Enfermería

Caso clínico: cuidados de enfermería en paciente con insuficiencia cardíaca descompensada

8 mayo 2025

AUTORES

Jimena Moya Berned. Graduada en Enfermería. Enfermera del Sistema Aragonés de Salud. Aragón, España.
Lucía Magdalena Martínez. Graduada en Enfermería. Enfermera del Sistema Aragonés de Salud. Aragón, España.
Ana Escusol Marín. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE). TCAE del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
Julia Paricio Acero. Graduada en Enfermería. Enfermera del Sistema Aragonés de Salud. Aragón, España.
Noelia Guzmán Gasca. Graduada en Enfermería. Enfermera del Sistema Aragonés de Salud. Aragón, España.
María Cavero Solanas. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE). TCAE del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

Se presenta el caso clínico de un paciente de 74 años con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2, ingresado por insuficiencia cardíaca descompensada con edema en miembros inferiores, disnea de esfuerzo y ortopnea. La insuficiencia cardíaca es una patología prevalente en la población geriátrica y requiere una atención de enfermería integral para mejorar la calidad de vida del paciente. Se realiza una valoración basada en las necesidades de Virginia Henderson y se establecen diagnósticos NANDA, intervenciones NIC y resultados esperados NOC, permitiendo una planificación de cuidados efectiva.

PALABRAS CLAVE

Insuficiencia cardíaca, cuidados de enfermería, valoración de enfermería, disnea.

ABSTRACT

This case report presents a 74-year-old patient with a history of hypertension and type 2 diabetes mellitus, admitted due to decompensated heart failure with lower limb edema, exertional dyspnea, and orthopnea. Heart failure is a prevalent condition in the geriatric population and requires comprehensive nursing care to improve the patient’s quality of life. A nursing assessment based on Virginia Henderson’s needs is performed, and NANDA diagnoses, NIC interventions, and NOC outcomes are established, enabling effective care planning.

KEY WORDS

Heart failure, nursing care, nursing assessment, dyspnea.

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia cardíaca es un síndrome clínico caracterizado por la incapacidad del corazón para bombear sangre de manera eficiente, lo que provoca síntomas como disnea, fatiga y edema periférico. Su prevalencia aumenta con la edad y está fuertemente relacionada con factores de riesgo como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y la cardiopatía isquémica¹. En pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada, el manejo clínico debe centrarse en la reducción de la sobrecarga de volumen, la optimización del tratamiento farmacológico y el control de comorbilidades asociadas².

El presente caso clínico describe la evolución de un paciente de edad avanzada con insuficiencia cardíaca descompensada, quien presenta disnea progresiva, edema en miembros inferiores y fatiga marcada. Además, se identifican antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2, lo que agrava la progresión de la enfermedad. La valoración de enfermería se fundamenta en el modelo de las necesidades de Virginia Henderson, permitiendo una aproximación holística al cuidado del paciente.

El plan de atención está estructurado a través de los diagnósticos enfermeros de la taxonomía NANDA, intervenciones NIC y resultados NOC, con un enfoque en mejorar la tolerancia a la actividad, reducir la sintomatología y favorecer la adherencia terapéutica. La educación sanitaria y el seguimiento continuo son aspectos clave en la mejora de la calidad de vida de estos pacientes y en la prevención de reingresos hospitalarios^2,3,4.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Datos del paciente:

Sexo: Masculino.
Edad: 72 años.
Estado civil: Viudo.
Profesión: Jubilado, ex-trabajador en la construcción.
Residencia: Vive solo en su domicilio con apoyo de una hija que lo visita diariamente.
Antecedentes personales:
- Hipertensión arterial diagnosticada hace 15 años.
- Diabetes mellitus tipo 2 desde hace 10 años, en tratamiento con metformina.
- Infarto agudo de miocardio hace 5 años con colocación de stent.
- Insuficiencia cardíaca diagnosticada hace 3 años, en tratamiento con IECA, diuréticos y betabloqueantes.
- Dislipidemia en tratamiento con estatinas.
- No hábitos tóxicos actuales (ex-fumador de 20 cigarrillos/día durante 35 años).

Motivo de ingreso:

El paciente acude al servicio de urgencias por un cuadro de disnea progresiva de una semana de evolución, ortopnea, fatiga extrema y edema en miembros inferiores. Refiere aumento de peso de 3 kg en los últimos días y dificultad para realizar actividades básicas de la vida diaria. En la exploración física, se encuentra disnea al habla, taquipnea (FR: 28 rpm), presión arterial de 160/90 mmHg, frecuencia cardíaca de 98 lpm e ingurgitación yugular. Se auscultan estertores crepitantes en bases pulmonares y edema con fóvea en ambos miembros inferiores hasta la altura de las rodillas.

Pruebas complementarias realizadas:

Analítica sanguínea: Elevación de péptidos natriuréticos (BNP: 1.200 pg/mL), creatinina en 1.8 mg/dL y elevación de transaminasas.
Radiografía de tórax: Congestión pulmonar con derrame pleural bilateral leve.
Electrocardiograma: Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida.
Ecocardiograma transtorácico: Fracción de eyección reducida (35%), dilatación ventricular izquierda y signos de sobrecarga de volumen.

Diagnóstico final: Insuficiencia cardíaca descompensada en el contexto de fibrilación auricular de nueva aparición.

Tratamiento instaurado:

Oxigenoterapia con gafas nasales a 3 L/min.
Furosemida intravenosa para manejo de sobrecarga hídrica.
Ajuste del tratamiento con IECA y betabloqueantes.
Anticoagulación con heparina de bajo peso molecular.
Monitorización estricta de diuresis, constantes vitales y función renal.

El paciente es ingresado en planta de cardiología para optimización del tratamiento y manejo de la insuficiencia cardíaca.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Respirar normalmente
- El paciente presenta disnea de reposo y de esfuerzo, ortopnea y taquipnea (FR: 28 rpm).
- Ingurgitación yugular y estertores crepitantes en bases pulmonares.
- Requiere oxigenoterapia con gafas nasales a 3 L/min.
Comer y beber adecuadamente
- Dieta poco equilibrada, con consumo excesivo de sodio, lo que contribuye a la retención de líquidos.
- Presenta edemas en miembros inferiores y ganancia de peso reciente (3 kg en una semana).
- Necesita educación nutricional sobre dieta hiposódica y control de líquidos.
Eliminar los desechos corporales
- Disminución de la diuresis a pesar del tratamiento diurético previo.
- Se monitoriza la diuresis tras administración de furosemida IV.
- No presenta incontinencia urinaria ni problemas intestinales.
Moverse y mantener una postura adecuada
- Fatiga extrema y debilidad generalizada que dificultan la movilidad.
- Dependiente parcial para desplazamientos dentro de su domicilio.
- Necesita apoyo para prevenir caídas y plan de rehabilitación funcional.
Dormir y descansar
- Insomnio debido a la disnea y ortopnea.
- Refiere despertares nocturnos frecuentes y necesidad de dormir semisentado.
- Se evalúa la necesidad de medidas farmacológicas o no farmacológicas para mejorar el descanso.
Vestirse y desvestirse
- Presenta limitaciones por fatiga y disnea, lo que dificulta la autonomía en el vestido.
- Necesita apoyo ocasional de su hija para vestirse.
Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales
- No fiebre ni sudoración excesiva.
- Temperatura dentro de valores normales (36.5°C).
Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel
- Edema con fóvea en miembros inferiores hasta la rodilla.
- Riesgo de lesiones en la piel por inmovilidad y mala perfusión periférica.
- Necesita apoyo parcial para el aseo y cuidado de la piel.

ESCALA NORTON:

Puntuación Total: 12 (Riesgo alto de úlceras por presión). Véase en anexos.

Evitar peligros del entorno:

Alto riesgo de caídas por debilidad y fatiga.
Necesidad de adaptación del domicilio para evitar accidentes (sujeción en el baño, evitar alfombras).
Riesgo de descompensación por incumplimiento terapéutico o dieta inadecuada.

Comunicarse con los demás:

No presenta alteraciones en la comunicación.
Mantiene buena relación con su hija, aunque muestra preocupación por su estado de salud.

Vivir según sus valores y creencias:

No se identifican problemas en este aspecto.
Expresa preocupación por su futuro y su independencia funcional.

Trabajar y sentirse realizado:

Jubilado desde hace años, aunque refiere haber sido muy activo.
Expresa frustración por la limitación física actual y dependencia parcial.

Participar en actividades recreativas:

Reducción de actividades sociales debido a la fatiga y el miedo a la descompensación.
Necesita apoyo para retomar actividades adaptadas a su condición.

Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad:

Carencia de conocimientos sobre su enfermedad y tratamiento.
No comprende bien la importancia de la dieta y la adherencia al tratamiento.
Requiere educación sanitaria para el autocuidado y manejo de síntomas.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC)

1. Deterioro del patrón respiratorio (00032)

Definición: Alteración de la frecuencia, profundidad o patrón respiratorio.

Relacionado con: Insuficiencia cardíaca descompensada, congestión pulmonar.

Evidenciado por: Disnea, ortopnea, taquipnea (FR: 28 rpm), uso de musculatura accesoria, hipoxemia.

Resultados NOC:

[0415] Estado respiratorio: Mejora en la frecuencia y esfuerzo respiratorio.
[0402] Severidad de la disnea: Disminución de la disnea en reposo y esfuerzo.

Intervenciones NIC:

[3140] Manejo de la vía aérea: Administración de oxigenoterapia (3L/min gafas nasales), monitorización de gases sanguíneos.
[3320] Oxigenoterapia: Monitorización de SpO₂ y ajuste de oxígeno según necesidad.
[3270] Manejo de la disnea: Posicionamiento adecuado (semi-Fowler), técnicas de respiración.

2. Exceso de volumen de líquidos (00026)

Definición: Aumento de la retención de líquidos en el espacio intravascular, intersticial o intracelular.
Relacionado con: Insuficiencia cardíaca, disminución del gasto cardíaco, consumo elevado de sodio.
Evidenciado por: Edema con fóvea en miembros inferiores, aumento de peso (3 kg en una semana), disnea.

Resultados NOC:

[0602] Equilibrio hídrico: Reducción del edema y control del peso.
[0410] Estado cardiovascular: Disminución de la congestión y mejoría en la perfusión tisular.

Intervenciones NIC:

[4120] Manejo de líquidos: Monitorización de la ingesta y diuresis, restricción hídrica.
[4160] Terapia intravenosa: Administración de furosemida IV según indicación médica.
[4040] Cuidados cardiacos: Monitorización de signos de sobrecarga de volumen.

3. Intolerancia a la actividad (00092)

Definición: Insuficiencia fisiológica o psicológica para soportar o completar las actividades requeridas.
Relacionado con: Disminución del gasto cardíaco, fatiga, debilidad muscular.

Evidenciado por: Disnea con esfuerzos mínimos, fatiga extrema, limitación para vestirse y moverse.

Resultados NOC:

[0005] Tolerancia a la actividad: Aumento progresivo de la capacidad para moverse sin disnea.
[0305] Autocuidado: Vestirse: Mejora en la capacidad para realizar tareas de higiene y vestido.

Intervenciones NIC:

[0200] Fomento del ejercicio: Programas de actividad progresiva adaptada.
[0180] Manejo de la energía: Organización del entorno para minimizar esfuerzos.
[1803] Ayuda con el autocuidado: Apoyo para vestirse y realizar la higiene personal.

4. Conocimientos deficientes sobre su enfermedad (00126)

Definición: Falta de información o comprensión sobre una condición de salud.

Relacionado con: Falta de educación previa, cambios recientes en el tratamiento.

Evidenciado por: Preguntas frecuentes sobre su medicación, incumplimiento de la dieta.

Resultados NOC:

[1813] Conocimiento: Enfermedad crónica: Mayor comprensión de la insuficiencia cardíaca.
[1612] Conducta de adherencia al tratamiento: Cumplimiento de la medicación y la dieta.

Intervenciones NIC:

[5510] Educación para la salud: Explicación de la enfermedad, signos de alarma y tratamiento.
[5602] Enseñanza: Medicación prescrita: Explicación sobre fármacos (diuréticos, IECAs, betabloqueantes).
[5246] Asesoramiento nutricional: Reforzar dieta hiposódica y control de líquidos.

5. Riesgo de caídas (00155)

Definición: Vulnerabilidad a aumento de la susceptibilidad a caídas que puede causar daño físico.
Relacionado con: Debilidad muscular, fatiga, uso de fármacos hipotensores.

Evidenciado por: Dificultad para desplazarse sin apoyo, episodios previos de mareo.

Resultados NOC:

[1909] Conducta de prevención de caídas: Identificación de riesgos y medidas preventivas.
[0202] Movilidad: Mejora en la estabilidad al caminar con asistencia.

Intervenciones NIC:

[6490] Prevención de caídas: Adaptación del entorno, evitar alfombras y uso de calzado adecuado.
[0202] Fomento de la seguridad: Educación sobre posturas seguras y cambios de posición lentos.
[0221] Terapia de ejercicios: Rehabilitación para mejorar la movilidad⁵.

RESPECTO A LA EVOLUCIÓN DE LOS OBJETIVOS:

Véase en anexos.

Análisis de la Evolución:

Día 1: El paciente presenta disnea marcada, fatiga severa e inmovilidad casi total. Inicia tratamiento y educación sobre autocuidados.

Día 3: Se observa mejoría en la tolerancia a la actividad y control de síntomas con tratamiento diurético y oxigenoterapia.
Día 5: La disnea disminuye, el paciente mejora en su movilidad y se ha logrado mayor adherencia al tratamiento y autocuidado.

DISCUSIÓN

La insuficiencia cardíaca descompensada es una condición grave que exige un manejo multidisciplinario integral, particularmente enfocado en el control de los síntomas y la prevención de complicaciones. En este caso, el paciente presenta una evolución clínica favorable tras la implementación de intervenciones de enfermería basadas en las necesidades fundamentales de Virginia Henderson, las cuales abarcan aspectos como la movilización, la educación sobre autocuidados, y la mejora de la tolerancia a la actividad.

Una de las principales dificultades en este tipo de pacientes es la fatiga severa y la disnea, que limitan su capacidad para realizar actividades de la vida diaria. La atención temprana, la administración de diuréticos para controlar la sobrecarga de líquidos y la oxigenoterapia para mejorar la saturación de oxígeno son esenciales para reducir estos síntomas. Además, la educación al paciente sobre la importancia de la adherencia al tratamiento farmacológico y los cuidados autoadministrados es fundamental para lograr una mejora sostenida y prevenir reingresos hospitalarios.

El uso de la Escala de Norton adaptada y los indicadores del NOC han permitido un seguimiento efectivo de la condición del paciente. La intervención de enfermería ha demostrado ser clave en la mejora del estado físico y la prevención de úlceras por presión, dada la inmovilidad del paciente. Además, se destaca la importancia de evaluar continuamente la integridad de la piel, dado que el edema y la inmovilidad aumentan el riesgo de daño tisular.

Otro aspecto relevante es la mejora en la educación del paciente sobre su enfermedad. La insuficiencia cardíaca, si bien es una patología crónica, puede ser controlada adecuadamente con un enfoque adecuado de autocuidado y seguimiento médico. La implementación de la taxonomía NANDA y la aplicación de los diagnósticos de enfermería han facilitado la estructuración de un plan de cuidados efectivo que se adapta a las necesidades cambiantes del paciente.

CONCLUSIÓN

La insuficiencia cardíaca descompensada sigue siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad, pero con un adecuado manejo multidisciplinario y un enfoque integral de enfermería, es posible mejorar la calidad de vida de los pacientes. En este caso, la valoración de enfermería basada en las necesidades de Virginia Henderson, los diagnósticos NANDA, las intervenciones NIC y los resultados NOC ha permitido una mejora significativa en el estado clínico del paciente.

Las intervenciones clave, como la educación sobre el autocuidado, la administración efectiva de medicamentos y el seguimiento constante de los signos vitales y la condición física, son cruciales para lograr un control adecuado de la enfermedad y prevenir complicaciones. La prevención de úlceras por presión y la mejora de la tolerancia a la actividad son objetivos alcanzables a través de la implementación de cuidados de enfermería específicos y la intervención temprana.

Por lo tanto, la atención centrada en el paciente, la educación sanitaria continua y el monitoreo cercano son esenciales para el manejo exitoso de la insuficiencia cardíaca descompensada. La colaboración entre los profesionales de la salud y el paciente, en conjunto con el apoyo familiar, es fundamental para lograr una mejoría sostenida y una mayor calidad de vida en estos pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

McMurray JJV, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Böhm M, Dickstein K, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Eur J Heart Fail. 2012;14(8):803-869. Disponible en: https://doi.org/10.1093/eurjhf/hfs105
Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2016;37(27):2129-2200. Disponible en: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw128
Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Nursing Outcomes Classification (NOC): Measurement of health outcomes. 6th ed. St. Louis: Elsevier; 2018. Disponible en: https://www.elsevier.com/books/nursing-outcomes-classification-noc/9780323497643
Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner C. Nursing Interventions Classification (NIC). 7th ed. St. Louis: Elsevier; 2018. Disponible en: https://www.elsevier.com/books/nursing-interventions-classification-nic/9780323497704
NNNConsult. Elsevier B.V. [libro en internet] 2020 [acceso 5 de abril de 2025]. Disponible en: https://www-nnnconsult-com.cuarzo.unizar.es:9443/

ANEXOS

ANEXO ESCALA NORTON:

Parámetro	Descripción del Paciente	Puntuación (1-4)
Estado físico general	Paciente con insuficiencia cardíaca descompensada, fatiga extrema, disnea y edema. Presenta deterioro progresivo de su condición general.	2 (Malo)
Estado mental	Consciente, pero fatigado y ocasionalmente desorientado por hipoxia transitoria. Capacidad de comunicación preservada.	3 (Ligeramente alterado)
Actividad	Dependiente para la mayoría de las actividades. Solo puede moverse con asistencia y requiere silla de ruedas para desplazamientos.	2 (Muy limitada)
Movilidad	Movimiento muy restringido debido a fatiga severa, disnea y edema en miembros inferiores. Necesita ayuda para cambios posturales.	2 (Muy limitada)
Incontinencia	Continencia urinaria conservada, pero con episodios de polaquiuria nocturna debido al tratamiento diurético.	3 (Ocasionalmente incontinente)

Puntuación Total: 12 (Riesgo alto de úlceras por presión).

ANEXO EVOLUCIÓN DE LOS OBJETIVOS:

NOC	Indicadores	Día 1	Día 3	Día 5	Observaciones
Tolerancia a la actividad (0005)	Nivel de fatiga	2	3	4	Reducción progresiva de la disnea y fatiga con el tratamiento.
	Capacidad para realizar esfuerzos	1	2	3	Se inicia movilización asistida, mejorando lentamente.
Manejo de la insuficiencia cardíaca (0414)	Control de líquidos y sodio	2	3	4	Educación sobre dieta hiposódica y control de líquidos.
	Cumplimiento del tratamiento farmacológico	3	4	5	Se asegura adherencia al tratamiento diurético y betabloqueantes.
Estado respiratorio (0415)	Disnea en reposo	2	3	4	Menos disnea con oxigenoterapia y diuréticos.
	Saturación de oxígeno	3	4	5	Saturaciones mejoran del 88% al 94%.
Integridad tisular: piel y mucosas (1101)	Hidratación de la piel	3	4	5	Mejoría con cuidados y cambios posturales.
	Ausencia de úlceras por presión	4	4	5	Sin lesiones cutáneas gracias a medidas preventivas.
Conocimiento: enfermedad cardiovascular (1842)	Comprensión del autocuidado	2	3	4	Educación al paciente y familia sobre signos de alarma y dieta.
	Identificación de signos de descompensación	2	3	4	Se refuerza el reconocimiento de edemas y disnea.