Caso clínico: cuidados de enfermería en el paciente con síndrome coronario agudo con elevación de ST (SCACEST)

AUTORES

1. Laura Sangüesa Ortin. Enfermera. Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Cristina Gracia Iñiguez. Enfermera. Servicio de Neurocirugía. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Andrea Mainar Crespo. Enfermera. Quirófano de Maternidad, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Irene Mahia Moros. Enfermera. Servicio de Neurología y Unidad de Ictus. Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
5. Laura Pina Valeg. Enfermera. UCI Post Cardiaca. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Lara Lacasta Puyuelo. Enfermera. Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en los países desarrollados. Entre ellas, la cardiopatía isquémica representa la enfermedad más prevalente, mostrando además una tendencia al alza en los últimos años. El Síndrome Coronario Agudo (SCA) es una de sus formas de presentación más frecuentes, severas y urgentes. Este síndrome se produce por trombosis aguda sobre una placa de ateroma. Si la trombosis determina oclusión aguda de una arteria coronaria la consecuencia es la necrosis de parte del tejido miocárdico, dando lugar al llamado Infarto Agudo de Miocardio (IAM). En estos casos en el electrocardiograma típicamente se observa una elevación del segmento ST por lo que el cuadro se denomina SCA con elevación del ST (SCACEST/IAMCEST).

PALABRAS CLAVE

Síndrome Coronario Agudo con Elevación del ST, dolor torácico, isquemia.

ABSTRACT

Cardiovascular disease is the leading cause of death in developed countries. Among them, ischemic heart disease represents the most prevalent disease, also showing an upward trend in recent years. Acute Coronary Syndrome (ACS) is one of its most frequent, severe and urgent forms of presentation. This syndrome is caused by acute thrombosis on an atheromatous plaque. If thrombosis determines acute occlusion of a coronary artery, the consequence is necrosis of part of the myocardial tissue, giving rise to the so-called Acute Myocardial Infarction (AMI). In these cases, the electrocardiogram typically shows an elevation of the ST segment, which is why the condition is called ST-elevation ACS (SCACEST/STEMI).

KEY WORDS

Acute coronary syndrome with ST elevation, chest pain, ischemia.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en los países desarrollados. El síndrome coronario agudo (SCA) se incluye en el diagnóstico diferencial de uno de los principales motivos de consulta en los Servicios de Urgencias como es el dolor torácico no traumático. La patogenia del síndrome coronario agudo implica la ruptura de placas de ateroma o erosión del endotelio sin ruptura, que facilita la trombosis coronaria y el desarrollo brusco de una estenosis coronaria severa u oclusión. La ruptura de placa es el mecanismo más frecuente y conduce a un mayor componente de trombosis en la precipitación del síndrome coronario agudo. La activación plaquetaria juega un papel central en este proceso, de ahí la importancia del tratamiento antiagregante en este escenario.

La rutina de evaluación inicial del paciente con dolor torácico implica tres pasos sucesivos: la valoración clínica, el electrocardiograma y la determinación de los biomarcadores de necrosis miocárdica¹.

Sin duda la manifestación clínica más frecuente es el dolor torácico generalmente en región anterior y central del tórax, aunque puede irradiar o presentarse exclusivamente en epigastrio, brazos, espalda, cuello y/o mandíbula. El dolor coronario anginoso no se modifica con los movimientos ni con la respiración, suele tener una duración de varios minutos (o incluso horas) y habitualmente se describe como sordo, opresivo.

El dolor torácico típico persistente, habitualmente prolongado, (de más de 20 minutos) constituye el principal síntoma de SCACEST.

Se clasifica en infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (cuando se observa elevación persistente del ST en el electrocardiograma, IAMEST) o síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (cuando no se observa elevación persistente del ST, SCASEST).

Como diagnóstico de SCACEST, se considerarán todos los electrocardiogramas que presenten:

Elevación del ST en al menos 2 derivaciones contiguas (medida en el punto J y en ausencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo o bloqueo de la rama izquierda).

Si presenta elevación del ST en V2-V3 esta debe ser:

• ≥ 2,5 mm en los varones menores de 40 años.
• ▪ ≥ 2 mm en los de 40 o mayores.
• ▪ ≥ 1,5 mm en las mujeres.

 

Si presenta elevación del ST en derivaciones distintas a V2-V3, esta debe ser ≥ 1 mm.

Elevación del ST de 0.5 mm o más en derivaciones precordiales derechas (V3R y V4R) sugestivas de infarto de ventrículo derecho concomitante al infarto inferior.

Elevación del ST de 0.5 mm o más (≥ 0,1 mm en los varones mayores de 40 años) en derivaciones posteriores (V7-V9) sugestivas de infarto posterior (inferobasal) (suele coincidir con depresión aislada ≥0.5 mm del ST en V1-V3, especialmente cuando la onda T terminal es positiva- equivale a elevación del ST).

Se considerarán electrocardiogramas sugestivos de oclusión coronaria aquellos que presenten ECG atípicos:

• Bloqueo de rama izquierda del Haz de His no conocido con síntomas de isquemia persistente o si es conocido con criterios de Sgarbossa:
  • Supradesnivelación concordante del ST ≥ 1 mm en las derivaciones con QRS positivo.
  • Descenso concordante del ST ≥ 1 mm en las derivaciones V1-V3 con QRS negativo.
  • Supradesnivelación discordante del ST ≥ 5 mm en las derivaciones con QRS negativo (V1-V3).
• Bloqueo de rama derecha agudo en contexto de síntomas de isquemia persistente.
• Paciente con ritmo de marcapasos (si complejo estimulado con criterios de Sgarbossa aunque menos específico).
• Infarto posterior aislado: considerar descenso aislado (≥ 0.5 mm) en V1-V3 y elevación del segmento ST (≥0.5 mm) en derivaciones posterior (V7-V9)².
• Descenso del ST > 1 mm en 6 o más derivaciones con elevación del ST en aVR y/o V1 en contexto de síntomas de isquemia persistente, especialmente si el paciente presenta deterioro hemodinámico.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 54 años con antecedentes de HTA, fumador hasta hace 3 semanas, acude a Urgencias por aparición de opresión centro torácica irradiada a ambos hombros con cortejo vegetativo.

Exploración física:

Tensión arterial 135/77 mmHg, frecuencia cardiaca 78 lpm, saturación de oxígeno 97%, temperatura 36.1ºC.

Se realiza ECG con RS a 78 lpm y elevaciones de ST de V4 a V6 y en derivaciones posteriores y aVF.

Se avisa a Cardiología para activar código IAM.

Tratamiento recibido:

Damos carga de Adiro 300 mg + Ticagrelor 180 mg. Iniciamos Solinitrina IV.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

RESPIRAR NORMALMENTE:

El paciente mantiene saturaciones del 97% sin necesidad de aporte externo de oxígeno.

COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:

Durante su estancia en nuestro servicio el paciente se mantiene en dieta absoluta.

ELIMINACIÓN:

Eliminación urinaria y fecal sin alteraciones.

MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA:

Durante su estancia en nuestro servicio el paciente mantiene reposo absoluto.

DORMIR Y DESCANSAR:

Descansa adecuadamente.

VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Paciente autónomo.

MANTENIMIENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL:

Afebril durante su estancia en el servicio de urgencias.

MANTENIMIENTO DE LA HIGIENE CORPORAL:

Independiente.

EVITAR PELIGROS DEL ENTORNO:

Independiente, sin datos a considerar.

COMUNICACIÓN:

Independiente, sin datos a considerar.

CREENCIAS RELIGIOSAS:

No hay datos relevantes.

TRABAJAR PARA SENTIRSE REALIZADO:

No hay datos relevantes.

PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES DE ENTRETENIMIENTO/OCIO:

No hay datos relevantes.

APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER SU CURIOSIDAD:

No hay datos relevantes.

 

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA POR TAXONOMIA NANDA-NOC-NIC³

(00029) Disminución del gasto cardiaco m/p cambios electrocardiográficos.

Resultados NOC e indicadores:

NOC  [0405] Perfusión tisular: Cardíaca.

Indicadores:

• [40504] Angina.
• [40505] Diaforesis profusa.
• [40506] Náuseas.
• [40507] Vómitos.
• [40509] Hallazgos del electrocardiograma.
• [40510] Enzimas cardíacas.

 

Intervenciones NIC y actividades:

NIC (4150) Regulación hemodinámica.

Actividades:

• Realizar una evaluación exhaustiva del estado hemodinámico (comprobar la presión arterial, frecuencia cardíaca, pulsos, presión venosa yugular, presión venosa central, presiones auriculares y ventriculares izquierdas y derechas, así como presión de la arteria pulmonar), según corresponda
• Utilizar múltiples parámetros para determinar el estado clínico del paciente (la presión del pulso proporcional se considera el parámetro definitivo).
• Aliviar las preocupaciones de los pacientes proporcionando una información precisa y corrigiendo cualquier idea errónea.
• Reconocer la presencia de signos y síntomas precoces de alerta indicativos de un compromiso del sistema hemodinámico (p. ej., disnea, disminución de la capacidad de realizar ejercicio, ortopnea, fatiga intensa, mareo, aturdimiento, edema, palpitaciones, disnea paroxística nocturna, ganancia repentina de peso).

 

(00311) Riesgo de deterioro de la función cardiovascular r/c tabaquismo.

Resultados NOC e indicadores:

NOC [1928] Control del riesgo: Hipertensión.

Indicadores:

• [192805] Identifica signos y síntomas de la hipertensión.
• [192806] Comprueba la presión arterial en los períodos recomendados.
• [192808] Sigue las recomendaciones dietéticas.
• [192816] Elimina el consumo de tabaco.
• [192820] Utiliza los servicios sanitarios para la detección de la hipertensión.

 

NOC [1865] Conocimiento: reducción de la amenaza de trombo.

Indicadores:

• [186510] Importancia de la monitorización de la tensión arterial.
• [186514] Importancia de la deshabituación tabáquica.
• [186515] Beneficios del ejercicio físico regular.

 

Intervenciones NIC y actividades:

NIC  [4044] Cuidados cardíacos: agudos.

Actividades:

• Evaluar el dolor torácico (p. ej., intensidad, localización, irradiación, duración y factores precipitantes y calmantes).
• Monitorizar el ECG para detectar cambios del segmento ST, según corresponda.
• Monitorizar el ritmo cardíaco y la frecuencia cardíaca.
• Auscultar los sonidos cardíacos.
• Instruir al paciente sobre la relevancia de notificar de inmediato cualquier molestia torácica
• Obtener un ECG de 12 derivaciones, según corresponda’.

 

CONCLUSIONES

Tras la realización de pruebas complementarias se decide avisar a Cardiología y se activa el Código IAM.

Se administra al paciente carga de Adiro 300 mg+ Ticagrelor 180 mg.

Se inicia la perfusión de Solinitrina IV.

Se traslada al paciente en ambulancia medicalizada al Hospital Universitario Miguel Servet donde hay sala de Hemodinámica disponible.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Scasest P. Síndrome Coronario Agudo Estándar de Calidad SEC [Internet]. Secardiologia.es. [citado el 22 de abril de 2024]. Disponible en: https://secardiologia.es/images/SEC-Excelente/SCASEST_Proceso_20170104_Final.pdf
2. de Asistencia Sanitaria DG. PROCESO DE ATENCIÓN EN FASE AGUDA DEL SÍNDROME CORONARIO CON ELEVACIÓN DEL ST (SCACEST) EN ARAGÓN [Internet]. Aragon.es. [citado el 21 de abril de 2024]. Disponible en: https://www.aragon.es/documents/20127/26206116/DocumentoC%C3%B3digoInfarto2022.pdf/51833c58-c559-861e-cfa9-a9bba991e873?t=1654764844959
3. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 22 de abril de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nic/4044/311/