Caso clínico de un traumatismo craneoencefálico

AUTORES

1. Esther Pilar Juárez Mínguez. Graduada en Enfermería. Enfermera en Urgencias, Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
2. Lorena García Royuela. Graduada en Enfermería. Enfermera en Otorrino, Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
3. Julio Alberto Juárez Mínguez. Diplomado en Enfermería. Enfermero Residente de Pediatría en Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Ana Garrido Carrera. Graduada en Enfermería. Enfermera en Infecciosos, Hospital Infantil, Zaragoza.
5. Sara Larraz Giganto. Graduada en Enfermería. Enfermera en Urgencias, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
6. Nuria Esther Lario Marin. Graduada en Enfermería. Enfermera en Digestivo, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

RESUMEN

El traumatismo craneoencefálico es un problema de morbimortalidad de importancia a nivel mundial. Aunque actualmente no se disponen de fármacos neuroprotectores, se ha producido una mejora en los cuidados críticos, las indicaciones quirúrgicas y la adherencia a las guías internacionales y se ha disminuido la mortalidad.

El TCE es un proceso dinámico, con un daño habitualmente progresivo y la fisiopatología cambia incluso hora a hora. Es clave la prevención de los accidentes y la disminución de la violencia para evitar la tragedia personal, familiar y social que produce este problema.

PALABRAS CLAVE

Traumatismo craneoencefálico, caso clínico, lesión primaria, lesión secundaria.

ABSTRACT

Head injury is a globally important morbidity and mortality problem. Although there are currently no neuroprotective drugs available, there has been an improvement in critical care, surgical indications and adherence to international guidelines, and mortality has decreased. This is a dynamic process, with usually progressive damage and the pathophysiology even changing hour by hour.

The prevention of accidents and the reduction of violence are essential to avoid the personal, family and social tragedy that this problem produces.

KEY WORDS

Head injury, case report, primary lesion; secondary lesion.

INTRODUCCIÓN

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una importante causa de morbimortalidad a nivel mundial. Aunque la incidencia varía con las diferentes áreas geográficas, se estima que alrededor de 200 personas sufren TCE por cada 100.000 habitantes. Afecta más a varones (en relación 2:3) debido a los diferentes roles y conducta social de uno y otro sexo. La edad de máximo riesgo se sitúa entre 15 y los 30 años.

Actualmente, no se dispone de grandes conocimientos de fármacos neuroprotectores contrastados. En las últimas tres décadas se ha dado lugar a importantes avances en los conocimientos fisiopatológicos del TCE. Sin embargo, en este tiempo se han producido escasos avances terapéuticos, y se admite que la disminución de la mortalidad es más una respuesta a la mejora en los cuidados críticos, las indicaciones quirúrgicas y la adherencia a las guías internacionales o locales que a la existencia de nuevos fármacos.

El TCE es un proceso dinámico, esto implica que el daño es progresivo y la fisiopatología, cambiante incluso hora a hora. Se produce daño por lesión primaria inmediatamente tras el impacto debido a su efecto biomecánico. También, se produce lesión celular, desgarro y retracción axonal y alteraciones vasculares. El daño producido depende de la magnitud de las fuerzas generadas, su dirección y el lugar de impacto¹.

En cuanto a la clasificación del TCE, se incluye bajo la denominación de TCE leve al que tiene una puntuación igual o superior a 13 según la Escala de Comas de Glasgow (GCS) dentro de las primeras 48 horas del impacto y una vez realizadas las maniobras pertinentes de reanimación cardiopulmonar. Al TCE moderado le corresponde una puntuación entre 9 y 12 y al TCE grave se le asigna una puntuación de 8 o menos².

La idea de conocer su fisiopatología ayuda al mejor entendimiento de las diferentes manifestaciones clínicas de este tipo de trauma y las secuelas que puede producir a corto, mediano y largo plazo, con el fin de desarrollar un adecuado direccionamiento y manejo terapéutico en estos pacientes. Es clave la prevención de los accidentes y la disminución de la violencia para evitar la tragedia personal, familiar y social que produce este problema³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Motivo de consulta:

Mujer de 38 años que acude por TRAUMATISMO DE CABEZA.

Antecedentes personales:

Datos clínicos:

Antecedentes médicos: No antecedentes médicos de interés.

No antecedentes quirúrgicos.

No alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Medicación actual:

Amlodipino 5 mg, 30 comprimidos, 1 cada 12h.

Alergias:

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Enfermedad actual:

Mujer de 38 años que acude a urgencias por caída en domicilio con traumatismo craneal sobre región parietotemporal izquierda. Se ha tropezado con el suelo que estaba fregando y al caer se ha golpeado con la esquina de una mesa de madera. El accidente se ha producido sobre las 22:30h. Niega pérdida de conocimiento. No cefalea. No náuseas ni vómitos. Niega contusión, lesiones ni dolor en otra localización. No hay otra sintomatología acompañante. Afebril.

Exploración física:

• Tensión arterial 137/55 mmHg.
• FC 98 lpm.
• Temperatura timpánica actual 36.0ºC.
• Saturación de oxígeno 99%.
• Pupilas normorreactivas e isocóricas.
• Eupneica en reposo.
• Paciente consciente y orientada. Normocoloreada y normohidratada.
• Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación. Sin masas ni megalias.
• Escala Glasgow: 15 (4,6,5).
• Paciente consciente y orientada en el tiempo y el espacio. Receptiva y perceptiva.
• No se detectan alteraciones del lenguaje.
• Exploración de pares craneales normales.
• Fuerza y sensibilidad conservada en todas las extremidades.
• No se observan dismetrías (prueba dedo-nariz).
• Signo de Romberg: negativo.
• Estabilidad y marcha sin objetivar alteraciones.
• Signos meníngeos negativos.
• Se visualiza en región parietotemporal izquierda lesión inciso-contusa vertical de aproximadamente 8 cm, bordes limpios, sin llegar a visualizar partes profundas.

Resumen pruebas complementarias:

TAC craneal sin hallazgos significativos.

Evolución y comentarios

Dada la normalidad de la exploración neurológica en el momento actual y la ausencia de factores de riesgo, se consensua con paciente instaurar analgesia intravenosa en urgencias y realizar vigilancia domiciliaria ya que refiere vive con familiares que estarán pendientes. Se explican síntomas y signos de alarma por los que volver a consultar.

Tratamiento farmacológico recibido en urgencias:

• Metamizol 2g IV.
• Se realiza bajo condiciones de asepsia y antisepsia la limpieza de la lesión con suero fisiológico, clorhexidina y sutura con 4 grapas.

Impresión diagnóstica:

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO (TCE).

Tratamiento:

– Curas tópicas con clorhexidina. Mantener la herida limpia y seca.

– Acudirá al centro de salud previa citación para retirada de grapas en 10-14 días.

– Si dolor, paracetamol 1g cada 8 horas.

– Se entrega hoja con recomendaciones post- TCE.

– Control por médico de familia si precisa.

– Sí incidencias regresar al servicio de urgencias.

Alta a domicilio. 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad oxigenación: sin alteraciones, no precisa de oxígeno por saturación de O2 al 99%.

2. Necesidad de nutrición e hidratación: dieta normo calórica. Refiere que bebe la suficiente agua diariamente.

3. Necesidad eliminación: acude regularmente a defecar al baño, no diarreas. Orina normal.

4. Necesidad de mover y mantener postura: autonomía para el movimiento. Dice que no hace ejercicio físico habitualmente. En su trabajo, coge mucho peso y fuerza algunas posturas durante horas.

5. Necesidad de dormir y descansar: sin alteraciones, no hay datos clínicos, que indiquen que la paciente tome pastillas para dormir. Asegura dormir 8 horas diarias.

6. Necesidad de vestirse y desvestirse: sin alteraciones, independiente.

7. Necesidad de mantener temperatura corporal: 36.0 º C, afebril en días previos.

8. Necesidad de mantener la higiene corporal: apariencia general e higiene adecuada.

9. Necesidad de evitar peligros y entorno: consciente y orientada en las 3 esferas.

10. Necesidad de comunicarse: buena comunicación.

11. Necesidad de vivir según sus creencias y valores: se encuentra tranquila. No refiere.

12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado: vive en domicilio y trabaja a jornada completa.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas: ayuda en las tareas del hogar, independiente para las ABVD, se relaciona con amigos.

14. Necesidad de aprendizaje: Muestra interés por su estado actual y evolución.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NOC, NIC

Véase en anexo 1.

CONCLUSIÓN

El abordaje de un traumatismo craneoencefálico, suele variar según cada paciente, según su estado previo y actual y según la forma en la que haya sido el accidente. Con la medicación, diversas pruebas, la vigilancia activa y siguiendo las pautas indicadas, puede solucionarse.

Hay que vigilar posibles complicaciones cuanto antes y tratar sus síntomas rápidamente para que no se produzcan y, si se dan, se solucionen de la mejor manera posible. La educación sanitaria y un abordaje holístico han demostrado mejorar la tolerancia y la aceptación del tratamiento. Prevenir los accidentes y disminuir la violencia es la vía para evitar que ocurra.

BIBLIOGRAFÍA

1. Alted López Emilio, Bermejo Aznárez Susana, Chico Fernández Mario. Actualizaciones en el manejo del traumatismo craneoencefálico grave. Med. Intensiva [Internet]. 2009 Feb [citado 2023 Mar 03]; 33(1): 16-30. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-56912009000100003&lng=es.
2. Bárcena-Orbe A., Rodríguez-Arias C.A., Rivero-Martín B., Cañizal-García J.M., Mestre-Moreiro C., Calvo-Pérez J.C. et al. Revisión del traumatismo craneoencefálico. Neurocirugía [Internet]. 2006 Dic [citado 2023 Mar 03]; 17(6): 495-518. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-14732006000600001&lng=es.
3. Guzmán Francisco. Fisiopatología del trauma craneoencefálico. Colomb. Med. [Internet]. 2008 Sep. [cited 2023 Mar 02] ; 39( Suppl 3 ): 78-84. Available from: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1657-95342008000700011&lng=en.

ANEXOS 

ANEXO 1: