Caso clínico: derrame pleural.

14 diciembre 2021

AUTORES

Teresa Barcelona Tambo. Grado Universitario en Enfermería. Hospital Miguel Servet.
Raquel Delgado Diéguez. Grado Universitario en Enfermería. Hospital Miguel Servet.
Ana Aviol Oliveros. Grado Universitario en Enfermería. Hospital Miguel Servet.
Ana Bernal Fradejas. Grado Universitario en Enfermería. Hospital Quirón Salud.
Santiago Martínez García Alcaide. Grado Universitario en Enfermería. Hospital Miguel Servet.
Yovanca Herraiz Martínez. Diplomada Universitaria en Enfermería. Hospital Miguel Servet.

RESUMEN

Varón de 82 años con derrame pleural ingresa en el servicio de neumología por disnea persistente Se realiza valoración y un plan de cuidados enfermeros individualizado.

PALABRAS CLAVE

Derrame pleural, disnea, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

An 82-year-old man with pleural effusion was admitted to the pulmonology department for persistent dyspnea. An assessment and individualized nursing care plan is made.

KEY WORDS

Pleural effusion, dyspnea, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

La cavidad pleural es el espacio virtual que se encuentra entre la pleura visceral (el tejido que recubre al pulmón) y la pleura parietal (el tejido que recubre por dentro a la cavidad torácica). Este espacio es habitualmente minúsculo con una escasa cantidad de líquido en el pequeño espacio existente. Sin embargo, este espacio puede llenarse de aire (neumotórax) o de líquido (derrame pleural) en diversas circunstancias¹.

Un derrame pleural consiste, por tanto, en la entrada de líquido en la cavidad pleural. En función de la cantidad de líquido acumulado, el pulmón puede colapsar o no y funcionar peor. Los derrames pleurales pueden tener infinidad de causas y generalmente se dividen en¹:

• Trasudados. Cuando el líquido del derrame está formado fundamentalmente por agua.

• Exudados. El líquido de la pleura es la consecuencia de una inflamación.

• Empiema. Hay pus en la cavidad pleural.

• Hemotórax. Se debe a la presencia de sangre en la cavidad pleural.

• Quilotórax. Hay líquido linfático en la cavidad pleural.

Causas del Derrame pleural: (En función del tipo de derrame las causas pueden ser unas u otras):

Trasudados. Se pueden producir en el contexto de:
Insuficiencia cardiaca (la causa más frecuente de derrame pleural).
Cirrosis.
Enfermedades que reduzcan las proteínas de la sangre, como algunas enfermedades del riñón.
Exudados:
Infecciones pulmonares como neumonías, bronquiectasias infectadas o abscesos de pulmón (son la causa más frecuente de exudado pleural).
Pleuritis. Una de las causas más frecuentes en nuestro país es la pleuritis por tuberculosis.
Algunas enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, etc.
Cáncer de la pleura o cánceres de cualquier otra localización, sobre todo el cáncer de pulmón.
Tromboembolismo pulmonar.
De causa desconocida, probablemente debidos a infecciones por virus. Representan una causa importante de derrame pleural cuya causa no es diagnosticada. Se resuelven de forma espontánea con el tiempo.
Empiema: Infecciones pulmonares por bacterias: neumonías o abscesos de pulmón.
Hemotórax:
- Traumatismos.
- Cáncer.
Quilotórax:
- Traumatismos.
- Tras cirugía torácica.
- Cáncer.

¿QUÉ SÍNTOMAS PRODUCE EL DERRAME PLEURAL?

En la mayoría de las ocasiones los derrames pleurales no producen síntomas. En estas circunstancias los síntomas proceden de la enfermedad responsable del derrame. En otras ocasiones el derrame puede producir dolor en un costado, asociado o no a dificultad respiratoria (disnea). El dolor puede aumentar al respirar hondo, al toser o al estornudar. Pueden acompañarse de tos e hipo. En función de la causa del derrame puede haber fiebre y otros síntomas¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

NOMBRE: XXXXX.

EDAD: 82 años.

PROFESIÓN HABITUAL: Jubilado.

DIAGNÓSTICO MÉDICO: Derrame pleural izquierdo, disnea y estudio de masa pulmonar por posible neoplasia izquierda.

MOTIVO DEL INGRESO: “Hace unos meses que noto falta de aire, me cuesta realizar actividades básicas del día a día”.

ALERGIAS CONOCIDAS: No conocidas. Posible alergia a las gramíneas, con crisis de asmática, no estudiada ni tratada.
ANTECEDENTES CLÍNICOS Y/O QUIRÚRGICOS:
- Hipertensión, dislipidemia, asma con estertores y sibilancias audibles no tratadas, faringoamigdalitis, artralgias crónicas…
- amigdalectomía en enero de 2001.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DE INTERÉS:
- Infección del tracto urinario (I.T.U) en marzo de 2018.
- Hermana con neoplasia de mama.
MEDICACIÓN HABITUAL: Nolotil (Metamizol) 575 mg., Ameride y Simvastatina 20mg.
ENFERMEDAD O PROCESO ACTUAL: Varón de 82 años con derrame pleural y disnea persistente ingresa en planta, en el servicio de neumología.

TRATAMIENTO MÉDICO PRESCRITO EN ESTE INGRESO: Suero fisiológico, Omeprazol 20 mg, Paracetamol 1g, Nolotil (Metamizol) 575 mg, Alprazolam (Lorazepam)1 mg., Bemiparina (heparina) 3500 ui/0,2 ml. Oxigeno (gafas nasales a 2L/min si saturación<90%).

VALORACIÓN INICIAL CONSTANTES VITALES:

Tensión arterial (brazo derecho): 130/85 mmHg.
Frecuencia cardíaca (pulso radial): 84 pulsaciones por minuto (ppm).
- Pedio izquierdo: 83 ppm.
- Tibial izquierdo: 83 ppm.
Frecuencia respiratoria: 15 rpm.
Temperatura axilar: 36,3 ºC.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Peso: 82,4 kilogramos.
Talla: 165 centímetros.
Saturación: 90-91%.
Glucemia basal: 115 mg/dl.

ESCALAS DE VALORACIÓN:

ESCALA NORTON:
Estado físico: mediano (3).
Estado mental: Alerta (4).
Actividad: Ambulante (4).
Movilidad: disminuida (3).
Incontinencia urinaria o fecal: (3).
Puntuación total:17 (sin riesgo).
ESCALA E.V.A: 4—> POCO DOLOR.
ÍNDICE DE BARTHEL: 85—> Dependencia leve.

HISTORIA DE ENFERMERÍA

Varón de 82 años ingresa en el servicio de neumología trasladado desde el Hospital de Barbastro. Se encuentra consciente y orientado en tiempo espacio, llega a la planta y nos comenta lo siguiente:

Contesta con facilidad, aunque refiere no ver muy bien, ya que no tiene las gafas todavía y tiene cataratas en el ojo izquierdo.

Le acompaña su mujer, con la que convive en su casa de Barbastro.

Refiere no respirar muy bien. Se siente un poco fatigado al andar y dice haberse sentido cansado los últimos días, al realizar alguna tarea que requiere mayor esfuerzo “notaba como si no me llegara el aire”, aunque es “totalmente autónomo”, dice. “En casa hago todo yo, sin ayuda”.

Dice tener tos muy escasa y no productiva.

Presenta una ligera bradipnea con 10 rpm y una saturación de 93% sin oxígeno en el momento de la entrevista.

El médico pauta la colocación de gafas nasales a 2 Litros si la saturación baja de 90%, además de levantarse al sillón lo máximo posible.

Refiere haber tenido dolor las últimas semanas en el hombro derecho y en el costado derecho, además de molestias en el tórax.

Dice gustarle todo tipo de comida, no refiere alergia a ningún alimento, aunque no puede tomar grasas ni sal en las comidas. Dice no tener mucho apetito últimamente y que las comidas le resultan muy sosas. Tiene una dieta de fácil masticación hiposódica y baja en grasas. Dice haber adelgazado los últimos meses, aunque presenta un IMC con peso normal.

Nos comenta que no presenta dificultad para ir al baño, aunque lleva 3 días sin hacer deposición. Refiere alguna pérdida de orina ocasional. “Suelo aguantar y llegar al baño sin problema. Pocas veces no he podido aguantar las ganas”.

Se desplaza al baño o al sillón sin problemas de movilidad, pero su marido suele estar pendiente de ella por si se cansa y siempre le acompaña si dan paseos o va al servicio.

Refiere tener problemas para conciliar el sueño, y que en ocasiones se despierta por las noches. “No soy de dormir mucho, siempre he madrugado”.

Presenta una piel íntegra, cuidada e hidratada. Tiene una puntuación en la escala de Norton de 17, equivalente a riesgo mínimo/no riesgo.

Dice valerse por sí misma en casa, realizando todas las tareas del hogar. Le gustan mucho los programas de preguntas de la televisión, y hacer crucigramas y sudokus.

Dice no saber muy bien lo que le pasa, que la trasladaron al hospital para “estudiar que me pasa, me canso mucho y no puedo respirar estas últimas semanas”.

VALORACIÓN: ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE: Manifestaciones de dependencia: Refiere no respirar muy bien. Se siente un poco fatigado al andar y dice haberse sentido cansado los últimos días, al realizar alguna tarea que requiere mayor esfuerzo “notaba como si no me llegara el aire”. Presenta una ligera bradipnea con 10 rpm. El médico pauta colocación de gafas nasales a 2 Litros si la saturación baja de 90% – Datos a considerar: Tos seca y no productiva.
NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:

Manifestaciones de independencia: Le gusta toda la comida.
Datos para considerar: No puede tomar grasas ni sal en las comidas. Dice no tener mucho apetito últimamente y que las comidas le resultan muy sosas. Tiene una dieta de fácil masticación hiposódica y baja en grasas. Dice haber adelgazado los últimos meses, aunque presenta un IMC con peso normal.

3. NECESIDAD DE ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES: Manifestaciones de independencia: En cuanto a las deposiciones, dice que no presenta dificultad. – Datos a considerar: Lleva 3 días sin deposición. Refiere pérdidas de orina ocasionales.

4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS: Manifestaciones de independencia: Es “totalmente autónomo”, dice. “En casa hago todo yo, sin ayuda”. Se desplaza al baño o al sillón sin problemas de movilidad. Manifestaciones de dependencia: El médico pauta levantarse al sillón lo máximo posible.

5. NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR: Datos a considerar: refiere tener problemas para conciliar el sueño, y que en ocasiones se despierta por las noches. “No soy de dormir mucho, siempre he madrugado”.

6. NECESIDAD DE ESCOGER LA ROPA ADECUADA: VESTIRSE Y DESVESTIRSE: no se observan.

7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES, ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EL AMBIENTE: no se observan.

8. NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL: Manifestaciones de independencia: Presenta una piel íntegra, cuidada e hidratada.

9. NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS: no se observan.

10. NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES: Manifestaciones de independencia: se encuentra consciente y orientado en tiempo espacio y personas. Contesta con facilidad. Le acompaña su mujer, con la que convive en su casa de Barbastro. Datos que considerar: Refiere no ver muy bien, ya que no tiene las gafas todavía y tiene cataratas en el ojo izquierdo. Le gustan mucho los programas de preguntas de la televisión, y los sudoku y crucigramas.

11. NECESIDAD DE VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS: no se observan.

12. NECESIDAD DE OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL: no se observan.

13. NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS: no se observan.

14. NECESIDAD DE APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A UTILIZAR LOS RECURSOS DISPONIBLES: Manifestaciones de dependencia: Dice no saber muy bien lo que le pasa, que la trasladaron al hospital para “estudiar que me pasa, me canso mucho y no puedo respirar”

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Formulación de problemas identificados y planificación de cuidados.

PROBLEMAS DE COLABORACION (P.C:):

1) PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ SECUNDARIO A DISNEA DE ESFUERZO.

Objetivo: Instaurar medidas de prevención y detección precoz de la disnea de esfuerzo y garantizar un correcto estado respiratorio e intercambio gaseoso.

Intervenciones NIC: [3390] AYUDA A LA VENTILACIÓN.

Actividades:

Colocar de forma que alivie la disnea.
Ayudaremos en los frecuentes cambios de posición.
Fomentaremos una respiración lenta y profunda.
Se auscultan sonidos respiratorios, tomando nota de las zonas de disminución, ausencia de ventilación y presencia de sonidos extraños.
Iniciaremos y mantendremos suplemento de oxígeno, según prescripción médica.
Controlaremos periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.

DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA.

[00126] CONOCIMIENTOS DEFICIENTES relacionado con (R/C) falta de información e interpretación errónea de la información manifestado por (M/P) verbalización del problema y deficiencias en el seguimiento del proceso de enfermedad (Conocimiento).

Objetivo general: Adquirirá los conocimientos y habilidades necesarios para manejar su situación de salud.

Objetivos específicos:

Evaluará la utilidad de los conocimientos o habilidades adquiridos en el manejo de sus cuidados de salud.
Aumentará su capacidad para realizar las técnicas o habilidades requeridas.
Perseverará en su plan de aprendizaje mientras sea preciso.

Criterio de resultado NOC:

[1804] CONOCIMIENTO: CONSERVACIÓN DE LA ENERGÍA: Grado de comprensión transmitido sobre las técnicas de conservación de la energía.
[180404] Condiciones que aumentan el consumo de energía.
[180405] Condiciones que disminuyen el consumo de energía.
[180406] Limitaciones de energía.
[180416] Métodos para conservar la energía.
[1813] CONOCIMIENTO: RÉGIMEN TERAPÉUTICO: Grado de comprensión transmitido sobre el régimen terapéutico específico.
[181310] Proceso de la enfermedad.
[181302] Responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual.
[181304] Efectos esperados del tratamiento.

Criterio de resultado NIC:

[5612] ENSEÑANZA: ACTIVIDAD/EJERCICIO PRESCRITO, [5520] FACILITAR EL APRENDIZAJE,
[5540] POTENCIACIÓN DE LA DISPOSICIÓN DE APRENDIZAJE, [0180] MANEJO DE LA ENERGÍA,
[5602] ENSEÑANZA: PROCESO DE ENFERMEDAD, [5606] ENSEÑANZA: INDIVIDUAL.

Actividades

Presentaremos una visión de conjunto del tema objeto del aprendizaje y de las ventajas que Antoniel paciente y su familia van a obtener.
Ayudaremos a diferenciar lo que es necesario saber de lo que es deseable.
Respetaremos y reforzaremos los conocimientos, las habilidades y las expectativas adquiridas por Irene anteriormente, que sean adecuadas en la situación actual.
Elegiremos los métodos de enseñanza más adecuados a las capacidades e intereses y el tema que hay tratar.
Responderemos a las necesidades de Irene de nuevos conocimientos a medida que se manifiesten.
Determinaremos conjuntamente la forma de integrar los nuevos conocimientos y habilidades en la vida diaria y de generalizarse con situaciones semejantes a aquellas en las que se adquirieron.
Utilizaremos métodos y medios de enseñanza atractivos y adaptados a la edad, estado y características del paciente y su familia, asegurándonos de la correcta comprensión de la información.

[00092] INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD R/C desequilibrio entre aporte y demandas de oxígeno M/P malestar o disnea de esfuerzo, informes de fatiga o debilidad (Fuerza física).

Objetivo general: El paciente llevará a cabo las actividades de la vida diaria sin un esfuerzo excesivo ni cambios significativos en sus signos vitales.

Objetivo específico:

Explicará las causas de la intolerancia a la actividad.
Evaluará la utilidad de las medidas propuestas para el aumento de su tolerancia a la actividad.

Integrará en su vida el plan terapéutico prescrito.

Criterio resultado NOC:

[0300] AUTOCUIDADOS: ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA: Capacidad para realizar la mayoría de las tareas básicas y las actividades de cuidado personal independientemente con o sin mecanismos de ayuda.
[030007] Deambulación: camina.
[0002] CONSERVACIÓN DE LA ENERGÍA: acciones personales para controlar la energía necesaria para iniciar y mantener la actividad.
[000201] Equilibrio entre actividad y descanso.
[000204] Utiliza técnicas de conservación de energía.
[000205] Adapta el estilo de vida al nivel de energía.

Intervenciones NIC:

[1800] AYUDA AL AUTOCUIDADO.
[0180] MANEJO DE LA ENERGÍA.
[6480] MANEJO AMBIENTAL.
[0140] FOMENTAR LOS MECANISMOS CORPORALES.
[4310] TERAPIA DE ACTIVIDAD.

Actividades:

El paciente determinará qué actividades son esenciales y de cuáles se puede prescindir y reorganizar en función de los equivalentes metabólicos consumidos.
Ayudará a identificar y utilizar los medios para ahorrar energía y aumentar el nivel de actividad tolerado: aparatos o sistemas de ayuda (andadores, asiento en la ducha, evitar bipedestación prolongada…); cambios en el estilo de vida; ayuda de terceras personas.
Se animará a que lleve a cabo de forma autónoma todas las actividades que tolere, con la ayuda necesaria.
El paciente programará las actividades de una en una, intercalando periodos de descanso cuya frecuencia y duración dependerán del nivel de tolerancia y distribuirá las actividades más pesadas a lo largo de la semana.
Ayudaremos a elegir actividades coherentes con sus capacidades y a asignar prioridades a las mismas a fin de acomodarse a los niveles de energía.
Controlaremos los signos vitales de Irene y la aparición de cambios físicos y mentales relacionados con la actividad, que indiquen la necesidad de interrumpirla inmediatamente.
Incluiremos a la familia del paciente, en todas las enseñanzas e informaciones y reforzaremos su participación en intervenciones específicas.
Sugeriremos que empiece por hacer las actividades más sencillas y más significativas para la persona.
Explicaremos y demostraremos estrategias de mantenimiento y control de la energía^3,4,5.

CONCLUSIONES

De acuerdo con los antecedentes anteriores del paciente, sus signos y síntomas actuales de varios meses de evolución; y la realización de pruebas de estudio, se diagnostica un derrame pleural izquierdo, motivo de la disnea persistente. El paciente ingresa en la planta en el servicio de neumología para tratamiento, y observación. Enfermería ejercerá un papel clave en el plan de cuidados de este paciente supliendo aquellas áreas donde el paciente no sepa o no pueda realizar por sí mismo.

BIBLIOGRAFÍA

Redacción médica. Diccionario de enfermedades. Derrame pleural. [Sede Web] Sanitaria 2000, S. L. [acceso 10 de noviembre de 2021]. Disponible en: https://www.redaccionmedica.com/recursos-salud/diccionario-enfermedades/derrame-pleural
Diagnósticos enfermeros (NANDA): Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería. [Sede Web]. NNNConsult. Elsevier; 2015 [acceso 10 de noviembre de 2021]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/
Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) Bulechek, G.M.; Butcher, H.K.; McCloskey Dochterman, J. [Sede Web]. NNNConsult. Elsevier; 2015 [acceso 10 de noviembre de 2021]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/
Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Moorhead, S.; Johnson, M.; Maas, M.L.; Swanson, E. [Sede Web]. NNNConsult. Elsevier; 2015 [acceso 10 de noviembre de 2021]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/