Caso clínico. Colangitis aguda y shock séptico en hospital

 

AUTORES

1. Darío Monesma Sorrosal. Enfermero, HUSJ Servicio de Radiología, Huesca, España.
2. Antonio Blanco Morales. Enfermero, 061 Aragón. España.
3. Luis Marco Galindo. Graduado en Enfermería, Enfermero en Hospital San Jorge, Huesca, España.
4. Julia Fernández Santafé. Graduada en Enfermería, Enfermera en RPM Sagrada Familia Huesca, Huesca, España.
5. Laura Sanjuan Estallo. Graduada en Enfermería, Enfermera en Urgencias HUSJ, Huesca, España.
6. Juan Manuel Villar González. Graduado en Enfermería, Enfermero de Anestesia en HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Paciente de 95 años de edad nacida en Cáceres y residente en Huesca desde hace 60 años. Acude a urgencias acompañada por su hija y yerno con un agudo dolor abdominal epigástrico continuo irradiado a espalda asociado a síndrome distérmico y síndrome emético después de las pruebas pertinentes en urgencias es ingresada en planta para su estudio.

PALABRAS CLAVE

Colangitis, shock, dolor.

ABSTRACT

95-year-old patient, born in Cáceres and resident in Huesca for 60 years, arrives at the emergency department accompanied by her daughter and son-in-law. She presents with acute, continuous epigastric abdominal pain radiating to the back, associated with dysthermic and emetic syndromes. After the relevant tests in the emergency department, she is admitted to the ward for further evaluation.

KEY WORDS

Cholangitis, shock, pain.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

DATOS DEL PACIENTE:

Edad: 95 años.

Núcleo familiar habitual: hija y yerno.

Situación laboral actual: jubilada.

Persona de contacto: hija y yerno.

Diagnóstico médico: dolor abdominal agudo.

VALORACIÓN INICIAL:

CONSTANTES

TA: 128/80 mmHg.

Pulso: 120 lat. /min.

FR: 28 rpm.

Temperatura: 36, 50ºC.

Sat O_2: 88%.

 

EXPLORACIÓN FÍSICA:

• Consciente. Regular estado general.
• Orientación temporo-espacial normal.
• Coloración de piel y mucosas rosadas.
• Hidratación normal.
• No irritación yugular.
• Extremidades inferiores: no edemas ni signos TVP.
• Prótesis dental completa que no trae puesta, su hija nos dice que la traerá más tarde.
• Abdomen globuloso no distendido, no doloroso a la palpación profunda. No se palpan masas ni megalias. Peristaltismo conservado.

 

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DE INTERÉS.

• Anemia.
• Asma.
• Colecistectomía.
• Derrame pleural derecho.
• DM tipo II.
• ERC.
• Fibriloflutter.
• HTA.
• IC ACV.
• Osteoporosis.
• Poliartrosis.

 

ALERGIAS:

• Polvo y polen.

 

VALORACIÓN SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

 

Respirar normalmente:

Manifestaciones de independencia: TA 128/80 mmHg. Nunca ha fumado y no presenta signos de disnea.

Manifestaciones de dependencia: 28 resp/min, Saturación O₂ 88%, 120 lat/min.

Datos que deben considerarse: Oxígeno a 2l/min.

 

Comer y beber adecuadamente:

Manifestaciones de independencia: Dieta variada y adecuada a su estado de salud, es diabética. Lleva prótesis dental total y come sola.

Manifestaciones de dependencia: No se observan

Datos a considerar: No toma sal por su tensión arterial y sigue una dieta diabética.

 

Eliminar por todas las vías corporales:

Manifestaciones de independencia: Deposición diaria, de consistencia y color normales. Micción clara y olor normal, unas 5-6 veces al día. Sin dolor.

Manifestaciones de dependencia: Incontinencia fecal y urinaria. Porta pañal cerrado.

Datos a considerar: No se observan.

 

Moverse y mantener posturas adecuadas:

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: Necesita ayuda para moverse, o bien con dos personas o con un andador.

Datos a considerar: No se observan.

 

Dormir y descansar:

Manifestaciones de independencia: Manifestación verbal de sueño suficiente y reparador (alrededor de 8 horas en su domicilio). Precisa de Quetiapina para dormir.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: Le gusta dormir media hora de siesta.

 

Escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse:

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: Le viste su hija y su yerno.

Datos a considerar: No se observan.

 

Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente:

Manifestaciones de independencia: Se adapta correctamente a los cambios de temperatura.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: Su hija comenta que no es muy friolera.

 

Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

Manifestaciones de independencia: Piel y faneras íntegras. Mucosas íntegras y rosadas.

Manifestaciones de dependencia: En su domicilio necesita ayuda para su aseo diario. Escala Norton: 12 Riesgo Alto

Datos a considerar: Siempre es colaboradora con el aseo.

 

Evitar los peligros ambientales y evitar lesiones a otras personas.

Manifestaciones de independencia: Toma la medicación prescrita por su médico de cabecera. Desde que le diagnosticaron la hipertensión, procura tomar una dieta sin sal y seguir realizando ejercicio.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: En su domicilio tiene adaptado el cuarto de baño: dispone de una ducha y un inodoro con agarradera y un taburete en la ducha con agarraderas.

 

Comunicarse con los demás, expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.

Manifestaciones de independencia: Lenguaje comprensible, visión funcional y audición funcional. Contesta a todas las preguntas que se le formulen.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: No se observan.

 

Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias:

Manifestaciones de independencia: Escucha misa siempre que puede.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: No se observan.

 

Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal:

Manifestaciones de independencia: Está jubilada.

Manifestaciones de dependencia: No se observan

Datos a considerar: No se observan.

 

Participar en actividades recreativas:

Manifestaciones de independencia: Le gusta ver la televisión.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: Le gusta ver el telediario.

 

Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles:

Manifestaciones de independencia: Conoce las enfermedades crónicas que padece hipertensión y diabetes y las medidas que debe tomar, para no empeorar como las comidas sin sal y una dieta sin azúcares.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: No tiene estudios pero se desenvuelve leyendo y escribiendo.

 

PLANIFICACIÓN^1-6

PLAN DE CUIDADOS: DOLOR ABDOMINAL AGUDO Y HOSPITALIZACIÓN:

DIAGNÓSTICO:

Déficit de autocuidado: alimentación (00102): Deterioro de la habilidad para realizar o completar las actividades de alimentación. R/C Deterioro cognitivo. M/P incapacidad de prepararse la comida por si misma.

Déficit de autocuidado: baño (00108): Deterioro de la habilidad para las actividades de baño/higiene. R/C Inestabilidad. M/P No poder realizar higiene autónomamente.

Déficit de autocuidado: vestido (00109): Incapacidad de la para realizar por sí misma las actividades de vestido y arreglo personal. R/C deterioro cognitivo. M/P incapacidad para vestirse por ella misma.

Deterioro de la integridad cutánea (00046): alteración de la epidermis, dermis. R/C vía periférica y encamamiento prescrito. M/P debilidad cutánea, tisular y muscular.

Déficit de autocuidado: uso del inodoro (00110): Deterioro de la capacidad para realizar el uso del orinal o WC. R/C incontinencia urinaria y fecal. M/P Pérdida de orina y heces.

Deterioro de la deambulación (00088): Limitación del movimiento independiente a pie en el entorno. R/C deterioro cognitivo. M/P poca masa muscular.

 

DE RIESGO:

Riesgo de caídas (00155): Aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico. R/C inestabilidad muscular.

Riesgo de lesión (00035): Riesgo de lesión por la interacción de condiciones ambientales con los recursos adaptativos y defensivos de la persona. R/C vía periférica y encamamiento

Riesgo de nivel de glucemia inestable (00179):Riesgo de variación de los límites normales de la glucemia. R/C Déficit de controlarse el azúcar por ella misma.

Riesgo de infección (00004):aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos. R/C vía periférica.

PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS:

Déficit de autocuidado: alimentación (00102):

 

NIC:

• Ayuda al autocuidado (1800): Ayudar a otra persona a realizar las actividades de la vida diaria.
• Ayuda al autocuidado: alimentación (1803): ayudar a una persona a comer.

 

NOC:

• Conducta de fomento de salud (1602): acciones para mantener o aumentar el bienestar.
• Cuidados personales: comer (0303): capacidad para preparar e ingerir comida.

 

Déficit de autocuidado: baño (00108):

NIC:

• Ayuda con los autocuidados: aseo (1804): ayudar a otra persona en las eliminaciones.
• Ayuda al autocuidado: baño/higiene (1801): ayudar al paciente a realizar la higiene personal.

 

NOC:

• Cuidados personales: baño (0301): capacidad para limpiar. el propio cuerpo.
• Cuidados personales: higiene (0305): capacidad para mantener la higiene personal.

 

Déficit de autocuidado: uso del inodoro (00110):

NIC:

• Ayuda al autocuidado (1800): Ayudar a otra persona a realizar las actividades de la vida diaria.

 

NOC:

• Cuidados personales: uso del inodoro (0310): capacidad para utilizar el inodoro.

 

Déficit de autocuidado: vestido (00109):

NIC:

• Vestir (1630): elegir, poner y quitar las ropas a una persona que no puede realizar tal actividad por sí misma.

 

NOC:

• Conducta de fomento de salud (1602): acciones para mantener o aumentar el bienestar.
• Cuidados personales: vestir (0302): capacidad para vestirse.

 

Deterioro de la ambulación (00088):

NIC:

• Potenciación de la seguridad (5380): intensificar el sentido de seguridad física y psicológica de un paciente.
• Terapia de ejercicios: deambulación: (0221): estímulo y asistencia en la deambulación para mantener o restablecer las funciones corporales autónomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperación de una enfermedad o lesión.

 

NOC:

• Conducta de seguridad: prevención de caídas (1909): acciones individuales o del cuidador familiar para minimizar los factores de riesgo que podrían producir caídas.
• Equilibrio (0202): capacidad para mantener el equilibrio del cuerpo.
• Movimiento articular pasivo (0207): rango de movilidad de las articulaciones con un movimiento asistido.
• Nivel de movilidad (0208): capacidad para moverse con resolución.

 

Deterioro de la integridad cutánea (00046):

NIC:

• Prevención de las ulceras por presión (3540): prevención de la formación de úlceras por presión en un paciente con alto riesgo de desarrollarlas.
• Terapia de ejercicios: deambulación: (0221): estímulo y asistencia en la deambulación para mantener o restablecer las funciones corporales autónomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperación de una enfermedad o lesión.
• Vigilancia de la piel (3590): recogida y análisis de datos del paciente con elpropósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.

 

NOC:

• Consecuencias de la inmovilidad (0204): grado de compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.
• Detección de riesgo (1908): acciones para identificar las amenazas contra la salud personal
• Hidratación (0602): cantidad de agua en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo.

 

Riesgo de caídas (00155):

NIC:

• Potenciación de la seguridad (5380): intensificar el sentido de seguridad física y psicológica de un paciente.
• Prevención de caídas (6490): establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas.

 

NOC:

• Conducta de seguridad: personal (1911): esfuerzos individuales o del cuidador familiar para controlar conductas que podrían causar lesión física.
• Conducta de seguridad: prevención de caídas (1909): acciones individuales o del cuidador familiar para minimizar los factores de riesgo que podrían producir caídas.

 

Riesgo de lesión (00035):

NIC:

• Identificación de riesgo (6610): Análisis de los factores de riesgo potenciales, determinación de riesgos para la salud y asignación de prioridad a las estrategias de disminución de riesgos para un individuo o grupo de personas.
• Manejo ambiental: seguridad (6480): Vigilar y actuar sobre el ambiente físico para fomentar la seguridad
• Potenciación de la seguridad (5380): Intensificar el sentido de seguridad física y psicológica de un paciente.
• Prevención de úlceras por presión (3540): Prevención de la formación de úlceras por presión en un paciente con alto riesgo de desarrollarlas.
• Vigilancia de la piel (3590): Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.

 

NOC:

• Conducta de seguridad: personal (1911): Esfuerzos individuales o del cuidador familiar para controlar conductas que podrían causar lesión física.
• Conocimiento: conductas sanitarias (1805): Grado de comprensión transmitido sobre el fomento y la protección de salud.
• Control del riesgo (1092): Acciones para eliminar o reducir las amenazas para la salud.

 

Riesgo de nivel de glucemia inestable {00179}:

NIC:

• Manejo de la hiperglucemia (2120): prevenir y tratar los niveles de glucosa en sangre superiores a lo normal.

 

NOC:

• Conducta de fomento de salud (1602): Acciones para mantener o aumentar el bienestar.
• Control de glucosa sanguínea (2300): Magnitud a la que se mantiene las concentraciones plasmáticas de glucosas dentro del rango esperado.
• Conocimiento: control de la diabetes (1820): Grado de comprensión transmitida sobre la prevención y el control de la infección.

 

Riesgo de infección (00004):

NIC:

• Administración de medicación intravenosa (2314): Preparación y administración de medicamentos por vía intravenosa.
• Terapia intravenosa (IV) (4200): Administración y control de líquidos y fármacos por vía intravenosa.
• Control de infecciones (6540): minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.
• Protección contra las infecciones (6550): Prevención y detección precoz de la infección en un paciente de riesgo.
• Identificación de riesgos (6610): Análisis de los factores de riesgo potenciales, determinación de riesgos para la salud y asignación de prioridad a las estrategias de disminución de riesgos para un individuo o grupo de personas.

 

NOC:

• Detección de riesgo (1908): Acciones para identificar las amenazas contra la salud personal
• Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101): Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

 

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Y PROCEDIMIENTOS.

• Hemograma.
• Hemostasia.
• Bioquímica.
• RX torax.
• Eco abdominal (10/02/14): Parénquima hepático aumentado de tamaño, fundamentalmente a expensas del lóbulo derecho, siendo su ecogenicidad homogénea y sin apreciar lesiones focales. No se aprecia dilatación de vías biliares intrahepáticas ni hepatocolédoco. Colecistectomizada. Área pancreática, únicamente se visualiza la región proximal no presenta alteraciones significativas. Aorta abdominal de calibre normal. Ambos riñones seniles, sin dilatación de los sistemas excretores. Vejiga a plena repleción, no se aprecia líquido libre intraperitoneal.
• Colangio RM (12/02/14): derrame pleural bilateral. Colecistectomía. No se identifican claras imágenes de colelitiasis. No dilatación de vía biliar.
• CPRE (14/02/14): papila de aspecto normal. Colédoco de calibre aumentado (hasta 14mm) aparentemente sin defectos de repleción. Vía biliar intrahepática dilatada. Muñón cístico. Se realiza esfinteroplastia hasta 14 mm y se introduce catéter balón sin observar la salida de cálculos. Se repite colangiografía con balón sin observar defectos de depleción.

 

EVOLUCIÓN Y CONCLUSIÓN

• Paciente de 95 años que ingresa con dolor abdominal de semiología biliar con alteración de las pruebas de función hepática compatibles con colangitis aguda por lo que se inició antibioterapia empírica con Piperacilina-tazobactam a pesar de lo cual la paciente presentó shock séptico que preciso dopamina y realización de CRPE. En dicha exploración se constató dilatación de la vía biliar si bien no se observó coledocolitiasis, posiblemente por migración de la misma dada la mejoría de las enzimas de colostasis.
• La evolución de la paciente ha sido tórpida pero favorable desde el punto de vista de la colangitis, si bien ha presentado otras complicaciones relacionadas con la edad y su patología de base
• Desorientación temporo-espacial.
• Insuficiencia cardiaca y FA con respuesta ventricular rápida que ha cedido tras digitalización de la paciente.
• Actualmente la paciente está estable tolerando ingesta oral y sin signos de sepsis. Se plantea completar antibioterapia empírica y ajustar tratamientos de la descompensación por lo que una vez valorada por Medicina Interna es trasladada a dicho servicio. Al alta se mantiene tratamiento con Clindamicina por continuar con imagen de derrame pleural en RX de tórax, a pesar de lo cual mantiene Sat 98% respirando aire ambiente. Ha precisado insulina lenta por descompensación diabética. Al alta se reintroduce antidiabéticos orales dando a la familia pauta de insulina por si precisa.
• Dada de alta a su domicilio particular el 20 de febrero de 2024.

 

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:

Colangitis aguda. Shock séptico.

 

DIAGNÓSTICOS SECUNDARIOS:

• Insuficiencia cardíaca congestiva.
• Fibrilación auricular con RVR.
• Derrame pleural sobreinfectado.
• Desorientación temporo-espacial.

 

TRATAMIENTOS REALIZADOS:

• Fluidoterapia.
• Esfinteroplastia.

 

TRATAMIENTO:

• Clindamicina 300: 1 cápsula cada 8 horas durante 7 días y suspender.
• Si la glucemia mayor de 200 antes del desayuno añadir tratamiento 8 unidades de Lantus en desayuno.
• Medicación ambulatoria igual que tomaba previamente, excepto BISOPROLOL 5 que tomará medio en desayuno y añadir LANIRAPID 1 cápsula en desayuno, excepto los domingos.
• Control por MAP.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Disponible en: http://www.fuden.es/FICHEROS_ADMINISTRADOR/PROTOCOLO/protocolo%2017.pdf
2. Disponible en: http://www.nanda.es/
3. Vademécum.es [página en Internet]. Madrid: Información de Medicamentos y Principios Activos, CMP Medicom Editorial, S.A.; [actualizado 13 Mar 2011; citado 15 Mar 2011]. Disponible en: http://www.vademecum.es/
4. Luis Rodrigo, M.T. Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. 8º Edición. Barcelona: ELSEVIER MASSON; 2008.
5. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4º Edición. Barcelona: ELSEVIER MOSBY; 2009.
6. Disponible en: http://www.consumer.es/web/es/salud/prevencion/2010/03/07/191526.php