postparto en pacientes seleccionadas.
PALABRAS CLAVE
Hemorragia, atonía, uterotónicos, carbetocina.
ABSTRACT
The use of uterotonic drugs is essential for proper management of postpartum hemorrhage, both for prevention and treatment. Oxytocin is the most used uterotonic in this maternal complication, which is the most frequent cause of peripartum maternal death.
Correct management of this decreases maternal morbidity and mortality.
Carbetocin is a drug of recent appearance. It is necessary to know its mechanism of action, safety profile, efficacy and cost-effectiveness in order to include it in the management guidelines for postpartum hemorrhage in selected patients.
KEY WORDS
Hemorrhage, atony, uterotonics, carbetocin.
INTRODUCCIÓN
La hemorragia postparto es una complicación obstétrica grave y la principal causa de muerte materna en el mundo1. A pesar de la mejoría en la prevención y el tratamiento de la misma, sigue representando hasta un cuarto de los casos de muerte materna en todo el mundo2.
La principal causa de hemorragia postparto es la atonía uterina. Otras causas conocidas son la placenta previa, fetos grandes, polihidramnios o múltiples embarazos, entre otras1. La muerte en estos casos se va a producir en poco tiempo debido a un shock hemorrágico irreversible3.
Se considera hemorragia postparto a la pérdida de 500 ml de sangre como mínimo y la hemorragia pasa a ser considerada grave si la pérdida de sangre es mayor o igual a 1000 ml durante la tercera fase del parto3.
Es de especial importancia el tratamiento y la prevención de esta complicación, especialmente en la tercera fase del parto3. El aumento en la tasa de cesáreas está incrementando la importancia de la prevención de la hemorragia postparto2.
El manejo activo en esta tercera fase va a precisar de la combinación de tres factores: el correcto uso de fármacos uterotónicos, el clampaje precoz del cordón y la tracción controlada del mismo3.
La inducción de las contracciones uterinas va a disminuir el riesgo de esta complicación1. Por ello, el uso de fármacos uterotónicos se ha extendido para su prevención. Se han utilizado diversos fármacos como la oxitocina, carbetocina, misoprostol, ergotamina y combinaciones de ambos2. Es necesario conocer la efectividad, efectos secundarios e indicaciones de todos ellos para hacer el uso más indicado.
Por su parte la carbetocina es un fármaco indicado para la prevención de hemorragia postparto, no así para el tratamiento, como sí que lo son otros de los fármacos utilizados habitualmente.
OBJETIVO
Realizar una revisión de la bibliografía más actual disponible acerca del uso de la carbetocina en la hemorragia postparto.
METODOLOGÍA
Se realizó una revisión bibliográfica utilizando bases de datos como Pubmed, revistas científicas, fichas técnicas y actualizaciones de sociedades científicas, de los últimos 10 años acotando artículos escritos en inglés y español.
RESULTADOS
Fármacos uterotónicos:
Se han utilizado una gran variedad de fármacos uterotónicos para prevenir la hemorragia postparto. Entre ellos cabe destacar la oxitocina, carbetocina, ergometrina, misoprostol y combinaciones de varios2.
Entre las características principales de los mismos cabe destacar:
- Oxitocina 2,4: Es el uterotónico más ampliamente utilizado a nivel mundial.
Tiene una corta vida media, de unos 3-5 minutos, pudiendo ser usada en infusión continua. Sin embargo, no se puede administrar por vía oral. Presenta un perfil favorable de efectos secundarios.
Administrado de manera profiláctica, puede disminuir la pérdida de sangre y la necesidad del uso de otros uterotónicos. Como principales efectos secundarios, cabe destacar la hipotensión tras bolo prolongado o la prolongación del alumbramiento incluso más de 30 minutos.
- Ergotamina y metilergotamina2: son alcaloides del cornezuelo de centeno, activando de manera inespecífica los receptores adrenérgicos, dopaminérgicos y 5-HT5. Aumentan el tono uterino al provocar una contracción tónica continua del útero. Tienen una vida media de 30-120 minutos en plasma. Como efectos secundarios cabe destacar las náuseas y los vómitos.
- Misoprostol2,6: es un fármaco agonista de la prostaglandina E1. Sus principales vías de administración son sublingual, oral, rectal o vaginal. Se recomienda su uso como prevención y tratamiento de hemorragia postparto en casos en los que no esté disponible la oxitocina, fuera de ficha técnica. Tiene una vida media de 20-40 minutos. Presenta mayores efectos secundarios que la oxitocina, como diarrea, dolor abdominal, náuseas o vómitos.
La combinación de varios de estos fármacos es bastante común, en especial la de oxitocina y ergotamina2.
Carbetocina:
La carbetocina es un análogo nuevo, agonista sintético de la oxitocina de acción prolongada2.
Se une de forma selectiva a los mismos receptores que la oxitocina, provocando aumento del tono de la musculatura uterina, con un aumento de la frecuencia de las contracciones7.
Existen dos posibles vías de administración: intramuscular o endovenosa. Solo se puede administrar en dosis única de 100 microgramos, nunca en perfusión continua.
Su administración va a provocar contracciones tetánicas del útero con un inicio de acción en 2 minutos y una duración de 6 minutos, a lo que le seguirán contracciones rítmicas durante 60 minutos, cuando se administra por vía endovenosa. Si se administra por vía intramuscular, la duración de las contracciones tetánicas se alarga hasta 11 minutos y las rítmicas hasta 120 minutos2. Es importante tener en cuenta estos tiempos, ya que constituye una de las diferencias más importantes con la oxitocina, ya que tras la suspensión de las perfusiones de oxitocina se revierte rápidamente el efecto uterotónico, siendo muy superior este tiempo tras una dosis única de carbetocina7.
Es un fármaco termoestable, con un perfil de efectos secundarios similar a la oxitocina2. Presenta una eliminación bifásica tras administración endovenosa y el aclaramiento del fármaco es por vía renal7.
Las principales contraindicaciones son la hipersensibilidad al fármaco, a la oxitocina o a alguno de los excipientes que lleva asociado (Cloruro de sodio, agua para preparaciones inyectables y ácido acético glacial). También está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal o hepática, con trastornos cardiovasculares graves o epilepsia.
No se debe administrar como inductor al parto, durante el embarazo ni antes de la extracción del feto. Hay que usarlo con precaución en pacientes con asma o migraña. No existen datos en pacientes con eclampsia ni en diabetes mellitus gestacional7.
Se ha demostrado el paso de carbetocina en pequeñas cantidades a la leche materna, pero se considera que serán degradadas por el feto al ser mínimas, por lo que su uso se considera seguro durante la lactancia.
La carbetocina tiene cierta actividad antidiurética, demostrada en estudios con animales, por lo que hay que tenerlo en cuenta y controlar una posible hiponatremia7.
La mayoría de los estudios revisados comparan el efecto de la carbetocina con la oxitocina.
Al ser un fármaco relacionado estructuralmente con la oxitocina, la administración conjunta de ambos fármacos podría provocar interacciones farmacológicas7.
Su eficacia en la prevención de la hemorragia postparto en partos vaginales es controvertida en comparación con la oxitocina. Existen estudios que demuestran una menor incidencia de hemorragia tras carbetocina que con oxitocina, sin embargo, otros estudios señalan que no existen diferencias significativas entre ambos fármacos1.
La carbetocina tiene su indicación principal en la prevención de la hemorragia postparto en caso de atonía uterina tras cesárea, sin embargo, no está aprobado en caso de partos vaginales1. Su eficacia en cesárea se estableció en un ensayo aleatorizado, doble ciego, doble simulación de grupos paralelos comparando en 659 mujeres sometidas a cesárea electiva, de las cuales, unas recibieron 100 microgramos de carbetocina en bolo único y otras 25 unidades de oxitocina en perfusión continua durante 8h. En este estudio se observó que, tras la administración del bolo de carbetocina, únicamente el 5% de las pacientes requirió la administración de una dosis adicional de oxitocina (15 unidades), mientras que el 10% de las pacientes a las que se administró oxitocina desde el inicio, requirió dosis adicional. Su eficacia tras parto vaginal, también se estableció en un ensayo aleatorizado doble ciego con 29645 pacientes mediante la administración de 100 microgramos de carbetocina intramuscular o 10 unidades de oxitocina, con similares tasas de éxito, demostrando, por tanto, que la carbetocina no es inferior a la oxitocina en estos casos1.
Debe ser administrada tras la extracción fetal, lo más pronto posible, antes del alumbramiento.
Cuando se administra por vía endovenosa se debe realizar lentamente, durante al menos un minuto, para disminuir los efectos secundarios7.
Dentro de los principales efectos secundarios, existe una menor incidencia de efectos gastrointestinales o cardiovasculares en comparación con alcaloides de cornezuelo del centeno. En comparación con la oxitocina, ha demostrado mejor perfil de seguridad hemodinámica y de disminución de la tensión arterial 1.
En cuanto a las náuseas, vómitos y disnea, no se han demostrado diferencias entre ambos fármacos. Es necesario la realización de más estudios comparando ambos fármacos, para definir el perfil de seguridad y la eficacia2.
En la guía de práctica clínica de la OMS de 2014, la carbetocina ya demostró estar asociada con una reducción de la necesidad de uso de agentes uterotónicos adicionales, pero sin encontrar diferencias significativas en la frecuencia de hemorragia obstétrica grave. Ese mismo estudio señaló que el uso de carbetocina es considerablemente más costoso que la oxitocina6.
En un estudio realizado en 2012 para evaluar la efectividad de una dosis única de carbetocina vs infusión continua de oxitocina, para la prevención de hemorragia postparto en pacientes nulíparas obesas en cesáreas emergentes, demostró la superioridad de la carbetocina en cuanto a la disminución de pérdida sanguínea e incidencia de hemorragia postparto primaria.
Por otro lado, la disminución de niveles de hemoglobina postparto fueron similares a las 24h del mismo y se precisó el uso de menos fármacos uterotónicos concomitantes cuando se usó carbetocina inicialmente, con mejoría de la contractilidad uterina8.
El artículo realizado en 2022 por Huang et al sobre el efecto de la carbetocina en la hemorragia postparto destacó que, a pesar de que se ha demostrado una disminución de la necesidad del uso de otros fármacos uterotónicos tras el uso de carbetocina frente a oxitocina, no existen diferencias en cuanto a la necesidad de transfusión sanguínea postparto entre ambos fármacos. También se evidenció un aumento de frecuencia cardiaca y retención de placenta mayor con la carbetocina 1.
Algunos estudios demuestran una mejoría del coste-beneficio a favor de la carbetocina, sin embargo, esta revisión concluye que existen pocos estudios randomizados que comparen el efecto de la carbetocina y de la oxitocina en el control de la hemorragia postparto1.
Por último, sobre los estudios preclínicos realizados de seguridad, toxicidad y genotoxicidad, no se detecta riesgo especial en humanos. Se observó una reducción de peso de la descendencia en un estudio en ratas, tras administración repetida de carbetocina durante 21 días, pero no tras dosis única. No se han estudiado posibles efectos carcinógenos, ya que únicamente se administra una dosis única y no es necesario, dados los datos obtenidos en los estudios preclínicos, de más estudios en fertilidad o toxicidad embrionaria 7.
CONCLUSIONES
La hemorragia postparto es una complicación grave y la causa más frecuente de muerte materna, cuya principal causa es la atonía uterina.
Existen varias medidas que se pueden realizar para prevenirlo, entre otras el uso de fármacos uterotónicos. Dentro de estos, el más usado es la oxitocina.
La carbetocina es una alternativa a la oxitocina en casos señalados. Su principal indicación de uso es en pacientes que presentan una hemorragia postparto debida a atonía uterina en cesáreas. No está indicada su administración en caso de partos vaginales. Se debe administrar en dosis única de 100 microgramos endovenoso de forma lenta para evitar efectos secundarios tras pinzar el cordón. Constituye una alternativa en pacientes inestables hemodinámicamente o si se precisa disminuir la necesidad de una administración posterior de oxitocina en perfusión continua.
Existen estudios que demuestran una incidencia similar de hemorragia postparto en comparación con la oxitocina, pero son necesarios más estudios para comprobar la eficacia, costo-efectividad e indicaciones de la carbetocina.
BIBLIOGRAFÍA
- Huang X, Xue W, Zhou J, Zhou C, Yang F. Effect of Carbetocin on Postpartum Hemorrhage after Vaginal Delivery: A Meta-Analysis. Comput Math Methods Med. 2022 Jun 20;2022:6420738.
- Gallos I, Williams H, Price M, Pickering K, Merriel A, Tobias A, et al. Uterotonic drugs to prevent postpartum haemorrhage: a network meta-analysis. Health Technol Assess 2019;23(9).
- Su LL, Chong YS, Samuel M. Carbetocin for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 18;(4):CD005457.
- Salati JA, Leathersich SJ, Williams MJ, Cuthbert A, Tolosa JE. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour to prevent postpartum haemorrage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 4. Art. No.: CD001808.
- Actualizacion de los protocolos asistenciales de la Sección de Anestesia Obstétrica de la SEDAR. 3ª Edición.2021.
- World Health Organization (WHO). WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Geneva (Switzerland): World Health Organization (WHO); 2012.
- Ficha técnica Carbetocina. Agencia española de medicamentos y productos sanitarios. Ministerio de Sanidad, Politica Social e Igualdad.Julio 2021. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/79228/FT_79228.pdf.
- El Behery MM, El Sayed GA, El Hameed AA, Soliman BS, Abdelsalam WA, Bahaa A. Carbetocin versus oxytocin for prevention of postpartum hemorrhage in obese nulliparous women undergoing emergency cesarean delivery. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016 Apr;29(8):1257-60.
