Caso clínico: actuación de enfermería tras la activación del código infarto de miocardio

 

AUTORES

1. Ainhoa Marqués Letón. Enfermera Servicio de Cardiología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
2. Natalia Martínez Subías. Enfermera Unidad de Arritmias y Electrofisiología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
3. Laura Mediel Cabeza. Enfermera Hospital de día de Oncología y Hematología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
4. Cristina Vicente Martínez. Enfermera Servicio de Digestivo, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
5. Sonia Yi Lipe Pons. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
6. Marina Mancera Latorre. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.

 

RESUMEN

La cardiopatía isquémica se encuentra dentro de las primeras causas de morbimortalidad en España y mundialmente, suponiendo altos costes sanitarios. Se distinguen dos tipos de infarto de miocardio: el síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST y el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST o angina inestable, los cuales se diferencian tanto en su sintomatología como en sus características electrocardiográficas.

Aquellas personas que tengan factores de riesgo cardiovascular son las más propensas a sufrir esta patología, como son la hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia, obesidad, sedentarismo, hábitos tóxicos (tabaquismo, alcoholismo, consumición de drogas), etc. todas ellas siendo modificables, excepto el sexo, la edad o los antecedentes familiares, que se consideran factores de riesgo no modificables.

La intervención coronaria percutánea (ICP) se clasifica como el tratamiento de elección para abordar la oclusión de las arterias coronarias que provocan el infarto de miocardio, además de la fibrinólisis.

La toma de constantes, la administración de medicación antiarrítmica, antiagregante y analgésica, la educación de la salud y el reconocimiento precoz de las principales complicaciones cardíacas, constituyen la principal responsabilidad del personal de enfermería.

PALABRAS CLAVE

Cardiopatía isquémica, infarto de miocardio.

ABSTRACT

Ischemic heart disease is one of the leading causes of morbidity and mortality in Spain and worldwide, resulting in high healthcare costs. There are two types of myocardial infarction: acute coronary syndrome with ST-segment elevation and acute coronary syndrome without ST-segment elevation or unstable angina, which differ in both their symptoms and their electrocardiographic characteristics.

People who have cardiovascular risk factors are more likely to suffer from this pathology, such as hypertension, diabetes, hypercholesterolemia, obesity, sedentary lifestyle, toxic habits (smoking, alcoholism, drug use), etc., all of which are modifiable, except for sex, age or family history, which are considered non-modifiable risk factors.

Percutaneous coronary intervention (PCI) is classified as the treatment of choice to address the occlusion of the coronary arteries that cause myocardial infarction, in addition to fibrinolysis.

Taking vital signs, administering antiarrhythmic, antiplatelet and analgesic medication, health education and early recognition of major cardiac complications are the main responsibilities of nursing staff.

KEY WORDS

Ischemic heart disease, myocardial infarction.

INTRODUCCIÓN

El Infarto Agudo de Miocardio (IAM) es la manifestación más grave de la cardiopatía isquémica. Éste ocurre cuando no llega suficiente sangre al corazón, impedida por el acúmulo de placas de colesterol LDL, calcio, lípidos y células inflamatorias, formando una obstrucción o estenosis de las paredes de las arterias del corazón (aterosclerosis). Una de las placas de ateroma se rompe repentinamente, provocando una obstrucción completa de alguna de las arterias del corazón mediante la formación de un coágulo, y las células del músculo cardíaco en el área afectada mueren debido a la falta de flujo sanguíneo. El daño producido es irreversible¹.

La primera causa de mortalidad mundial es causada por cardiopatía isquémica. En España se produce una muerte por dicha causa cada 4 minutos². Según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE), en España en el año 2016, los IAM originaron 14.908 muertes, 9.009 en varones y 5.899 en mujeres³.

El síntoma característico de un IAM es la aparición brusca de dolor torácico (que no se agrava con la respiración ni con los movimientos), pudiendo irradiarse al cuello, brazos, mandíbula o cuello. Su intensidad es variable y se puede acompañar de náuseas, disnea o síncope¹. Pueden existir casos en los que haya una ausencia de sintomatología, por ejemplo, en ancianos y diabéticos³.

Se pueden diferenciar dos tipos de infarto:

• IAM con presencia de onda Q o síndrome coronario agudo (SCA) con elevación del segmento ST (SCACEST): estos pacientes suelen presentar una oclusión completa de alguna arteria coronaria tras la rotura de una placa de ateroma. El tratamiento consiste en la reperfusión (intervención coronaria percutánea o fibrinólisis). Su representación electrocardiográfica consiste en ondas T picudas y elevación del segmento ST. Si la isquemia avanzara a necrosis se visualizará la onda Q patológica. La isquemia puede tener diversas localizaciones.
• Angina inestable o síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST): la principal causa es la oclusión incompleta de una arteria coronaria. Sin embargo, el dolor torácico es más intenso y prolongado y puede aparecer en reposo o en movimiento. Al contrario que en el SCACEST, no se observa elevación de enzimas cardíacas (troponinas). Su diagnóstico electrocardiográfico es la desnivelación del segmento ST en diferentes derivaciones según su localización¹.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 68 años que acude a urgencias de su Centro de Salud (CS) por dolor centrotorácico opresivo irradiado al hombro izquierdo de 30 minutos de evolución, no presentando síncope, pero sí náuseas, inquietud y nerviosismo. Le administraron una cafinitrina sublingual en el CS. Se procede a tomar sus constantes vitales y se le realiza un electrocardiograma de 12 derivaciones, que muestra ondas Q en cara inferior con ondas T invertidas en cara inferior y V5-V6, elevación de ST V3-V4.

Antecedentes personales: fumador activo de un paquete de cigarrillos/día, dislipemia, hipertensión arterial, enolismo.

No alergias medicamentosas conocidas.

Medicación habitual en domicilio: Adiro 100 mg, Simvastatina 10mg, Sacubitrilo/Valsartán 24/26 mg, Edoxabán 30mg y Lorazepam 1 mg.

Se comunican con hemodinámica del HCULB. Tras la activación del Código Infarto por el personal facultativo, se traslada al paciente a la sala de hemodinámica para la realización de un cateterismo cardíaco. A su llegada a la sala, el paciente se encuentra asintomático, y se realiza ecocardioscopia que muestra una Fracción de Eyección Ventricular Izquierda (FEVI) severamente deprimida. Durante el procedimiento se administraron 40 mg de heparina sódica y una carga de doble antiagregación plaquetaria, con 300 mg de Ácido Acetil Salicílico y 180 mg de Ticagrelor. Se observó la presencia de enfermedad coronaria severa de 3 vasos, con dominancia derecha, al observar una oclusión crónica total de la arteria coronaria derecha y circunfleja media y una suboclusión crónica en coronaria descendente anterior media. Con el fin de revascularizar la zona obstruida, se colocan dos balones farmacoactivos.

Finalmente, se decide su ingreso en la planta de hospitalización de cardiología para el tratamiento del IAMCEST y la vigilancia de las posibles complicaciones. A su llegada a planta de hospitalización, se encuentra consciente, orientado y colaborador. Se procede a monitorizarlo, se realiza un nuevo ECG de 12 derivaciones (en ritmo sinusal), mantiene reposo en cama durante al menos 24 horas. Porta una perfusión continua de Algastrat, un antiagregante plaquetario intravenoso tras haber observado trombos durante la coronariografía. Se toman constantes vitales al llegar a planta:

TA: 174/96 mmHg.

FC: 87 lpm.

SatO2: 96% de manera basal.

Peso: 83kg Talla: 175 cm Glucemia: 104 mg/dl.

Durante las próximas horas después de la intervención el personal de enfermería vigila cualquier aparición de dolor torácico, además de observar cualquier signo de sangrado en la zona de abordaje, realizar una toma de pulsos periféricos y control de la temperatura. Se registra la 1ª diuresis espontánea después del procedimiento. A continuación, se procede a la extracción de una analítica sanguínea para cuantificar las enzimas cardíacas (troponinas T) y se canaliza una vía venosa periférica con el objetivo de administrar medicación intravenosa. Ante la hipertensión que presenta en ese momento se decide pautar Solinitrina intravenosa para el control de la tensión arterial. A las dos horas del ingreso, el monitor detecta dos complejos de taquicardia ventricular no sostenida, pero el paciente se encuentra asintomático en todo momento. Ante la incapacidad de revascularizar la arteria CD, los facultativos planean la realización de una ICP de 2º tiempo en aproximadamente una semana.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

Se realiza una valoración de enfermería a través de la entrevista con el paciente. Se recogieron los siguientes datos según las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson:

Necesidad de respirar normalmente

No presenta ninguna dificultad respiratoria, ni disnea ni secreciones. Saturación de oxígeno 96% basal con una frecuencia respiratoria de 14 rpm. Ritmo sinusal en monitor, realizando alguna racha de taquicardia ventricular no sostenidas asintomáticas. Refiere tener tos seca a diario, al ser fumador.

 

Necesidad de comer y beber adecuadamente

Durante el ingreso comía una dieta baja en azúcar y sal. Refiere ser intolerante a la lactosa. Dientes aparentemente sanos, no necesita ayuda para masticar. IMC de 27,1 (sobrepeso).

 

Necesidad de eliminar por todas las vías corporales

No presenta incontinencia urinaria ni fecal. Autónomo para ir al WC, aunque las primeras 24h tenía prescrito reposo en cama, por lo que necesitaba ayuda para la eliminación.

 

Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas

Reposo absoluto durante 24 horas prescrito debido a la situación.

Habitualmente realiza las tareas de casa ya que comenta que sus hijos viven fuera y su mujer va en silla de ruedas.

Escala Barthel: 95

 

Necesidad de sueño y reposo

Problema de conciliación del sueño al referir ser una persona “nerviosa”. Toma a diario Orfidal a la hora de acostarse, se administra durante el ingreso también.

 

Necesidad de vestirse y desvestirse

Autónomo para vestirse y desvestirse.

 

Necesidad de mantener la temperatura corporal

Afebril durante toda su estancia.

 

Necesidad de mantener la higiene corporal y protección de la piel

Es aseado en cama durante los primeros días de su estancia. No presenta heridas en piel ni UPP. A su aspecto, piel y mucosas íntegras e hidratadas.

Escala Norton: 20

 

Necesidad de evitar peligros ambientales

No ha tenido ninguna caída accidental. Escala Downton: 2, no presenta riesgo de caídas.

No alergias conocidas.

Fumador de 1 paquete de cigarrillos al día. Comenta que lo ha intentado dejar varias veces, pero han sido fallidas.

Medicación habitual en domicilio: Adiro 100 mg, Simvastatina 10mg, Sacubitrilo/Valsartán 24/26 mg, Edoxabán 30 mg y Lorazepam 1 mg.

 

Necesidad de comunicarse con el exterior

Lleva gafas. Puede leer y escribir correctamente. Comunicación efectiva entre enfermero-paciente.

 

Necesidad de actuar según los valores y las creencias

Afirma ser católico, pero no practicante.

 

Necesidad de ocuparse

Comenta que se jubiló hace 3 años, trabajaba en una fábrica de automóviles.

 

Necesidad de recreo y ocio

Comenta que da paseos por el barrio con su mujer y acude al centro de mayores de su urbanización.

 

Necesidad de aprendizaje

No conocía para qué sirven los fármacos que toma y no recordaba alguno de sus nombres. Le surgen dudas acerca de su situación.

PLAN DE CUIDADOS: DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA-NOC-NIC^4,5,6

PRIMER NANDA: [00200] Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca r/c enfermedad cardiovascular

• NOC [1625] Conducta de abandono del consumo de tabaco.

 

Indicadores:

• [162503] Identifica los beneficios del abandono del tabaco.
• [162504] Identifica las consecuencias negativas del consumo de tabaco.

 

NIC [4490] Ayuda para dejar de fumar.

 

Actividades:

• Asegurar al paciente que los síntomas físicos de la abstinencia de la nicotina son temporales.
• Informar al paciente sobre productos sustitutivos de la nicotina (p. ej., parches, chicles, aerosoles nasales, inhaladores) para ayudar a reducir los síntomas físicos de la abstinencia.
• Ayudar al paciente a identificar aspectos psicosociales (p. ej., sentimientos positivos y negativos asociados con el hábito de fumar) que influyen en la conducta de fumar.
• Ayudar al paciente a desarrollar un plan para dejar de fumar que se dirija a los aspectos psicosociales que influyen en la conducta de fumar.
• Ayudar al paciente a reconocer situaciones que le incitan a fumar (p. ej., estar con personas que fuman, frecuentar lugares donde se permite fumar).

 

NOC [1928] Control del riesgo: hipertensión.

Indicadores:

• [192803] Reconoce los factores de riesgo personales para la hipertensión.
• [192806] Comprueba la presión arterial en los períodos recomendados.
• [192805] Identifica signos y síntomas de la hipertensión.

 

NIC [4044] Cuidados cardíacos: agudos.

Actividades:

• Evaluar el dolor torácico (p. ej., intensidad, localización, irradiación, duración y factores precipitantes y calmantes).
• Instruir al paciente sobre la relevancia de notificar de inmediato cualquier molestia torácica.
• Ofrecer medios inmediatos y continuos para llamar a la enfermera e informar al paciente y a la familia de que se responderá de inmediato.
• Monitorizar el ECG para detectar cambios del segmento ST, según corresponda.
• Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíacos.
• Reconocer la frustración y el miedo causados por la incapacidad de comunicación y la exposición a unos aparatos y entorno extraños.
• Proporcionar una dieta adecuada para pacientes cardíacos (es decir, limitar la ingesta de cafeína, sodio, colesterol y alimentos ricos en grasas).
• Enseñar al paciente a que evite actividades que produzcan la maniobra de Valsalva (p. ej., esfuerzo durante la defecación).
• Evitar la formación de trombos periféricos (es decir, cambios posturales cada 2 horas y administración de anticoagulantes en dosis bajas).

 

NIC [4050] Manejo del riesgo cardíaco.

Actividades:

• Aconsejar la realización de 30 minutos diarios de ejercicio, según corresponda.
• Instruir al paciente y la familia sobre las estrategias para llevar una dieta cardiosaludable (p. ej., hiposódica, pobre en grasas y colesterol, rica en fibra, líquidos adecuados, ingesta calórica correcta).
• Remitir al paciente a un programa de insuficiencia cardíaca o de rehabilitación cardíaca para realizar cambios del estilo de vida, según corresponda.

 

NOC [1914] Control del riesgo: enfermedad cardiovascular.

Indicadores:

• [191401] Reconoce los factores de riesgo personales de la enfermedad cardiovascular.
• [191403] Elimina el consumo de tabaco.

 

NIC [6520] Análisis de la situación sanitaria.

Actividades:

• Obtener el historial sanitario detallado, que incluya los hábitos sanitarios, factores de riesgo y medicamentos, según corresponda.
• Medir la presión arterial, peso, altura, porcentaje de grasa corporal, niveles de colesterol y glucemia, y realizar análisis de orina, según corresponda.
• Realizar (o remitir para su realización) frotis de Papanicolaou, mamografía, exploración de la próstata, ECG, exploración testicular y evaluación de la visión, según corresponda.

 

SEGUNDO NANDA: [00132] Dolor agudo r/c agentes lesivos m/p conducta expresiva.

• NOC [0405] Perfusión tisular: cardíaca.

 

Indicadores:

• [40510] Enzimas cardíacas.
• [40511] Angiografía coronaria.

 

NIC [4150] Regulación hemodinámica.

Actividades:

• Monitorizar los signos y síntomas de problemas del estado de volumen (p. ej., distensión de las venas del cuello, elevación de la presión de la vena yugular interna, reflujo hepatoyugular positivo, edema, ascitis, crepitantes, disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna).
• Administrar medicamentos inotrópicos/de contractilidad positivo.
• Administrar medicación antiarrítmica, según corresponda.
• Monitorizar la presencia de signos y síntomas de problemas del estado de perfusión (p. ej., hipotensión sintomática, frialdad de las extremidades incluidos los brazos y las piernas, aturdimiento o somnolencia constante, elevación de los niveles séricos de creatinina y nitrógeno ureico en sangre, hiponatremia, presión diferencial reducida y presión del pulso proporcional del 25% o menor).

 

NOC [0802] Signos vitales.

Indicadores:

• [80203] Frecuencia del pulso radial.

 

NIC [6200] Cuidados en la emergencia.

Actividades:

• Activar el sistema de urgencia médica.
• Obtener un desfibrilador externo automático (DEA) o asegurarse de que alguien lo obtiene, si es posible y adecuado.
• Iniciar las acciones de rescate de los pacientes en estado más crítico si hay múltiples víctimas.
• Evaluar a los pacientes que no respondan a estímulos para determinar la acción apropiada.
• Evaluar los signos y síntomas de parada cardíaca.
• Iniciar 30 compresiones torácicas al ritmo y profundidad especificados, permitiendo la recuperación torácica completa entre las compresiones, minimizando las interrupciones en las compresiones y evitando una ventilación excesiva, según corresponda.
• Minimizar el intervalo entre la interrupción de las compresiones torácicas y la aplicación de descargas, si está indicado.

 

TERCER NANDA: [00311] Riesgo de deterioro de la función cardiovascular r/c enfermedad cardíaca.

• NOC [0400] Efectividad de la bomba cardíaca.

 

Indicadores:

• [40003] Índice cardíaco.
• [40010] Arritmia.

 

NIC [2300] Administración de medicación.

Actividades:

• Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrar, según sea apropiado.
• Verificar los cambios en la presentación de la medicación antes de administrar (p. ej., comprimidos entéricos aplastados, líquidos orales en una jeringa i.v., envuelta inhabitual).
• Instruir al paciente y a la familia acerca de las acciones y los efectos adversos esperados de la medicación.
• Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.

 

CONCLUSIÓN

La cardiopatía isquémica es conocida como la primera causa de mortalidad mundial y el dolor torácico es el signo más característico de esta patología. Si no existe un buen abordaje tanto de los síntomas como del dolor, puede conllevar graves consecuencias, como arritmias mortales o muerte súbita. La detección precoz, el tratamiento adecuado y los cuidados postinfarto son de alta importancia, ya que determinarán la posterior evolución del paciente. Es por ello por lo que el personal de enfermería debe conocer los primeros signos de alarma ante una emergencia cardiovascular y saber cómo actuar de manera correcta y eficaz.

 

BIBLIOGRAFÍA

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3. Fernández Martí L. Plan de cuidados en el paciente de un paciente con infarto agudo de miocardio: a propósito de un caso. [Internet]. A Coruña: Universidade da Coruña; 2019 [citado 8 de septiembre de 2024]. Disponible en: https://ruc.udc.es/dspace/bitstream/handle/2183/25313/FernandezMarti_Lucia_TFG_2019.pdf?sequence=2&isAllowed=y
4. NNNConsult. NANDA [Internet]. Elsevier; 2024 [citado 2024 Jul 10]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda
5. NNNConsult. NOC [Internet]. Elsevier; 2024 [citado 2024 Jul 10]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/noc
6. NNNConsult. NIC [Internet]. Elsevier; 2024 [citado 2024 Jul 10]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nic